卞世軍等

[摘要] 目的 探討管狀胃成形重建食管在胸段食管癌切除術中的應用價值。 方法 選擇2013年5月～2014年5月間120例食管癌切除術患者，按隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=60，行管狀胃成形重建食管）及對照組（n=60，行傳統(tǒng)全胃代食管吻合術）。對比兩組近期療效，術后3個月及12個月的心肺功能、生活質量。 結果 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）；觀察組術后3個月時生活質量差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但至12個月，觀察組生活質量指標均明顯高于對照組（P<0.05）；觀察組術后3個月、12個月心肺功能明顯高于對照組（P<0.05）。 結論 管狀胃成形重建食管可明顯降低胸段食管癌切除患者術后并發(fā)癥，提高及改善其遠期心肺功能及生活質量，值得推廣。

[關鍵詞] 管狀胃；食管癌；心功能；肺功能；生活質量

[中圖分類號] R735.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）23-0038-03

Analysis of the application value of reconstructing esophagus by forming gastric tube in resection of thoracic esophageal carcinoma

BIAN Shijun GUO Jun CHEN Minghui

Cardiothoracic Surgery Department， Feicheng People's Hospital in Shandong Province， Feicheng 271600， China

[Abstract] Objective To explore the application value of reconstructing esophagus by forming gastric tube in resection of thoracic esophageal carcinoma. Methods All 120 patients with resection of esophageal carcinoma admitted into our hospital from May 2013 to May 2014 were divided into two groups by random number table method. The observation group（n=60） was received esophageal reconstruction by forming gastric tube， while the control group（n=60） was treated with traditional reconstruction of esophagus by whole stomach anastomosis. The recent efficacy， cardiopulmonary function and quality of life 3 months and 12 months after operation of the two groups were compared. Results The occurrence rate of postoperative complications in the observation group was significantly better than that of the control group （P<0.05）； there was no significant difference in quality of life of the observation group 3 months after operation（P> 0.05）. But 12 months later， quality of life indexes in the observation group were significantly higher than those of the control group（P<0.05）； 3 months and 12 months later， the cardiopulmonary function of the observation group was significantly higher than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Reconstructing esophagus by forming gastric tube can significantly reduce postoperative complications in patients with resection of thoracic esophageal carcinoma and improve the long-term cardiopulmonary function and quality of life， worthy of promotion.

[Key words] Gastric tube； Esophageal cancer； Cardiac function； Pulmonary function； Quality of life

根治性切除手術是治療食管癌的主要方案[1]，術中需選擇恰當?shù)奶娲镏亟ㄊ彻埽漳c、結腸、胃均為可選部位，其中胃的使用最為常見[2]。既往成型方案多為全胃代食管吻合術，雖操作簡單、取材方便，且術后食管血運良好，但亦有明顯缺陷：術后胸胃可能擴張，嚴重影響患者心肺功能，進而影響其生活質量[3]。部分研究指出將胸胃人工制為管狀可能有助于避免該問題，本研究旨在探討管狀胃成形重建食管在胸段食管癌切除術中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年5月～2014年5月間120例胸段食管癌患者，均經(jīng)造影、CT、病理學診斷方案確診，納入標準：無手術禁忌證；肝腎功能正常；預計生存期>3個月；知情同意。按隨機數(shù)字表法均分為兩組。觀察組60例，男女比例37∶23，年齡43～78歲，平均（60.8±7.1）歲，術后病理分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期比例12∶19∶29，鱗癌、腺癌比例39∶21。對照組60例，男女比例35∶25，年齡42～76歲，平均（61.1±6.5）歲，病理分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期比例14∶18∶28，鱗癌、腺癌比例37∶23。兩組患者的性別構成、年齡、術后病理分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

所有患者均在全麻下行根治性食管癌切除術，胸上段患者取左頸、右胸、上腹正中切口，胸中斷及下段患者取右胸后外側切口，游離食管后切除腫瘤并清掃淋巴結。

對照組術中行全胃代食管吻合術，于胸腔中將胃與近端食管做頸部全層吻合或胸膜頂全層吻合。觀察組術中行管狀胃重建食管，離斷胃及胃網(wǎng)膜左動脈，切除胃短動脈、胃右動脈近端分支，保留大部分胃右動脈分支，不處理胃網(wǎng)膜右動脈及靜脈，切斷大網(wǎng)膜，距胃大彎5 cm左右作一起始于胃角、平行于胃大彎曲線，以閉合器閉合胃壁，于賁門及胃小彎側離斷胃壁，以絲線間斷縫合漿肌層，包埋胃小彎側，制作管狀胃，隨后采用延長食管黏膜套疊式吻合術吻合食管與管狀胃。術后常規(guī)放置胃腸減壓管及鼻腸營養(yǎng)管。

1.3 觀察指標

①統(tǒng)計近期療效，包括手術時間、術中出血量、ICU監(jiān)護時間、胃腸減壓時間、胃腸減壓量、各類并發(fā)癥出現(xiàn)率。②所有患者持續(xù)隨訪，分別于術后3個月、12個月統(tǒng)計遠期心肺功能指標及生活質量指標。其中心肺功能指標包括：肺活量占預計值的百分比（VC）、最大通氣量占預計值的百分比（MVV）、心臟射血分數(shù)（EF）；生活質量以國內(nèi)腫瘤患者生活質量評定草案（QLQ-C30）和食管癌專用量表（QLQ-OES 24）為基礎，共5大維度，25小項，各條目滿分4分，得分越高表示生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗或Fisher確切概率校驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義，P<0.01為差異有高度統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術效果及近期預后比較

兩組手術時間、術中出血量、ICU監(jiān)護時間、胃腸減壓時間、胃腸減壓量比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），且觀察組反流性食管炎、胸胃綜合征及合并多種并發(fā)癥發(fā)生率亦明顯低于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組遠期預后比較

術后3個月兩組生活質量比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但觀察組心肺功能明顯高于對照組（P<0.01）；術后12個月觀察組心肺功能及生活質量評分均明顯優(yōu)于對照組（P<0.01），見表3。

3 討論

受生活習慣、社會環(huán)境變化等因素的影響，食管癌發(fā)生率明顯上升[4]。目前手術切除食管為該疾病主要治療方案，但食管聯(lián)系消化道，術中必須以其他組織重建。胃取材方便、血供良好，且替代食管操作簡單，因此常作為食管癌切除術中食管重建原材料。然而胃留置于胸膜腔后，受負壓環(huán)境、解剖結構變化等影響，極有可能膨脹，進而影響心肺功能，導致患者遠期生活質量下降[5]。本文對照組雖在手術效果上與觀察組接近，但術后并發(fā)癥，尤其是反流性食管炎、胸胃綜合征等發(fā)生率明顯更高，且術后12個月時心肺功能及生活質量明顯更低，充分提示需要積極解決胸胃擴張對心肺的壓迫，與李小兵等[6]報道的數(shù)據(jù)基本一致。早期有學者建議通過縫縮折疊胸腔胃或行胃大彎帶蒂逆行胃管替代方案，但效果亦不理想，我院則以切除胃小管的管狀胃代替?zhèn)鹘y(tǒng)胃重建消化道，結果顯示近期及遠期預后均明顯優(yōu)于對照組。

管狀胃的優(yōu)勢在于其更符合生理解剖要求。一方面管狀胃納入食管床，并直接包埋于后縱膈，失去擴張的解剖基礎，故不會漸進性地侵占心肺活動空間，因而對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的影響較輕；同時管狀胃直徑接近食管，食物蠕動較快，故滯留時間較短[7]，不會引發(fā)胃潴留、胸胃綜合征等并發(fā)癥；切除多余胃組織，還有助于抑制管狀胃胃酸分泌[8]，對預防反流性食管炎有積極意義。

管狀胃能夠充當食管替代物，也有充分的生理基礎。首先，胃動脈血運豐富，黏膜下層血管網(wǎng)廣泛，即便制作管狀胃時切除胃小彎，僅保留胃網(wǎng)膜右血管，但依靠肌層內(nèi)的血管網(wǎng)，其血運依然較為充分；其次，胃延展性極佳，胃壁組織厚度及彈性均較好，加之成形為管狀后長度提升，且本研究多行經(jīng)食管床原位移植，徑路較短，故胃及吻合口張力也較小，有助于降低吻合口瘺出現(xiàn)率[9]。最后，過多胃體組織被切除，管狀胃單位體積血流量將增加，有助于進一步改善血運，保證術后愈合。

本研究首先證實，先制作管狀胃再行食管替代并不會明顯增加手術難度、降低術后近期愈合效果，同時還表明觀察組反流性食管炎及胸胃綜合征出現(xiàn)率明顯更低，符合上述推斷，且與廖澤飛等[10]的研究結論基本一致。然而考慮到食管切除術尚難以明顯提升患者5年生存率，而腫瘤患者生命最后階段多伴隨嚴重的生理不適，故有必要探討不同措施重建食管后患者的遠期生存質量。

研究指出食管癌患者術后生活質量主要受術后并發(fā)癥情況影響，患者常因疼痛、呼吸功能下降、消化道并發(fā)癥等導致生活質量下降[11]。本研究顯示，在術后3個月，兩組心肺功能已出現(xiàn)明顯差異，但生活質量卻基本一致，可能是因為此階段切口疼痛較為嚴重，無論行何種食管重建方案，疼痛均可能影響通氣功能，且此階段呼吸道分泌物較多、肺泡膜水腫嚴重，胃腸功能尚未恢復至理想狀況，故心肺功能尚未成為生活質量的主要影響因素，所有患者均因手術創(chuàng)傷等因素呈現(xiàn)生活質量較差狀態(tài)。至術后12個月，上述手術因素基本消失，對照組胃擴張所致不良反應也已有明顯表現(xiàn)，故此時觀察組心肺功能與生活質量均優(yōu)于對照組，提示行管狀胃重建方案，有助于提升患者遠期生活質量，上述結論與劉蘭波等[12-15]報道的綜合分析結果大體一致。

綜上所示，管狀胃成形重建食管可避免胸腔胃膨脹所致各種負面事件，有助于減少食管癌切除術后并發(fā)癥，提升患者遠期心肺功能及生活質量，值得推廣。

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（收稿日期：2015-05-18）