崔 超 張 軍 李 淼 石錦輝 吳萬鵬

1 天津醫(yī)科大學(xué)研究生院，天津市 300070； 2 天津市海河醫(yī)院胸外科

胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)（VAMTS）對呼吸肌力會產(chǎn)生一定程度的損傷[1］。通過術(shù)前及術(shù)后1個月、半年對呼吸肌力的測定分析，了解該術(shù)式對呼吸肌力短期及長期的影響程度。通過與傳統(tǒng)胸外科手術(shù)切口對呼吸肌力損傷程度的比較，可提供微創(chuàng)胸外科手術(shù)優(yōu)勢的一個有力證據(jù)。幫助患者提高生存質(zhì)量、工作能力且研究出更加適合的手術(shù)切口，減少對呼吸肌力的損傷，對胸外科手術(shù)的發(fā)展具有十分重要的臨床意義。本研究主要將VAMTS應(yīng)用于胸部疾病患者的臨床治療之中，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年11月－2013年11月入住我院的50例行胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)（VAMTS）治療的患者作為觀察組，另外選擇同期我院收治的50例行傳統(tǒng)開胸術(shù)治療的患者作為對照組。觀察組患者：男27例，女23例；年齡16～76歲，平均年齡（53.11±6.34）歲；其中肺癌22例，肺結(jié)核28例。對照組：男29例，女21例；年齡18～72歲，平均年齡（51.20±6.28）歲；其中肺癌27例，肺結(jié)核23例。經(jīng)分析，兩組患者在性別、年齡、疾病類型等方面差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組：（1）麻醉：均采用雙腔氣管插管聯(lián)合靜脈復(fù)合的全麻途徑。（2）手術(shù)體位：采用傳統(tǒng)的側(cè)臥位，術(shù)側(cè)上肢置于手架上，術(shù)中注意將手術(shù)床進(jìn)行轉(zhuǎn)動，以調(diào)整患者的體位。（3）手術(shù)步驟：于患側(cè)腋中線第7或者第8肋間切口1.5cm處進(jìn)行打孔，并將胸腔鏡置入其中，探查胸膜腔，如未見嚴(yán)重的胸膜腔粘連發(fā)生，則于腋中線第4或者第5肋間切口6.0～12.0cm處作一操作口。肺動脈及靜脈均給予近端結(jié)扎之后進(jìn)行縫扎，遠(yuǎn)端結(jié)扎之后切斷，支氣管用支氣管殘端閉合器閉合后切斷，對于發(fā)育不完全之肺裂使用進(jìn)口一次性直線切割閉合器給予離斷。手術(shù)結(jié)束，手術(shù)切口使用皮膚釘合器給予釘合。

1.2.2 對照組：采用與觀察組同樣的麻醉方式，患者取前外側(cè)切口，第4～6肋間進(jìn)胸行常規(guī)肺癌肺葉切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肺功能測定：根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合實際情況制定儀器校準(zhǔn)程序、肺功能檢查與評價標(biāo)準(zhǔn)等，且由專業(yè)人員進(jìn)行相關(guān)操作。儀器：肺功能檢測儀（德國耶格公司產(chǎn)）、血氣分析儀（瑞士羅氏公司產(chǎn)）。主要測定的指標(biāo)為：手術(shù)前、后第1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力呼氣肺活量 （FVC）及呼氣峰流量（PEF）的變化情況。

1.3.2 最大吸氣壓（MIP）測定：于殘氣位／功能殘氣位將氣道阻斷時，用最大努力快速吸氣所產(chǎn)生的最大口腔壓／氣道壓來反映吸氣肌所產(chǎn)生的肌力水平總和。連續(xù)記錄3次CV%＜20%的動作最大值[2］。

1.3.3 最大呼氣氣壓（MEP）測定：于肺總量位將氣道進(jìn)行阻斷時，用最大努力快速呼氣所產(chǎn)生的最大口腔壓／氣道壓來反映呼氣肌產(chǎn)生的肌力總和。連續(xù)記錄3次CV%＜20%的動作的最大值[2］。

1.3.4 生活質(zhì)量評分：按照生活質(zhì)量評價量表[3，4］，主要強調(diào)疾病影響生活質(zhì)量的四個方面，即：軀體感覺、生理功能、心理功能及社會活動，每個項目根據(jù)4級評分規(guī)則進(jìn)行評分，從1～4分表示患者生活質(zhì)量由好變差，最后算出總均分（即用總得分與總項目數(shù)之間的比值來表示）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)均由SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計，患者年齡、肺功能等計量資料采用（±s）的形式進(jìn)行表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，雙側(cè)P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前、后呼吸功能變化情況比較

兩組手術(shù)后呼吸功能相關(guān)指標(biāo)（FEV1、FVC及PEF）水平均較手術(shù)前顯著降低，且觀察組手術(shù)后上述指標(biāo)水平均顯著高于對照組（P均＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前、后呼吸功能變化情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)前、后呼吸功能變化情況比較（±s）

注：＊P＜0.05，VS本組手術(shù)前；△P＜0.05，VS對照組手術(shù)后。

組別 n 時間 FEV1（L） FVC（L） PEF（L／s）對照組 50 手術(shù)前 2.11±0.78 3.02±0.594.79±1.22手術(shù)后 1.59±0.56＊ 2.28±0.37＊ 3.38±0.99＊觀察組 50 手術(shù)前 2.27±0.89 3.12±0.71 4.58±1.35手術(shù)后 1.87±0.54＊△ 2.69±0.44＊△ 3.98±1.02＊△

2.2 兩組患者手術(shù)前、后呼吸肌力變化情況對比

觀察組手術(shù)后呼吸肌力相關(guān)指標(biāo)（MIP及MEP）水平均顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前、后呼吸肌力變化情況比較（±s，kPa）

表2 兩組患者手術(shù)前、后呼吸肌力變化情況比較（±s，kPa）

注：＊P＜0.05，VS本組手術(shù)前；△P＜0.05，VS對照組手術(shù)后。

MEP對照組 50 手術(shù)前 6.66±2.21組別 n 時間 MIP 7.12±1.45手術(shù)后 4.37±3.72 5.22±1.37觀察組 50 手術(shù)前 6.88±2.02 7.44±1.82手術(shù)后 5.64±2.77＊△ 6.41±1.23＊△

2.3 兩組手術(shù)前、后生活質(zhì)量評分對比 觀察組手術(shù)后生活質(zhì)量顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)前、后生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

表3 兩組手術(shù)前、后生活質(zhì)量評分比較（±s，分）

注：＊P＜0.05，VS本組手術(shù)前；△P＜0.05，VS對照組手術(shù)后。

總均分對照組 50 術(shù)前 3.02±1.22 3.11±1.37 2.90±0.72 2.89±0.73組別 n 時間 軀體感覺 生理功能 心理功能 社會活動2.93±0.88術(shù)后 2.89±1.07 2.90±1.08 2.78±0.58 2.77±0.69 2.80±0.82觀察組 50 術(shù)前 3.00±1.26 3.09±1.40 2.99±0.87 2.92±0.76 2.96±0.91術(shù)后 2.01±0.78＊△ 2.05±0.92＊△ 1.89±0.62＊△ 1.95±0.68＊△ 2.02±0.66＊△

3 討論

開胸手術(shù)是治療胸部疾病的常規(guī)手術(shù)方法，該術(shù)式具有暴露充分、視野好、術(shù)者操作方便于術(shù)中止血等優(yōu)點[5］。但該手術(shù)方式需要離斷胸背部多處肌肉組織，對患者損傷較大，同時胸部疾病患者大多存在一定的呼吸功能降低或不全，常規(guī)開胸手術(shù)離斷胸壁肌肉后對患者呼吸肌力及呼吸功能產(chǎn)生較大影響。近年來，隨著儀器設(shè)備的不斷研發(fā)，電視胸腔鏡在胸部疾病的診斷和治療方面發(fā)揮越來越重要的作用[6］。胸腔鏡輔助小切口可滿足絕大部分胸部疾病的手術(shù)要求，同時其創(chuàng)傷小，對呼吸肌影響較小，患者術(shù)后恢復(fù)較快。但關(guān)于胸腔鏡輔助小切口對患者術(shù)后呼吸肌力影響的文獻(xiàn)報道較少[7］。因此，本文采用前瞻性臨床對照研究探討胸腔鏡輔助小切口對患者術(shù)后呼吸功能、呼吸肌及生活質(zhì)量的影響。

VAMTS將VATS技術(shù)與傳統(tǒng)開胸技術(shù)相結(jié)合，通過直視與胸腔鏡定向暴露相結(jié)合，手術(shù)操作過程中僅需要借助電鉤、推結(jié)器以及鈦夾等醫(yī)療器械，而不必或者盡量少使用一次性器材，與傳統(tǒng)開胸術(shù)相比，具有術(shù)中出血量小以及術(shù)后住院時間短等方面的優(yōu)勢[8，9］。腋窩下胸壁小切口，能夠不對胸壁較大的肌肉束進(jìn)行切斷，術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動部位受到一定的限制。小切口結(jié)合皮下縫合創(chuàng)口長度明顯縮短，位置隱匿性較好，一般情況下幾乎無創(chuàng)口殘留。

對于胸外傷患者而言，目前普遍采用胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)進(jìn)行治療。對治療效果的評價主要觀察治療前、后呼吸肌力的變化情況，在這其中膈肌發(fā)揮十分重要的角色，肺功能的呼吸肌力的測定往往是膈肌收縮力的測定，判斷膈肌收縮功能的方法就是測試其肌力大小，其中MIP與MEP為2個重要的肌力觀察指標(biāo)，這2個指標(biāo)分別反映的是吸氣、呼氣肌強度，聲門閉合或者肺彈力作用則可直接對上述2個指標(biāo)產(chǎn)生影響[10，11］。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)后呼吸肌力相關(guān)指標(biāo)（MIP及MEP）水平均顯著高于對照組（P＜0.05），此結(jié)果提示觀察組較對照組能夠更迅速地促使橫紋肌的合成，改善呼吸肌廢用性萎縮，緩解呼吸肌疲勞，從而很好地改善外呼吸障礙，逆轉(zhuǎn)呼吸衰竭。

綜上所述，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，VAMTS對呼吸肌損傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)較快，呼吸肌力改善明顯，應(yīng)加以推廣及應(yīng)用。

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