李　欣，吳姍珊，楊曉斌，劉超群，浦　江，孫濤

·膳食與營(yíng)養(yǎng)·

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)晚期胰腺癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

李欣，吳姍珊，楊曉斌，劉超群，浦江，孫濤

【編者按】 膳食、營(yíng)養(yǎng)與醫(yī)療、健康之間有著非常密切的關(guān)系，如何做到合理膳食與均衡營(yíng)養(yǎng)以促進(jìn)健康、避免或防治疾病是現(xiàn)代社會(huì)與臨床醫(yī)療共同關(guān)注的課題，也是社區(qū)/全科醫(yī)生對(duì)社區(qū)人群疾病管理中不可或缺的干預(yù)項(xiàng)目。本欄目將特別關(guān)注優(yōu)化膳食結(jié)構(gòu)、平衡膳食、常見(jiàn)病與慢性病的飲食療法、術(shù)前術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)的攝入與維持、人群營(yíng)養(yǎng)健康的檢測(cè)與評(píng)估、膳食相關(guān)行為的調(diào)查分析、膳食模式的改善等。相關(guān)來(lái)稿請(qǐng)直接發(fā)至zgqkyxbjb2@126.com，以加快發(fā)表速度。

目的 探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)晚期胰腺癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況和并發(fā)癥的影響。方法 選擇2012年1月—2013 年12月海軍總醫(yī)院腫瘤科和消化內(nèi)科收治的晚期胰腺癌患者68例，將其按照入院后24～72 h是否接受鼻空腸管置管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（33例）和對(duì)照組（35例）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉支持，對(duì)照組患者給予普通流質(zhì)飲食。兩組患者在給予營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)，均給予同類(lèi)腸道益生菌及鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療。于治療第1天和第30天時(shí)觀察兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，包括體質(zhì)指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍；生化指標(biāo)，包括空腹血糖、血清總蛋白、清蛋白、膽固醇、三酰甘油；肝功能指標(biāo)，包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）和總膽紅素（TBiL）；以及兩組腸道并發(fā)癥和感染發(fā)生率。結(jié)果 治療前，兩組BMI、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組BMI、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍均高于對(duì)照組（P＜0.05）。治療前，兩組血糖、總蛋白、清蛋白、膽固醇、三酰甘油比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組空腹血糖、總蛋白、清蛋白、膽固醇均高于對(duì)照組（P＜0.05）。治療前，兩組ALT、AST、TBiL比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組ALT、AST、TBiL均低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組腹脹發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組腹瀉、便秘、感染發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可有效改善晚期胰腺癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低肝功能受損、腹瀉、便秘和感染的發(fā)生率。

腸道營(yíng)養(yǎng)；胰腺腫瘤；營(yíng)養(yǎng)狀況；并發(fā)癥

李欣，吳姍珊，楊曉斌，等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)晚期胰腺癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18 （2）:199-201.［www.chinagp.net］

Li X，Wu SS，Yang XB，et al.Clinical evaluation of early enteral nutrition in patients with advanced pancreatic cancer ［J］.Chinese General Practice，2015，18（2）：199-201.

胰腺癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈增高趨勢(shì)。由于早期檢出率低，胰腺癌患者確診時(shí)僅20%可進(jìn)行手術(shù)［1］。多數(shù)患者無(wú)法正常進(jìn)食，體力差，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以及時(shí)預(yù)防并糾正營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。但腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持多應(yīng)用于胰腺癌圍術(shù)期治療，罕有應(yīng)用于非手術(shù)治療晚期胰腺癌的報(bào)道。本研究旨在探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療晚期胰腺癌患者的療效，為臨床提供參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月—2013年12月海軍總醫(yī)院腫瘤科和消化內(nèi)科收治的晚期胰腺癌患者68例，其中男41例，女27例；年齡48～70歲，平均 （56.0±2.7）歲；高分化腺癌10例，中分化腺癌49例，導(dǎo)管細(xì)胞癌9例?；颊呔?jīng)臨床、影像學(xué)和病理學(xué)檢查確診，無(wú)嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病、糖尿病及肝病病史。將患者按照入院后24～72 h是否接受鼻空腸管置管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（33例）和對(duì)照組（35例）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組男19例，女14例；年齡48～66歲，平均 （57.5±5.1）歲；高分化腺癌6例，中分化腺癌22例，導(dǎo)管細(xì)胞癌5例。對(duì)照組男22例，女13例；年齡50～70歲，平均 （59.5±5.8）歲；高分化腺癌4例，中分化腺癌27例，導(dǎo)管細(xì)胞癌4例。兩組患者性別、年齡、病理類(lèi)型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2性別=0.039，t年齡=1.505，χ2病理類(lèi)型=0.051，P＞0.05）。

1.2方法 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉（商品名：安素，ABBOTY公司，4.94 kJ/ml，含14.2%蛋白，54.0%碳水化合物，31.8%脂肪）支持。對(duì)照組患者給予普通流質(zhì)飲食（豆?jié){、牛奶、米湯和蔬菜汁等）。兩組均根據(jù)理想體質(zhì)量（ideal body weight，IBW）計(jì)算患者每日所需熱量，IBW=〔身高 （cm）-100〕×0.9，每日所需熱量 （kJ）=25×IBW×（1±5%）×4.18。第1天劑量為所需熱量的30%，第2天為60%，第3天為全部熱量。兩組患者在給予營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)，均給予同類(lèi)腸道益生菌及鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療。

1.3觀察指標(biāo)（1）營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：于治療第1天和第30天時(shí)測(cè)量體質(zhì)指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍；（2）生化指標(biāo)：于治療第1天和第30天6時(shí)空腹采血4 ml測(cè)定空腹血糖、血清總蛋白、清蛋白、膽固醇、三酰甘油；（3）肝功能指標(biāo)：于治療第1天和第30天測(cè)定丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 （AST）和總膽紅素（TBiL）；（4）觀察腸道并發(fā)癥和感染發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 治療前，兩組BMI、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；治療后，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組BMI、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表1）。

表1　兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較?。ā纒）Table 1 Comparison of nutrient indexes between the two groups before and after treatment

表1　兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較　（±s）Table 1 Comparison of nutrient indexes between the two groups before and after treatment

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)

組別　例數(shù)　BMI（kg/m2）治療前　治療后肱三頭肌皮褶厚度（mm）治療前　治療后上臂圍（cm）治療前7 17.2±2.5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組　33　18.9±4.3 19.9±4.3　4.6±0.5　4.3±0.5　18.8±2.9 18.1±3.1 t值治療后對(duì)照組　35　19.0±4.9 17.8±4.5　4.8±0.7　3.5±0.4　18.5±2. 0.411　2.785　0.669　2.021　0.155　1.893 P值0.783　0.004　0.506　0.019　0.903　0.041

2.2兩組患者治療前后血清指標(biāo)比較 治療前，兩組空腹血糖、總蛋白、清蛋白、膽固醇、三酰甘油比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組三酰甘油比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組空腹血糖、總蛋白、清蛋白、膽固醇均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.3兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較 治療前，兩組ALT、AST、TBiL比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組ALT、AST、TBiL均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組腹脹發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組腹瀉、便秘、感染發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

表3　兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of liver function indexes between the two groups before and after treatment

表3　兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of liver function indexes between the two groups before and after treatment

注：ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST=天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，TBiL=總膽紅素

1.8 34.5±5.5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組　33　35.8±5.2 43.5±5.9 31.5±4.9 33.6±7.6 14.3±1.6 26.8±5.1 t值組別　例數(shù)治療后對(duì)照組　35　34.5±5.8 68.6±7.2 30.7±4.3 80.5±9.3 15.6± ALT（U/L）治療前　治療后AST（U/L）治療前　治療后TBiL（μmol/L）治療前0.066　0.008　0.057　0.009　0.081　0.036 1.804　2.509　1.937　2.631　1.733　1.878 P值

表2　兩組患者治療前后生化指標(biāo)比較?。ā纒）Table 2 Comparison of biochemical indexes between the two groups before and after treatment

表2　兩組患者治療前后生化指標(biāo)比較　（±s）Table 2 Comparison of biochemical indexes between the two groups before and after treatment

組別　例數(shù)　空腹血糖（mmol/L）治療前　治療后　總蛋白（g/L）治療前　治療后　清蛋白（g/L）治療前　治療后　膽固醇（mmol/L）治療前　治療后　三酰甘油（mmol/L）治療前.2　25.5±4.9　4.8±0.4　4.1±0.4　1.4±0.3　1.3±0.4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組　33　5.2±0.5　6.9±1.1　41.9±9.6 46.9±9.9　28.2±4.7　31.6±5.6　4.8±0.5　4.9±0.4　1.3±0.4　1.4±0.3 t值治療后對(duì)照組　35　5.0±0.9　5.8±0.9　42.5±10.8 41.5±7.8　27.9±5 9　0.441　0.448 P值　0.525　0.036　0.579　0.008　0.817　0.000　0.943　0.01 0.652　1.995　0.622　2.511　0.257　3.975　0.078　2.09 5　0.692　0.727

表4　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較　〔n（%）〕Table 4 Comparison of complications rate between the two groups

3　討論

胰腺癌是惡性程度極高的腫瘤之一，臨床上常缺乏特異性表現(xiàn)，確診時(shí)僅20%可進(jìn)行手術(shù)，30%～40%為局部晚期，50%已全身轉(zhuǎn)移，總體5年生存率僅6%［1］。國(guó)內(nèi)胰腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，其在腫瘤死因中位于第7～8位，僅有約15%的胰腺癌患者適于手術(shù)切除，而放療、化療等療效也不滿(mǎn)意［2］。非手術(shù)治療患者進(jìn)食情況差，無(wú)論是患者、家屬還是醫(yī)務(wù)人員，往往在診斷后積極關(guān)注手術(shù)、放化療、生物、免疫或中醫(yī)藥治療，圍術(shù)期多重視營(yíng)養(yǎng)支持的治療［3-5］，對(duì)不能手術(shù)切除的晚期患者，營(yíng)養(yǎng)支持往往被忽視。本研究旨在探討應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否可以有效地改善晚期胰腺癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以刺激消化液分泌，促進(jìn)消化道蠕動(dòng)，改善門(mén)靜脈循環(huán)，使代謝更加符合生理過(guò)程，同時(shí)還能維持腸道生物、機(jī)械、免疫屏障功能，減少感染發(fā)生率［6］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑按成分可分為通用型和疾病特異型，通用型制劑包括氨基酸型、α-酮酸型、短肽型、整蛋白型（TP）和含纖維素整蛋白型 （TPF）；疾病特異型制劑包括糖尿病專(zhuān)用型 （TPF-D）、整蛋白高能型（TPF-HE）和免疫增強(qiáng)型［7］。本研究選用整蛋白型粉劑安素，400 g安素可以提供7 754 kJ熱量，能夠滿(mǎn)足胰腺癌患者靜息能量消耗升高和基本生理需求［8］。本研究結(jié)果顯示，治療后，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者BMI、肱三頭肌皮褶厚度、上臂圍、血糖、血清總蛋白、清蛋白、膽固醇均高于對(duì)照組，提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善晚期胰腺癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增強(qiáng)了腸道黏膜的屏障功能，從肝腸循環(huán)獲取的營(yíng)養(yǎng)有利于降低腸源性感染的發(fā)生［9-10］。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組腹瀉、便秘和感染發(fā)生率均高于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組，提示早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以有效降低晚期胰腺癌患者肝功能受損及腸道及感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，晚期胰腺癌患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)受到臨床醫(yī)師的重視。但是本研究發(fā)現(xiàn)兩組治療 30 d后，血糖指標(biāo)均高于正常，未檢索到相關(guān)報(bào)道，考慮可能與胰腺癌對(duì)胰腺功能的影響和流質(zhì)飲食不利于血糖控制有關(guān)。另外，本研究隨訪觀察的時(shí)間較短，還需繼續(xù)總結(jié)相關(guān)資料進(jìn)行深入探討。

［1］Strobel O，Hackert T，Büchler M.Advances in the surgical treatment of pancreatic cancer［J］.Journal of Clinical Surgery，2014，22 （1）：9-17.（in Chinese）Strobel O，Hackert T，Büchler M.胰腺癌外科治療的進(jìn)展 ［J］.臨床外科雜志，2014，22（1）：9-17.

［2］Li S，Liao Q，Zhao YP.Progress in molecule-targeted therapy for pancreatic cancer［J］.Basic&Clinical Medicine，2010，30（5）：557-560.（in Chinese）厲勝，廖泉，趙玉沛.胰腺癌分子靶向治療的研究進(jìn)展［J］.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床，2010，30（5）：557-560.

［3］Di Carlo V，Gianotti L，Balzano G，et al.Complications of pancreatic surgery and the role of perioperative nutrition［J］.Dig Surg，1999，16（4）：320-326.

［4］Halloran CM，Ghaneh P，Bosonnet L，et al.Complications of pancreatic cancer resection［J］.Dig Surg，2002，19（2）：138-146.

［5］林麗華，楊觀德，吳家園.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胰腺癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的探討［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（15）：19-20.

［6］McClave SA，Heyland DK.The physiologic response and associated clinical benefits from provision of early enteral nutrition［J］.Nutr Clin Pract，2009，24（3）：305-315.

［7］Shen MY，Chen J.Clinical research of classification of enteral nutrition products in China［J］.Chinese Archives of General Surgery：Electronic Version，2010，4（2）：144-146.（in Chinese）沈敏躍，陳軍.中國(guó)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分類(lèi)研究［J］.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)：電子版，2010，4（2）：l44-146.

［8］Zhu WQ，Quan ZF，Wang XY，et al.The measurement of resting energy expenditure of pancreatic cancer patients and its relation to nutritional status［J］.Parenteral&Enteral Nutrition，2011，18（4）：221-224.（in Chinese）朱文強(qiáng)，全竹富，王新穎，等.胰腺癌病人靜息能量消耗與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)關(guān)系的研究［J］.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2011，18（4）：221-224.

［9］Kawasaki N，Suzuki Y，Nakayoshi T，et al.Early postoperative enteral nutrition is useful for recovering gastrointestinal motility and maintaining the nutritional status［J］.Surg Today，2009，39（3）：225-230.

［10］Osland E，Yunus R，Khan S，et al.Early enteral nutrition within 24 h of intestinal surgery versus later commencement of feeding：A systematic review and meta-analysis［J］.J Gastrointest Surg，2009，13（6）：1163-1165.

（本文編輯：賈萌萌）

Clinical Evaluation of Early Enteral Nutrition in Patients with Advanced Pancreatic Cancer

LI Xin，WU Shan-shan，YANG Xiao-bin，et al.Navy General Hospital，Beijing 100048，China

ObjectiveTo investigate the impact of early enteral nutrition（EN）on the nutritional status and complications of patients with advanced pancreatic carcinomas（APC）.Methods 68 APC patients admitted to Navy General Hospital from January 2012 to December 2013 were divided，according to whether receiving nasal jejunal feeding tubes at hours 24 to 72 after hospitalization，into groups EN（n=33），control（n=35）.Group EN were given EN powder support，control group given ordinary liquid diet.Both groups had similar probiotics，analgesic and other symptomatic treatment.Body mass index（BMI），brachial triceps skinfold thickness（BTST），upper arm circumference（UAC），fasting blood glucose（FBG），serum total protein（STP），albumin（AL），cholesterol，triglyceride（TG），alanine aminotransferase（ALT），aspartate aminotransferase（AST），total bilirubin（TBiL）and the incidences of intestinal complications and infection were observed on days 1，30 of treatment.Results Before treatment，there was no significant difference between 2 group in BMI，BTST，UAC （P＞0.05）.After treatment，BMI，BTST，UAC were higher in EN group than in control group（P＜0.05）.There was no difference in FBG，STP，AL，cholesterol，TG between 2 groups before treatment（P＞0.05），and higher in EN group than incontrol group after treatment（P＜0.05）.There was no difference in ALT，AST，TBiL between 2 groups before treatment（P ＞0.05），and lower in EN group than in control group after treatment（P＜0.05）.No difference was noted in abdominal distension incidence between 2 groups（P＞0.05）.The incidences of diarrhea，constipation，infection were lower in EN group than in control group（P＜0.05）.Conclusion Early EN support can effectively improve the nutritional status，reduce liver function damages and incidences of diarrhea，constipation，infection in APC patients.

Enteral nutrition；Pancreatic neoplasms；Nutritional status；Complications

R 735.9

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.02.018

100048北京市，海軍總醫(yī)院

孫濤，100048北京市，海軍總醫(yī)院；E-mail：Drsuntao1@163.com

2014-03-21；

2014-08-04）