王紅偉，楊文秀，駱 達(dá)

基于業(yè)務(wù)流程再造理論的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作管理流程重組研究

王紅偉，楊文秀，駱 達(dá)

本文以業(yè)務(wù)流程再造 （BPR）為理論基礎(chǔ)，對天津市 H區(qū)轄屬的1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)原分工協(xié)作管理流程進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，樣本團(tuán)隊(duì)成員彼此責(zé)任不明確，專業(yè)化分工不夠，同時(shí)團(tuán)隊(duì)成員間的協(xié)作性不強(qiáng)，服務(wù)效率不高。應(yīng)積極轉(zhuǎn)變思路，推行新的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)流程化管理模式，同時(shí)調(diào)整團(tuán)隊(duì)內(nèi)部分工，對需合作的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行細(xì)化分工，強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)成員的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)管理，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)之間、團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通協(xié)作。

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)；分工協(xié)作；流程重組

王紅偉，楊文秀，駱達(dá).基于業(yè)務(wù)流程再造理論的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作管理流程重組研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18（1）：23-26.［www.chinagp.net］

Wang HW，Yang WX，Luo D.Re-organization of labor division and collaboration management process of family doctor teams based on the theory of business process reengineering［J］.Chinese General Practice，2015，18（1）：23-26.

2011年7月，國務(wù)院出臺 《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā) 〔2011〕23號），明確提出鼓勵組建由家庭醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)生或鄉(xiāng)村醫(yī)生等人員組成的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)［1］。目前，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)管理尚處于探索階段，如服務(wù)項(xiàng)目重復(fù)、團(tuán)隊(duì)形式單一、缺乏相互協(xié)作、整體服務(wù)效率不高等問題亟待解決［2-3］。本研究以流程再造 （BPR）理論為核心，借鑒國內(nèi)外管理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合天津市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的特點(diǎn)，利用系統(tǒng)分析手段，發(fā)現(xiàn)樣本團(tuán)隊(duì)在分工協(xié)作服務(wù)流程中存在的問題，通過效益優(yōu)化，理順團(tuán)隊(duì)人員間的分工協(xié)作關(guān)系，實(shí)現(xiàn)以患者為中心，服務(wù)便捷、規(guī)范、高效的團(tuán)隊(duì)服務(wù)內(nèi)容和協(xié)作流程［4］。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究自 2012年5—6月，共歷時(shí) 3周，對天津市H區(qū)轄屬的1個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì) （T團(tuán)隊(duì)）的成員和團(tuán)隊(duì)管理者進(jìn)行訪談。同時(shí)采用隨機(jī)抽樣方法，選取調(diào)研期間該社區(qū)就診的患者進(jìn)行調(diào)查。

1.2 研究方法 采用問卷調(diào)查的形式，就社區(qū)就診患者對家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作服務(wù)流程的認(rèn)知情況進(jìn)行了解；對家庭責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員、團(tuán)隊(duì)管理者 （團(tuán)隊(duì)長）進(jìn)行一對一封閉式訪談，了解團(tuán)隊(duì)的運(yùn)行機(jī)制和管理情況，采取流程再造理論對現(xiàn)有家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員分工協(xié)作流程進(jìn)行分析診斷，確定重組的核心流程，建立新的流程。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要采用描述性統(tǒng)計(jì)方法。

2 結(jié)果

2.1 T團(tuán)隊(duì)基本情況介紹 T家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)所轄區(qū)域包括2個(gè)居委會，3 600戶居民共計(jì)服務(wù)人口8 978人；團(tuán)隊(duì)成員由5人組成，其中包括醫(yī)生2名、護(hù)士2名、公衛(wèi)人員1名；團(tuán)隊(duì)由公衛(wèi)人員任團(tuán)隊(duì)長，負(fù)責(zé)管理團(tuán)隊(duì)工作，制定計(jì)劃安排，在服務(wù)方式上實(shí)行全員參與。

2.2 團(tuán)隊(duì)原分工協(xié)作流程的描述［5-6］團(tuán)隊(duì)建立初期，主要注重團(tuán)隊(duì)形式的變化，如將松散的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成員組成相對固定的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行服務(wù)，除有個(gè)別需要承擔(dān)預(yù)防接種服務(wù)的公衛(wèi)人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦公，其余團(tuán)隊(duì)將人員集中于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，實(shí)行集中管理；團(tuán)隊(duì)建立前后服務(wù)內(nèi)容變化差異不大，團(tuán)隊(duì)成員所承擔(dān)的服務(wù)項(xiàng)目中有重疊部分；團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式為全員提供服務(wù)，團(tuán)隊(duì)中醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)人員各自工作，各自為政，彼此負(fù)責(zé)的工作中有重復(fù)內(nèi)容，且團(tuán)隊(duì)成員沒有細(xì)化的服務(wù)項(xiàng)目，彼此之間鮮有溝通交流。原團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作管理流程見圖1。

圖1 團(tuán)隊(duì)原分工協(xié)作管理流程圖Figure 1 The flow chart of team collaboration management

2.3 調(diào)查問卷分析 問卷調(diào)查分兩輪進(jìn)行，第一輪調(diào)查發(fā)放問卷26份，第二輪補(bǔ)充發(fā)放問卷44份，兩輪共發(fā)放問卷70份，回收有效問卷67份，回收率為95.7%；通過對問卷內(nèi)部一致性信度的考評，結(jié)果顯示克朗巴赫系數(shù)值為0.826，表明問卷的一致性信度較好，問卷所得結(jié)果可靠性較高。被調(diào)查患者中，男性24人（占35.8%），女性43人 （占64.2%）；年齡為49～94歲，平均年齡為 （65±14）歲?；颊邔θ藛T配置、職責(zé)分工和工作效率方面的滿意程度較低，見表1。

表1 67名患者對團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作服務(wù)的滿意度情況Table 1 Satisfaction to team collaboration of 67 patients

2.4 團(tuán)隊(duì)管理者及成員訪談情況 通過對管理人員的訪談了解到，目前團(tuán)隊(duì)工作繁重且工作程序混亂，團(tuán)隊(duì)成員沒有明確的分工，大部分工作由團(tuán)體全體成員共同參與完成，缺少良好的協(xié)作機(jī)制，造成團(tuán)隊(duì)工作內(nèi)容交叉重疊，服務(wù)效率低下和醫(yī)療資源浪費(fèi)等問題。此外，團(tuán)隊(duì)管理者認(rèn)為在管理上缺少對團(tuán)隊(duì)提供健康管理服務(wù)效果的監(jiān)督管理制度和具體的激勵機(jī)制，使得團(tuán)隊(duì)成員服務(wù)缺乏主動性、工作積極性不高。在對T團(tuán)隊(duì)的成員的訪談中了解到，團(tuán)隊(duì)成員本身同樣對彼此之間職責(zé)分工不明確，同時(shí)建議進(jìn)一步明確服務(wù)項(xiàng)目中各自負(fù)責(zé)的工作內(nèi)容，建立團(tuán)隊(duì)成員間有效的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。具體期待改進(jìn)的方面見圖2。

圖2 管理人員及團(tuán)隊(duì)成員期待改善的方面Figure 2 The looking forward to improve of management and team personnel

2.5 原分工協(xié)作診斷結(jié)果分析 從患者滿意度及訪談結(jié)果分析T團(tuán)隊(duì)原分工協(xié)作管理流程發(fā)現(xiàn)，該團(tuán)隊(duì)在服務(wù)管理流程上存在的問題有以下幾個(gè)方面。

2.5.1 團(tuán)隊(duì)成員彼此分工不清晰，服務(wù)效率低下 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)是承擔(dān)基本醫(yī)療和公衛(wèi)服務(wù)的綜合性載體，為社區(qū)居民提供連續(xù)綜合的健康照顧，因而成員的責(zé)任間會有交叉點(diǎn)。根據(jù)本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，由于現(xiàn)有的團(tuán)隊(duì)缺乏明確分工，沒有劃分明確的權(quán)責(zé)關(guān)系，團(tuán)隊(duì)中不同專業(yè)背景的人員沒得到充分利用，內(nèi)部資源沒有得到有效的整合，使團(tuán)隊(duì)在提供服務(wù)中存在重復(fù)服務(wù)、過度服務(wù)和服務(wù)盲區(qū)的矛盾，造成資源浪費(fèi)，降低了服務(wù)效率。

2.5.2 團(tuán)隊(duì)成員間的協(xié)作性不高，聯(lián)系不密切 T團(tuán)隊(duì)的醫(yī)護(hù)和公衛(wèi)人員在原工作流程中是彼此孤立地進(jìn)行服務(wù)，如：老年人健康管理和慢性病的隨訪工作，團(tuán)隊(duì)中的每一位成員都在進(jìn)行隨訪工作，但未細(xì)化不同成員需要隨訪的對象，缺乏團(tuán)隊(duì)之間的協(xié)作機(jī)制，造成服務(wù)結(jié)果無法及時(shí)反饋，導(dǎo)致團(tuán)隊(duì)對居民健康狀況了解不全面，無法有效開展健康管理。

2.6 流程重組的具體措施

2.6.1 轉(zhuǎn)變管理思路，推進(jìn)流程化管理 團(tuán)隊(duì)實(shí)行的“整體化管理，整體化服務(wù)”是在一定的歷史條件下形成的，而整體化的服務(wù)理念是從方便服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理出發(fā)，與當(dāng)前以服務(wù)患者為中心的管理模式不相匹配。作為管理者應(yīng)當(dāng)從服務(wù)患者角度出發(fā)，轉(zhuǎn)變管理思路，通過業(yè)務(wù)流程的重塑與改造，推行家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)流程化管理模式。

2.6.2 明確人員分工，細(xì)化服務(wù)環(huán)節(jié) 在新流程的改進(jìn)過程中，應(yīng)當(dāng)有計(jì)劃地調(diào)整團(tuán)隊(duì)內(nèi)部工作的分工，特別強(qiáng)調(diào)對有合作的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行分工細(xì)化，做到職責(zé)到人，如：在慢性病管理中，醫(yī)生、護(hù)理人員和公衛(wèi)人員各司其職，規(guī)定了各個(gè)成員的任務(wù)，醫(yī)生主要負(fù)責(zé)對慢性病患者的用藥指導(dǎo)和隨訪轉(zhuǎn)診，公衛(wèi)人員則對其定期開展隨訪工作，護(hù)理人員則在中間起協(xié)助作用，進(jìn)而實(shí)現(xiàn) “服務(wù)流程分工專業(yè)化、團(tuán)隊(duì)服務(wù)協(xié)作一體化”的目標(biāo)。

2.6.3 強(qiáng)化溝通協(xié)作，建立權(quán)責(zé)關(guān)系 針對原服務(wù)流程中彼此封閉的工作方式，新流程的改進(jìn)應(yīng)強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)成員的協(xié)作網(wǎng)絡(luò)管理，即在明確團(tuán)隊(duì)人員各自分工的基礎(chǔ)上，對強(qiáng)調(diào)同一服務(wù)項(xiàng)目需要哪些團(tuán)隊(duì)成員的配合做出詳細(xì)的規(guī)定，如：由公衛(wèi)人員和護(hù)理人員組成報(bào)病網(wǎng)絡(luò)，定期到居民區(qū)和社區(qū)單位了解傳染病和慢性病的發(fā)病信息，并與醫(yī)生及時(shí)溝通病患信息；醫(yī)生和公衛(wèi)人員負(fù)責(zé)對人群進(jìn)行健康咨詢和健康講座，護(hù)理人員協(xié)助開展工作；利用信息化技術(shù)，強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)之間、團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通協(xié)作管理，將服務(wù)居民的信息及時(shí)傳遞共享，減少重復(fù)服務(wù)，避免服務(wù)盲區(qū)，改變了全科醫(yī)生管理效率低下的狀況。

2.7 新建分工協(xié)作管理流程 通過對 T團(tuán)隊(duì)原分工協(xié)作流程的分析，發(fā)現(xiàn)該團(tuán)隊(duì)在人員分工、團(tuán)隊(duì)協(xié)作管理方面存在的問題，在廣泛聽取團(tuán)隊(duì)人員和管理者意見的基礎(chǔ)上，結(jié)合專家咨詢，對T團(tuán)隊(duì)重新構(gòu)建了分工協(xié)作流程和管理機(jī)制［7-8］，見圖 3。在新的流程中，團(tuán)隊(duì)各成員的職責(zé)與協(xié)作如下。

圖3 新分工協(xié)作與管理流程圖Figure 3 The flow chart of new collaboration and management

2.7.1 全科醫(yī)生 （1）為轄區(qū)居民提供常見病、多發(fā)病的門診服務(wù)，為行動不便、確有需要的居民如殘疾人和老年人提供上門訪視、家庭出診、家庭康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。（2）使用和更新健康檔案。（3）對有需要的服務(wù)對象提供上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診、會診服務(wù)。（4）健康教育：包括健康講座、健康知識咨詢；在提供門診醫(yī)療、上門訪視等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，開展有針對性的個(gè)體化健康指導(dǎo)以及健康技能的教育等。（5）老年人健康管理：體檢，告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)，對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人定期復(fù)查。（6）慢性病患者健康管理：就診患者的隨訪，對已確診的慢性病患者提供基本藥物、調(diào)整用藥，對隨訪指標(biāo)控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，主動隨訪轉(zhuǎn)診。（7）協(xié)助公衛(wèi)人員開展傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理工作、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作。

2.7.2 公衛(wèi)人員 以國家11項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，為轄區(qū)居民提供健康教育、產(chǎn)后訪視、婦幼兒童保健、疫苗接種等預(yù)防保健工作。（1）對社區(qū)人群的健康狀況進(jìn)行評估，制定健康教育年度計(jì)劃，對高危人群、重點(diǎn)人群進(jìn)行健康教育和健康干預(yù)；（2）負(fù)責(zé)居民健康檔案的更新與管理；（3）老年人健康管理：預(yù)約體檢時(shí)間、老年人生活方式和健康狀況評估、體格檢查 （測量體溫、脈搏、身高、體質(zhì)量、腰圍等簡單檢查）等，將相關(guān)信息錄入健康檔案；（4）慢性病患者健康管理：對隨訪指標(biāo)控制滿意的慢性病患者按期隨訪，將隨訪信息錄入患者的健康檔案；（5）負(fù)責(zé)轄區(qū)傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告工作。

2.7.3 護(hù)士 （1）協(xié)助公衛(wèi)人員開展健康教育活動，如準(zhǔn)備活動資料、協(xié)調(diào)活動場地、發(fā)放活動通知、填寫活動記錄以及定期更換宣傳欄內(nèi)容等。（2）配合全科醫(yī)生為服務(wù)對象提供輸液、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等診療護(hù)理服務(wù)；協(xié)助公衛(wèi)人員進(jìn)行隨訪；配合醫(yī)生對患者及家屬進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)和建議。（3）協(xié)助全科醫(yī)生及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)診療記錄內(nèi)容；協(xié)助公衛(wèi)人員和醫(yī)生對健康檔案進(jìn)行更新和管理；協(xié)助全科醫(yī)生和公衛(wèi)人員進(jìn)行轄區(qū)傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理工作、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管工作。（4）協(xié)助中醫(yī)醫(yī)生為轄區(qū)居民提供中醫(yī)預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù)。

2.7.4 中醫(yī)醫(yī)生 為轄區(qū)居民提供中醫(yī)藥預(yù)防保健和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；鼓勵配合 “國醫(yī)堂”的建設(shè)，為轄區(qū)居民提供中醫(yī)適宜技術(shù)。另外，承擔(dān)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的中醫(yī)藥部分，包括中醫(yī)體質(zhì)辨識、兒童中醫(yī)健康指導(dǎo)、孕產(chǎn)婦中醫(yī)健康指導(dǎo)、老年人中醫(yī)健康指導(dǎo)、高血壓患者中醫(yī)健康干預(yù)、2型糖尿病患者中醫(yī)健康干預(yù)、中醫(yī)健康教育等方面內(nèi)容。

3 討論

業(yè)務(wù)流程再造作為一種企業(yè)管理理論，旨在整合相關(guān)部門的信息，保持部門間的協(xié)作與聯(lián)系，改變各部門間機(jī)械且效率低下的工作狀態(tài)。借鑒企業(yè)在業(yè)務(wù)流程再造方面的研究成果，采用系統(tǒng)性重新整合的方法、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方法和控制論等，將這一理論應(yīng)用于家庭醫(yī)生服務(wù)分工協(xié)作管理流程的重組中，為明確家庭團(tuán)隊(duì)服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，強(qiáng)化團(tuán)隊(duì)的協(xié)同合作，推動流程化管理模式的實(shí)行，進(jìn)一步提升團(tuán)隊(duì)服務(wù)的質(zhì)量與效率提供了理論方法學(xué)依據(jù)。

流程再造理論大部分集中于醫(yī)院的門、急診部門，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中實(shí)施流程再造尚處于探索階段。目前我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)大多仍處于傳統(tǒng)的“重醫(yī)療、輕預(yù)防”的醫(yī)療服務(wù)模式，通過分析國內(nèi)各地開展全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式情況并進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，大部分社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)僅是簡單地對服務(wù)人員進(jìn)行整合或根據(jù)實(shí)際情況需要增加人員，但缺乏團(tuán)隊(duì)協(xié)作和配合，片面注重團(tuán)隊(duì)的表面工作形式，所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，團(tuán)隊(duì)成員都強(qiáng)調(diào)要一起進(jìn)行，工作有交叉，社區(qū)內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理以及預(yù)防保健等衛(wèi)生服務(wù)人員的數(shù)量和比例沒有統(tǒng)一的配置標(biāo)準(zhǔn)，影響了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率。本研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于嘗試將該理論應(yīng)用于社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的流程重組，以完善團(tuán)隊(duì)服務(wù)流程，理順工作職能分工，具有一定的創(chuàng)新性和指導(dǎo)性。

本研究應(yīng)用流程再造設(shè)計(jì)分工協(xié)作管理流程時(shí)充分運(yùn)用了現(xiàn)代信息技術(shù)，改變了溝通交流的方式，以 “流程導(dǎo)向”為目標(biāo)，以 “顧客滿意”為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行改進(jìn)；其次是優(yōu)化了組織結(jié)構(gòu)，改變了組織內(nèi)權(quán)力的分配，使管理者的管理幅度增大而減少了管理層次，使整個(gè)組織趨向 “扁平化”，通過簡化、合并、廢除、分散、增加和改變等方式，更加適合市場競爭的客觀需要；但由于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)項(xiàng)目和時(shí)間所限，未對團(tuán)隊(duì)進(jìn)行時(shí)間跟蹤測量，擬在今后的研究中增加團(tuán)隊(duì)服務(wù)流程的各個(gè)環(huán)節(jié)和服務(wù)內(nèi)容方面的分析，測量流程再造實(shí)施前后的時(shí)間變化，以此作為流程重組前后效果的評價(jià)。

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Re-organization of Labor Division and Collaboration Management Process of Family Doctor Teams Based on the Theory of Business Process Reengineering

WANG Hong-wei，YANG WEN-xiu，LUO Da.Tianjin Medical University，Tianjin 300000，China

Based on the theory of business process reengineering（BPR），the article analyzed the labor division and collaboration management process of family doctor team in one community health center of H community，Tianjin.The result showed that the each other responsibility of the sample team members was vague，the specialization division of labor was low，collaboration between team members was loose and the service was inefficient.Therefore，we should actively change our thinking and look for new processed management model of family doctor team.At the same time we should adjust the team internal division of labor，make a detailed division of labor in the service items in need of cooperation，strengthen the team members′cooperation network and the communication and cooperation between the teams and between team members.

The family doctor team；Collaboration；Process restructuring

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.01.007

2014-08-21；

2014-11-08）

（本文編輯：崔沙沙）

中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會 （2011-4-13）——家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員配置研究

300000天津市，天津醫(yī)科大學(xué) （王紅偉）；天津市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)信息研究所（楊文秀，駱達(dá)）

楊文秀，300070天津市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)信息研究所；

E-mail：wenxiuy5505@sina.com