崔 紅，賈文敏

多數(shù)婦女在妊娠期間，牙齦會(huì)出現(xiàn)炎癥表現(xiàn)，原有輕微炎癥加重，具體臨床表現(xiàn)為：牙齦出血、腫脹、甚至出現(xiàn)瘤樣改變。有研究認(rèn)為，妊娠期孕酮水平升高導(dǎo)致微血管結(jié)構(gòu)的改變是妊娠期牙齦炎發(fā)病的主要原因［1］。而一種假說則認(rèn)為激素水平改變導(dǎo)致齦下菌斑構(gòu)成發(fā)生變化才是妊娠期牙齦炎的發(fā)病機(jī)理［2］。本研究的目的就是探尋妊娠期婦女和非妊娠期婦女牙齦下微生物菌群的差別，分析妊娠期牙齦下菌斑與臨床改變之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1．1 研究對(duì)象 2013年6月—2013年12月在筆者所在療養(yǎng)院婦產(chǎn)科和口腔科就診的育齡期女性患者87例；年齡20～37 歲，平均（31．28±2．34）歲。 所有患者在接受口腔健康檢查后，牙周探診深度在0～5 mm的患者入選本試驗(yàn)。其他納入標(biāo)準(zhǔn)還包括：①無系統(tǒng)性疾?。虎谶^去6個(gè)月內(nèi)未接受過口腔治療；③過去6周內(nèi)未接受過抗生素治療；④非妊娠期婦女不采用口服避孕藥避孕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①口腔衛(wèi)生差，牙結(jié)石較多；②吸煙患者。入選試驗(yàn)的妊娠期婦女15例，年齡21～31 歲，平均（26．42±3．67）歲，均為首次妊娠；非妊娠期婦女 25 例，平均年齡（33．48±1．76）歲。

1．2 牙周臨床檢查 所有檢查均由一名經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)的口腔醫(yī)師完成。經(jīng)過口腔檢查后需要記錄全口牙的菌斑指數(shù)（plaque index，PI）、牙齦指數(shù)（gingival index，GI）和探診深度。

1．2．1 菌斑指數(shù)記分標(biāo)準(zhǔn) 0＝近齦緣區(qū)無菌斑；1＝近齦緣區(qū)牙面有菌斑；2＝齦緣或鄰面有菌斑；3＝齦溝（或）齦緣和鄰近合面有大量菌斑。

1．2．2 牙齦指數(shù) 使用牙周探針輕探每顆牙齒的近中、遠(yuǎn)中、頰面、舌面（腭面）齦溝輕探10s后觀察評(píng)分。0＝牙齦健康；1＝牙齦輕度炎癥，牙齦色紅，輕度水腫，探針出血；2＝牙齦中度炎癥，牙齦色紅，水腫，探針出血；3＝牙齦嚴(yán)重炎癥，牙齦明顯紅腫或潰瘍，并有自發(fā)性出血傾向。

1．2．3 探診深度 使用William刻度牙周探針測量全口牙近中、遠(yuǎn)中、頰面、舌面（腭面）4個(gè)位點(diǎn)的牙周袋或齦溝深度，取均值。

1．3 生物學(xué)檢查

1．3．1 獲取細(xì)菌樣本 去除齦上菌斑后，用無菌紙捻獲取齦緣以下3～5 mm的齦下菌斑。

1．3．2 細(xì)菌鑒定 本研究中筆者選擇下列齦下常見細(xì)菌進(jìn)行鑒別：黏性放線菌、中間普雷沃菌、放線共生桿菌和牙齦卟啉單胞菌。

1．3．3 分離厭氧菌 將獲取的牙齦下菌斑樣本接種到Robertson肉湯培養(yǎng)基上培養(yǎng)，通過革蘭染色來鑒別厭氧菌和需氧菌。在分離出的厭氧菌中取樣，混勻后分別接種在選擇培養(yǎng)基和非選擇培養(yǎng)基。①非選擇培養(yǎng)基。含有半胱氨酸、酵母提取物、維生素K和氯高鐵血紅素的血瓊脂培養(yǎng)基。②牙齦卟啉單胞菌和中間普雷沃菌的鑒別培養(yǎng)基。裂解血瓊脂培養(yǎng)基。③厭氧菌鑒別培養(yǎng)基。新霉素血瓊脂培養(yǎng)基。④放線共生桿菌鑒別培養(yǎng)基。含有桿菌肽、萬古霉素、馬血清和酵母提取物的胰蛋白酶瓊脂培養(yǎng)基。培養(yǎng)條件：溫度為37℃，二氧化碳濃度為5%～10%，培養(yǎng)時(shí)間為48～72 h。分離出的樣本通過進(jìn)行革蘭染色和生化反應(yīng)來鑒別具體細(xì)菌種類。

1．4 細(xì)菌數(shù)量的測定 使用半定量方法測定菌斑中細(xì)菌數(shù)量：在直徑為 4 mm，含有 0．01 mm Robertson肉湯培養(yǎng)基的接種環(huán)上計(jì)算菌落數(shù)。＋＋＋＋代表菌落數(shù)≥105，＋＋＋代表菌落數(shù)≥104，＋＋代表菌落數(shù)≥103，＋代表菌落數(shù)≥102。

1．5 統(tǒng)計(jì)分析 多種細(xì)菌的比較和菌斑指數(shù)、牙齦指數(shù)以及探診深度的比較均采用Mann－Whitney U檢驗(yàn)。

表 1 牙周臨床檢查結(jié)果

2 結(jié)果

2．1 牙周檢查結(jié)果 兩組之間在探診深度上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），但是妊娠期組的菌斑指數(shù)和牙齦指數(shù)均比非妊娠期組高（P＜0．05）。 見表 1。

2．2 微生物檢測結(jié)果 中間普雷沃菌的檢出率在妊娠期婦女一組明顯升高（P＜0．05），而牙齦卟啉單胞菌、放線共生桿菌和黏性放線菌的檢出率兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2．2．1 牙齦卟啉單胞菌 在非妊娠組中，只有4個(gè)樣本檢測到牙齦卟啉單胞菌，其中1個(gè)樣本菌落數(shù)為＋＋＋，另外3個(gè)樣本為＋＋，其余21個(gè)樣本中均未檢出。而在妊娠組中，則有10個(gè)樣本檢測出牙齦卟啉單胞菌，其中3個(gè)樣本菌落數(shù)為＋＋＋＋，4個(gè)樣本菌落數(shù)為＋＋＋，2 個(gè)樣本菌落數(shù)為＋＋，1個(gè)樣本菌落數(shù)為＋，而另5個(gè)樣本中未檢出。

2．2．2 中間普雷沃菌 在非妊娠組中，有6個(gè)樣本檢測出陽性， 其中3個(gè)樣本菌落數(shù)為＋＋＋＋，2個(gè)樣本為＋＋＋，1個(gè)樣本為＋＋，其余19個(gè)樣本中均未檢出。而在妊娠組中，有4個(gè)樣本檢測出中間普雷沃菌，其中3個(gè)樣本菌落數(shù)為＋＋＋＋，1個(gè)樣本菌落數(shù)為＋＋，而另11個(gè)樣本中未檢測到中間普雷沃菌。

2．2．3 放線共生桿菌 在非妊娠組中，只有9個(gè)樣本檢測到放線共生桿菌，其中 2個(gè)樣本菌落數(shù)為＋＋＋＋，3個(gè)樣本為＋＋＋，3個(gè)樣本為＋＋，1個(gè)樣本為＋。而在妊娠組中，則有5個(gè)樣本檢測出放線共生桿菌，其中1個(gè)樣本菌落數(shù)為＋＋＋＋，2個(gè)樣本菌落數(shù)為＋＋＋，2個(gè)樣本菌落數(shù)為＋＋，1個(gè)樣本菌落數(shù)為＋。

2．2．4 黏性放線菌 在非妊娠組中，有16個(gè)樣本檢測出陽性， 其中5個(gè)樣本菌落數(shù)為＋＋＋＋，6個(gè)樣本為＋＋＋，3個(gè)樣本為＋＋，2個(gè)樣本為＋。而在妊娠組中，有9個(gè)樣本檢測出黏性放線菌， 其中3個(gè)樣本菌落數(shù)為＋＋＋＋，3個(gè)樣本為＋＋＋，2個(gè)樣本為＋＋，1個(gè)樣本為＋。

3 討論

早在1898年時(shí)，就有文獻(xiàn)描述了妊娠期出現(xiàn)的牙齦改變［3］。妊娠期牙齦炎的發(fā)病率很高，36%～100%的妊娠期婦女會(huì)出現(xiàn)牙齦炎，如果不及時(shí)加以控制，病情可能會(huì)逐漸加重，甚至出現(xiàn)瘤樣改變。妊娠期出現(xiàn)的牙齦炎癥，在分娩后又迅速消退，因此妊娠期孕酮和雌激素水平的變化被認(rèn)為是妊娠期牙齦炎的主要病因。孕酮和雌激素水平會(huì)導(dǎo)致微血管結(jié)構(gòu)的改變，在牙齦上也表現(xiàn)為毛細(xì)血管擴(kuò)張，導(dǎo)致滲出液有所增加，不僅有利于細(xì)菌生長，也加重了牙齦炎癥反應(yīng)。妊娠期牙齦炎發(fā)病率與臨床檢測到菌斑量之間并無明確聯(lián)系，在特定的菌斑指數(shù)下，類固醇類激素水平升高才會(huì)導(dǎo)致妊娠期牙齦炎。一些研究人員發(fā)現(xiàn)妊娠期激素水平的不平衡會(huì)損傷牙齦組織，通常表現(xiàn)為牙齦炎［4］。激素水平的變化導(dǎo)致免疫系統(tǒng)的改變是妊娠期牙周疾病的發(fā)病機(jī)制。

本研究評(píng)估了妊娠婦女和非妊娠婦女齦下菌斑的微生物菌落，探討妊娠是否會(huì)引發(fā)齦下微生物菌叢改變，這些改變與牙齦狀態(tài)的改變是否相關(guān)。試驗(yàn)結(jié)果顯示妊娠組的牙齦指數(shù)和菌斑指數(shù)明顯高于非妊娠組（P＜0．01 和 P＜0．05），但是兩組在探診深度上并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。本研究牙周臨床檢查結(jié)果與之前文獻(xiàn)報(bào)道是相似的［5］。 Raber－Durlacher等［6］在研究中發(fā)現(xiàn)妊娠婦女的牙齦明顯發(fā)生紅腫和探診出血。Jesen［7］在他們的研究中發(fā)現(xiàn)，妊娠婦女不僅牙齦指數(shù)顯著高于非妊娠婦女，而且齦溝液的數(shù)量也顯著增加。他們的試驗(yàn)結(jié)果也顯示妊娠組和非妊娠組在探診深度上并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，與該研究結(jié)果一致。

但是，針對(duì)妊娠期婦女牙齦下菌斑中細(xì)菌種類和數(shù)量是否有所變化，許多研究結(jié)果有所分歧。Jonsson等［8］研究了男性、妊娠期婦女和非妊娠期婦女在牙周健康與唾液中激素含量、普通擬桿菌之間的關(guān)系，他們的研究結(jié)果顯示上述3組在牙周細(xì)菌的檢測上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而Kornman對(duì)妊娠期齦下微生物菌叢構(gòu)成的結(jié)果顯示在孕中期產(chǎn)黑色素類桿菌有所增加。Jesen等［7］研究了妊娠期婦女、非妊娠期婦女和口服避孕藥的婦女在牙周臨床表現(xiàn)和微生物學(xué)上的差異，尤其是梭菌屬類和擬桿菌屬類的百分比。與非妊娠期婦女相比，妊娠期婦女菌斑中擬桿菌屬類的百分比多55倍，而口服避孕藥組則增高了16倍。妊娠期上升的雌性激素，能夠替代擬桿菌屬類對(duì)萘醌的需求，從而出現(xiàn)了上述結(jié)果。Raber－Durlacher 和 Emmatty 等［6，9］研究均發(fā)現(xiàn)妊娠期婦女牙齦下菌斑中，中間普雷沃菌的百分比有所增加。而在該研究中，首次發(fā)現(xiàn)妊娠組的牙齦卟啉單胞菌檢出率明顯較高。但是，其他幾種厭氧菌在兩組之間并沒有顯著差異。

總之，本研究在臨床和微生物研究的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)，妊娠期婦女齦下菌斑中牙齦卟啉單胞菌比例有所增加。妊娠期牙齦的炎癥表現(xiàn)與齦下菌斑中牙齦卟啉單胞菌比例增高可能相關(guān)。

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