毛遠(yuǎn)青 徐嘉煒 張經(jīng)緯 李慧武 朱振安

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院骨科上海市關(guān)節(jié)外科臨床醫(yī)學(xué)中心，上海200011）

隨著人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床上發(fā)生股骨假體周?chē)钦鄣幕颊咴絹?lái)越多[1-3]。位于假體柄和尖端的Vancouver B型占股骨假體周?chē)钦鄣慕^大多數(shù)（75%～87%）[4-6]，其中B2和B3型除骨折外還伴有假體不穩(wěn)定和骨缺損，需要在處理骨折的同時(shí)進(jìn)行翻修術(shù)，是關(guān)節(jié)外科醫(yī)師面臨的最具挑戰(zhàn)性的問(wèn)題之一。目前對(duì)于B2和B3型骨折的處理尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，特別是對(duì)于股骨近端骨缺損明顯的病例，學(xué)者們有不同的選擇[7-10]。過(guò)去認(rèn)為廣泛涂層單柄假體是處理此類骨折的理想選擇，但存在假體周?chē)俏铡⑶皟A角和肢體長(zhǎng)度不易控制、假體易下沉和手術(shù)操作困難等不足[11]。組配式假體可分別滿足遠(yuǎn)近端髓腔差異的需要，還可調(diào)節(jié)長(zhǎng)度和前傾角，減少手術(shù)操作難度[12-15]，已在股骨嚴(yán)重骨缺損的翻修術(shù)中獲得優(yōu)良效果[16,17]，因此越來(lái)越多的學(xué)者選擇組配式假體處理Vancouver B2和B3型假體周?chē)钦?。我科采用組配式假體處理B2和B3型假體周?chē)钦?5例，獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年6月至2012年7月，我科采用組配式假體處理人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不穩(wěn)定股骨假體周?chē)钦?5例，其中男9例，女16例，平均年齡（70.9±10.5）歲（48～87歲），根據(jù)Vancouver分型法[18]，B2型10例，B3型15例。骨折前人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)包括人工股骨頭置換術(shù)5例，初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)19例，翻修術(shù)1例。有明確外傷史21例，術(shù)中骨折1例，伴有股骨柄假體斷裂4例。從骨折前人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)到發(fā)生骨折的平均時(shí)間為（8.8±5.1）年（2～19年，不包括術(shù)中骨折1例）。25例中17例同時(shí)進(jìn)行了髖臼側(cè)處理，包括髖臼初次置換術(shù)5例和翻修術(shù)12例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)評(píng)估患者的一般情況并排除感染。所有患者術(shù)前均拍攝骨盆正位、患側(cè)股骨全長(zhǎng)正側(cè)位X線片。所有患者均進(jìn)行髂骨最高點(diǎn)至脛骨結(jié)節(jié)薄層CT掃描和三維重建，以明確骨折累及范圍，評(píng)估假體周?chē)侨睋p的情況。根據(jù)CT測(cè)量假體柄在股骨遠(yuǎn)端可能獲得的固定長(zhǎng)度，判斷是否需要輔助性固定。常規(guī)準(zhǔn)備各種材料和器械，包括翻修工具、各種假體、異體股骨頭、異體皮質(zhì)骨板、環(huán)抱器、股骨大轉(zhuǎn)子接骨板（美國(guó)Zimmer公司提供）和捆扎帶、組配式髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)（Modular Hip System，意大利Limma公司提供）等。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程

所有患者均采取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，暴露髖關(guān)節(jié)及假體，明確假體是否松動(dòng)、骨折累及范圍等。取出松動(dòng)假體，徹底清除肉芽組織和界膜，在骨折遠(yuǎn)端皮質(zhì)完整處用捆扎帶預(yù)先環(huán)扎防止骨折劈裂加劇。用手銼開(kāi)始擴(kuò)銼髓腔，逐號(hào)增加直至達(dá)到內(nèi)皮質(zhì)固定。安裝試模，確定假體在軸向和旋轉(zhuǎn)方向均穩(wěn)定，安裝股骨近端試模組件和試模頭，復(fù)位檢查肢體長(zhǎng)度、偏心距和髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。C型臂X線機(jī)進(jìn)行正側(cè)位透視，觀察試模在髓腔內(nèi)獲得固定的長(zhǎng)度，并確定無(wú)股骨前方皮質(zhì)穿出。取出試模，安裝真正的假體，近端骨折塊復(fù)位，根據(jù)情況使用捆扎帶和（或）股骨大轉(zhuǎn)子接骨板固定于假體周?chē)?。?duì)于股骨近端無(wú)皮質(zhì)支撐、遠(yuǎn)端峽部固定未達(dá)到4 cm者，或者皮質(zhì)菲薄疏松者，使用環(huán)抱器或異體骨板進(jìn)一步加固固定，以增加遠(yuǎn)端的工作長(zhǎng)度。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素3 d，感染病例使用14 d，采用利伐沙班預(yù)防DVT。術(shù)后第3日開(kāi)始助行器保護(hù)下半負(fù)重行走，從術(shù)后6周開(kāi)始單拐保護(hù)下逐步增加負(fù)重行走，術(shù)后3個(gè)月完全負(fù)重行走。

1.3 隨訪計(jì)劃及評(píng)定指標(biāo)

術(shù)后3、6、12個(gè)月及以后每年門(mén)診隨訪一次。采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能[6]。攝骨盆標(biāo)準(zhǔn)正位、股骨全長(zhǎng)正側(cè)位X線片評(píng)價(jià)骨折愈合、假體穩(wěn)定性和骨缺損修復(fù)情況。股骨愈合定義為患者完全負(fù)重行走時(shí)無(wú)痛感、骨折局部無(wú)壓痛、在正側(cè)位X線片上骨折斷端有3～4個(gè)皮質(zhì)間骨痂形成并連接通過(guò)[19,20]。根據(jù)有無(wú)假體下沉、假體柄尖端骨基周?chē)噶辆€、假體位置偏移等判斷假體有無(wú)松動(dòng)[21]。根據(jù)假體相對(duì)于解剖標(biāo)志或內(nèi)固定物（如捆扎帶）有無(wú)移位觀察假體下沉情況[22]。

2 結(jié)果

25例全部獲得隨訪，平均隨訪（44.0±16.2）個(gè)月（12～84個(gè)月）。Harris評(píng)分由術(shù)前平均（22.3±6.2）分（7～31分）提高到末次隨訪時(shí)（85.2±5.0）分（70～91分）（P＜0.01）。本組患者無(wú)假體松動(dòng)斷裂、嚴(yán)重的深靜脈血栓、血管神經(jīng)損傷等。1例患者術(shù)后8個(gè)月因外傷導(dǎo)致脫位，給予閉合復(fù)位皮牽引3周，至末次隨訪未發(fā)生再次脫位，Harris評(píng)分81分；1例患者術(shù)后2個(gè)月出現(xiàn)患髖深部感染，給予靜脈抗生素保護(hù)下保留假體、反復(fù)清創(chuàng)結(jié)合VSD持續(xù)負(fù)壓吸引處理3個(gè)月后感染完全控制；1例患者術(shù)后13個(gè)月因外傷導(dǎo)致假體柄以遠(yuǎn)的Vancouver C型骨折，給予切開(kāi)復(fù)位LISS接骨板螺釘內(nèi)固定，至末次隨訪（55個(gè)月）骨折均愈合，假體穩(wěn)定。

影像學(xué)檢查表明，本組患者骨折全部愈合（包括上述Vancouver C型的再骨折），平均愈合時(shí)間為術(shù)后（3.9±0.8）個(gè)月（3～8個(gè)月）（圖1、2）。假體平均下沉（1.0±0.6）mm（0～3 mm）。1例患者術(shù)后39個(gè)月出現(xiàn)股骨近端骨吸收，Bohm-Bischel分型為A型[23]，假體較術(shù)后2周下沉1 mm，至末次隨訪（72個(gè)月）假體穩(wěn)定無(wú)進(jìn)一步下沉，患者未訴主觀不適，未進(jìn)行外科干預(yù)。

3 討論

假體周?chē)钦鄣闹委熌康氖枪钦蹚?fù)位并愈合、獲得穩(wěn)定的假體、早期功能鍛煉和盡量恢復(fù)患肢功能。因此治療中除了考慮骨折復(fù)位和固定外，還要考慮如何獲得一個(gè)穩(wěn)定的假體。

3.1 判斷假體穩(wěn)定性

圖1 患者，男，72歲，左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后5年，翻修術(shù)前X線片示Vancouver B2型骨折（A），采用組配型長(zhǎng)柄假體翻修，使用股骨大轉(zhuǎn)子接骨板和捆扎帶固定，術(shù)后X線片示骨折完全復(fù)位，假體穩(wěn)定（B）

圖2 患者，男，58歲，右側(cè)人工股骨頭置換術(shù)后15年，翻修術(shù)前X線片示Vancouver B3型骨折，假體柄斷裂（A），采用組配型長(zhǎng)柄假體翻修，植骨修復(fù)缺損，術(shù)后X線片示骨折愈合，假體穩(wěn)定，植骨愈合（B）

在假體周?chē)钦壑?，判斷假體是否松動(dòng)，不但決定具體的治療方法，更是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。對(duì)于假體穩(wěn)定的Vancouver B1型骨折，只進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定；而對(duì)于假體松動(dòng)的B2和B3型骨折，需要在固定復(fù)位骨折的同時(shí)進(jìn)行翻修術(shù)。瑞典關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)中B1型骨折的再手術(shù)率（30%）高于B2型（18.5%）[24,25]，原因是有些術(shù)前判斷為B1型的骨折在術(shù)中發(fā)現(xiàn)是B2型，由于沒(méi)有相應(yīng)的準(zhǔn)備，不得不再次手術(shù)。因此，對(duì)于假體穩(wěn)定性的判斷失誤是手術(shù)失敗的重要原因，確定假體的穩(wěn)定性極其重要。

骨折前的相關(guān)病史有助于判斷假體的穩(wěn)定性。如有腹股溝和大腿痛、不負(fù)重時(shí)關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛和下肢進(jìn)行性縮短，系列X線片對(duì)比存在假體下沉、透亮線、位置偏移、骨水泥殼斷裂、股骨柄尖端骨基周?chē)噶辆€等，都是假體松動(dòng)的具體表現(xiàn)[21]。此外，由于假體阻擋和隱匿性骨折的存在，有時(shí)X線片不能準(zhǔn)確判斷骨折累及范圍和假體穩(wěn)定性，極易將B2型骨折錯(cuò)誤地診斷為B1型骨折，造成術(shù)中措手不及，因此我們對(duì)于所有假體周?chē)钦鄣幕颊呔M(jìn)行股骨全長(zhǎng)薄層CT掃描。

需要強(qiáng)調(diào)的是，無(wú)論術(shù)前如何評(píng)估，骨折的類型和假體穩(wěn)定性都要等到術(shù)中才能做出最終判斷，因此我們對(duì)于假體周?chē)钦鄣牟±?，在術(shù)前常規(guī)備齊翻修工具、各種假體和輔助固定器械。如術(shù)中證實(shí)確實(shí)為B1型骨折，直接進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定，如為B2、B3型骨折，則進(jìn)行更換假體的翻修術(shù)。

3.2 組配式假體的優(yōu)點(diǎn)

過(guò)去認(rèn)為廣泛多孔涂層單柄假體是治療Vancouver B2和B3型骨折的理想選擇，但是存在長(zhǎng)度和偏心距不易控制、易穿破股骨前方皮質(zhì)、無(wú)法調(diào)整前傾角和假體易下沉等不足[11]。尤其是股骨近端骨溶解嚴(yán)重的病例，骨折遠(yuǎn)近端的髓腔直徑差異大，需要不同直徑的假體，單柄假體無(wú)法滿足要求[26]。

組配式假體遠(yuǎn)近端分開(kāi)固定，相對(duì)于單柄假體的優(yōu)勢(shì)十分明顯：①便于控制旋轉(zhuǎn)、長(zhǎng)度和偏心距；②組配式假體分別滿足遠(yuǎn)近端髓腔的需要，與之更匹配，接近“個(gè)體化”；③遠(yuǎn)端假體與髓腔匹配度高，軸向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性更好，所需界面固定長(zhǎng)度小于單柄假體。而在實(shí)際操作中，由于手術(shù)難度低于單柄假體，組配式假體獲得的髓腔內(nèi)皮質(zhì)固定的長(zhǎng)度往往大于單柄假體，同時(shí)醫(yī)源性骨折的風(fēng)險(xiǎn)更低[12-14,27]。

翻修手術(shù)的隨訪結(jié)果表明，組配式假體的操作難度低、學(xué)習(xí)曲線短[13,28]，術(shù)中骨折發(fā)生率、機(jī)械失敗率、股骨近端骨量恢復(fù)程度等均優(yōu)于單柄假體[29-31]，在股骨嚴(yán)重骨缺損翻修中的成功率高達(dá)87%[16,17]，因此越來(lái)越多的學(xué)者選擇用組配式假體治療Vancouver B2和B3骨折。

3.3 松動(dòng)假體的處理

在術(shù)中證實(shí)假體松動(dòng)之后，首先取出松動(dòng)假體，清理骨水泥和界膜，然后根據(jù)骨折的復(fù)雜性和股骨骨缺損的情況決定手術(shù)進(jìn)程。原則是使假體在骨折遠(yuǎn)端獲得4～6 cm的髓腔內(nèi)皮質(zhì)接觸固定，使假體既獲得穩(wěn)定性，又可作為髓內(nèi)釘為骨折復(fù)位和固定提供依附。然后視骨折情況進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定或?qū)⑵浒@在股骨柄近端結(jié)合植骨修復(fù)骨缺損。

當(dāng)股骨近端骨量較好、骨折塊少時(shí)，首先秉承骨折治療的原則進(jìn)行復(fù)位和固定，然后植入假體。對(duì)于骨折粉碎、股骨近端嚴(yán)重骨缺損者，即使復(fù)位也無(wú)法支撐假體的情況，不同學(xué)者有不同選擇，包括異體皮質(zhì)骨板或打壓植骨、近端結(jié)構(gòu)性替代植骨或腫瘤型假體等[7-10]。本研究選擇組配式假體進(jìn)行重建，暴露骨折部位，在骨折遠(yuǎn)端股骨干完整處用捆扎帶預(yù)防性環(huán)扎，防止出現(xiàn)醫(yī)源性骨折或線性骨折劈裂擴(kuò)大。用手?jǐn)U髓腔減少皮質(zhì)穿鑿風(fēng)險(xiǎn)，逐步擴(kuò)大至皮質(zhì)有效支撐和合理長(zhǎng)度。直視下置入股骨柄，盡量復(fù)位近端粉碎骨塊，將其包繞至假體柄周?chē)?，并用捆扎帶和（或）股骨大轉(zhuǎn)子接骨板固定，骨缺損處植骨修復(fù)。對(duì)于存在內(nèi)翻等畸形無(wú)法插入假體柄者，先進(jìn)行截骨矯形，然后置入假體，內(nèi)固定加固保護(hù)。

假體的穩(wěn)定性依靠假體柄與髓腔內(nèi)皮質(zhì)一定長(zhǎng)度的貼附固定，一般要求4～6 cm。對(duì)于骨溶解累及峽部，無(wú)法獲得有效固定長(zhǎng)度者，采取自主研發(fā)的鈦鎳記憶合金金屬環(huán)抱器，在假體柄尖端周?chē)M(jìn)行中和固定保護(hù)，有效延長(zhǎng)了股骨柄的固定長(zhǎng)度。本組共使用環(huán)抱器7例，在末次隨訪中骨折均愈合，假體穩(wěn)定。

3.4 股骨假體周?chē)钦鄣男g(shù)后并發(fā)癥和死亡率

股骨假體周?chē)钦坌g(shù)后的主要并發(fā)癥包括松動(dòng)、骨折不愈合和感染，瑞典關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)資料顯示18%的患者存在并發(fā)癥[32]。Tsiridis等[33]報(bào)道股骨假體周?chē)钦鄣牟l(fā)癥為12%～20%。Lindahl等[25]報(bào)道股骨假體周?chē)钦鄣脑缙谠偈中g(shù)率，術(shù)后12個(gè)月為10.4%，術(shù)后22個(gè)月為23%，因松動(dòng)再手術(shù)率為13%。

股骨假體周?chē)钦鄣男g(shù)后死亡率總體較高。瑞典關(guān)節(jié)登記系統(tǒng)資料顯示，術(shù)后1周死亡率為1.2%，術(shù)后1年為9.4%[32]。Bhattacharyya等[34]隨訪的累及死亡率21%，其中術(shù)后1年死亡率為11%，與髖部骨折死亡率相似，高于初次置換術(shù)。對(duì)于B型骨折，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的死亡率為33%，翻修后為12%，可能是翻修后可完全負(fù)重行走的原因。

本組病例采用組配型長(zhǎng)柄假體治療不穩(wěn)定股骨假體周?chē)钦?，平均隨訪（44.0±16.2）個(gè)月（12～84個(gè)月），無(wú)死亡病例，骨折全部愈合。25例患者中有2例出現(xiàn)并發(fā)癥（8%），包括脫位和感染各1例。有2例患者接受再手術(shù)（8%），包括感染清創(chuàng)和其它部位骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定各1例。

綜上，采用組配型長(zhǎng)柄假體治療不穩(wěn)定股骨假體周?chē)钦鄣牟僮飨鄬?duì)簡(jiǎn)便、手術(shù)效果良好、并發(fā)癥少，是一種可以信賴的選擇。

[1]張紀(jì),周一新,周乙雄.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨假體周?chē)钦畚ｋU(xiǎn)因素的分析.中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）,2010,4(4):38-42.

[2]Bozic KJ,Kurtz SM,Lau E,et al.The epidemiology of revision total hip arthroplasty in the United States.J Bone Joint SurgAm,2009,91(1):128-33.

[3]楊波,吳杰,喻飛,等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周?chē)钦鄣闹委燇w會(huì).中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科,2011,4(2):110-113.

[4]Lindahl H.Epidemiology of periprosthetic femur fracture around a total hip arthroplasty.Injury,2007,38(6):651-654.

[5]Bethea JS 3rd,DeAndrade JR,Fleming LL,et al.Proximal femoral fractures following total hip arthroplasty.Clin Orthop Relat Res,1982,(170):95-106.

[6]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation.J Bone Joint SurgAm,1969,51(4):737-55.

[7]Lee GC,Nelson CL,Virmani S,et al.Management of periprosthetic femur fractures with severe bone loss using impaction bone grafting technique.J Arthroplasty,2010,25(3):405-409.

[8]Maury AC,Pressman A,Cayen B,et al.Proximal femoral allograft treatment of Vancouver type-B3 periprosthetic femoral fractures after total hip arthroplasty.J Bone Joint SurgAm,2006,88(5):953-958.

[9]Klein GR,Parvizi J,Rapuri V,et al.Proximal femoral replacement for the treatment of periprosthetic fractures.J Bone Joint SurgAm,2005,87(8):1777-1781.

[10]McLean AL,Patton JT,Moran M.Femoral replacement for salvage of periprosthetic fracture around a total hip replacement.Injury,2012,43(7):1166-1169.

[11]García-Rey E,García-Cimbrelo E,Cruz-Pardos A,et al.Increase of cortical bone after a cementless long stem in periprosthetic fractures.Clin Orthop Relat Res,2013,471(12):3912-3921.

[12]Park YS,Moon YW,Lim SJ.Revision total hip arthroplasty using a fluted and tapered modular distal fixation stem with and without extended trochanteric osteotomy.J Arthroplasty,2007,22(7):993-999.

[13]Patel PD,Klika AK,Murray TG,et al.Influence of technique with distally fixed modular stems in revision total hip arthroplasty.JArthroplasty,2010,25(6):926-931.

[14]McInnis DP,Horne G,Devane PA.Femoral revision with a fluted,tapered,modular stem seventy patients followed for a mean of 3.9 years.JArthroplasty,2006,21(3):372-380.

[15]Callaghan JJ,Salvati EA,Pellicci PM,et al.Results of revision for mechanical failure after cemented total hip replacement,1979 to 1982.A two to five-year follow-up.J Bone Joint SurgAm,1985,67(7):1074-1085.

[16]Sporer SM,Paprosky WG.Femoral fixation in the face of considerable bone loss:the use of modular stems.Clin Orthop Relat Res,2004,(429):227-231.

[17]Van Houwelingen AP,Duncan CP,Masri BA,et al.High survival of modular tapered stems for proximal femoral bone defects at 5 to 10 years followup.Clin Orthop Relat Res,2013,471(2):454-462.

[18]Duncan CP,Masri BA.Fractures of the femur after hip re-placement.Instr Course Lect,1995,44:293-304.

[19]Neumann D,Thaler C,Dorn U.Management of Vancouver B2 and B3 femoral periprosthetic fractures using a modular cementless stem without allografting.Int Orthop,2012,36(5):1045-1050.

[20]Park MS,Lim YJ,Chung WC,et al.Management of periprosthetic femur fractures treated with distal fixation using a modular femoral stem using an anterolateral approach.J Arthroplasty,2009,24(8):1270-1276.

[21]Engh CA,Massin P,Suthers KE.Roentgenographic assessment of the biologic fixation of porous-surfaced femoral components.Clin Orthop Relat Res,1990,(257):107-128.

[22]Malchau H,K?rrholm J,Wang YX,et al.Accuracy of migration analysis in hip arthroplasty.Digitized and conventional radiography,compared to radiostereometry in 51 patients.Acta Orthop Scand,1995,66(5):418-424.

[23]B?hm P,Bischel O.Femoral revision with the Wagner SL revision stem:evaluation of one hundred and twenty-nine revisions followed for a mean of 4.8 years.J Bone Joint SurgAm,2001,83-A(7):1023-1031.

[24]Lindahl H,Garellick G,Regnér H,et al.Three hundred and twenty-one periprosthetic femoral fractures.J Bone Joint SurgAm,2006,88(6):1215-1222.

[25]Lindahl H,Malchau H,Odén A,et al.Risk factors for failure after treatment of a periprosthetic fracture of the femur.J Bone Joint Surg Br,2006,88(1):26-30.

[26]Kwong LM,Miller AJ,Lubinus P.A modular distal fixation option for proximal bone loss in revision total hip arthroplasty:a 2-to 6-year follow-up study.J Arthroplasty,2003,18(3 Suppl 1):94-97.

[27]Munro JT,Garbuz DS,Masri BA,et al.Tapered fluted titanium stems in the management of Vancouver B2 and B3 periprosthetic femoral fractures.Clin Orthop Relat Res,2014,472(2):590-598.

[28]BerryDJ.Femoral revision:distal fixation with fluted,tapered grit-blasted stems.J Arthroplasty,2002,17(4 Suppl 1):142-146.

[29]Sporer SM,Paprosky WG.Revision total hip arthroplasty:the limits of fully coated stems.Clin Orthop Relat Res,2003,(417):203-209.

[30]Garbuz DS,Toms A,Masri BA,et al.Improved outcome in femoral revision arthroplasty with tapered fluted modular titanium stems.Clin Orthop Relat Res,2006,(453):199-202.

[31]Richards CJ,Duncan CP,Masri BA,et al.Femoral revision hip arthroplasty:a comparison of two stem designs.Clin Orthop Relat Res,2010,468(2):491-496.

[32]Lindahl H,Malchau H,Herberts P,et al.Periprosthetic femoral fractures classification and demographics of 1049 periprosthetic femoral fractures from the Swedish National Hip Arthroplasty Register.JArthroplasty,2005,20(7):857-865.

[33]Tsiridis E,Haddad FS,Gie GA.The management of periprosthetic femoral fractures around hip replacements.Injury,2003,34(2):95-105.

[34]Bhattacharyya T,Chang D,Meigs JB,et al.Mortality after periprosthetic fracture of the femur.J Bone Joint Surg Am,2007,89(12):2658-2662.