王哲

維生素Z不是一種維生素，而是美國(guó)醫(yī)生中流行的一個(gè)術(shù)語(yǔ)，指的是醫(yī)生迫于病人的請(qǐng)求，作為安慰劑讓病人服用的抗生素。一個(gè)典型的例子是病毒性肺炎，尤其是發(fā)生在兒童身上，醫(yī)生明知抗生素對(duì)病毒性肺炎毫無(wú)用處，但迫于病人家長(zhǎng)的要求，通常會(huì)開阿奇霉素等抗生素，這種情況下抗生素的作用就如同維生素一樣，毫無(wú)治療效果，只有心理安慰效應(yīng)。

臨床醫(yī)生們的心里往往有一個(gè)抗生素情節(jié)，在沒有抗生素的年代，細(xì)菌感染是最讓醫(yī)生頭痛的事，有人戲言，醫(yī)生頭上的每一根白發(fā)都代表著一位死于細(xì)菌感染的病人。在抗生素出現(xiàn)后，一來(lái)因?yàn)閷?duì)細(xì)菌感染的恐懼依然存在于醫(yī)學(xué)教育之中，讓一代一代醫(yī)生繼承著，二來(lái)醫(yī)生們對(duì)抗生素的認(rèn)識(shí)存在問題，或者對(duì)抗生素過(guò)度信任和依賴，導(dǎo)致過(guò)去半個(gè)多世紀(jì)抗生素濫用情況非常嚴(yán)重。

美國(guó)最近有一個(gè)病例，一位醫(yī)生喉嚨痛、發(fā)燒、虛弱，讓他想到有可能是鏈球菌感染，趕緊去看急診。當(dāng)然他和給他看急診的醫(yī)生都很明白，沒有不管三七二十一地吃抗生素，而是先從喉嚨取樣，做細(xì)菌培養(yǎng)。

細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果是陰性，說(shuō)明不是細(xì)菌感染，而是病毒感染引起的。抗生素對(duì)病毒無(wú)效，這位患病的醫(yī)生對(duì)這點(diǎn)很清楚。但是急診室的醫(yī)生還是給他開了抗生素，理由是細(xì)菌培養(yǎng)不一定可靠，服用抗生素可以預(yù)防繼發(fā)性細(xì)菌感染。

患病的醫(yī)生不想也沒有力氣和他爭(zhēng)辯，拿著藥方離開了，并沒有去拿藥。這件事讓他深有體會(huì)到，“維生素Z”并不全是醫(yī)生迫于病人的壓力而開的，他這種情況說(shuō)明很大一部分“維生素Z”是醫(yī)生主動(dòng)開的。在抗生素濫用上，醫(yī)生不應(yīng)該一味把責(zé)任推到病人身上，而是承擔(dān)起責(zé)任，改正這種行為。

我身邊的情況也和他說(shuō)的相符合，很大比例的醫(yī)生對(duì)抗生素并沒有正確的認(rèn)識(shí)，只有從醫(yī)生的角度入手，讓醫(yī)生們具備正確的抗生素知識(shí)，才能從根本上解決抗生素濫用問題。

我接觸的那些對(duì)抗生素認(rèn)識(shí)不正確的醫(yī)生中，很多人沒有意識(shí)到抗生素濫用的后果。

抗生素濫用最常被提起的是細(xì)菌耐藥性，隨著抗生素的廣泛使用和濫用，耐藥菌的問題越來(lái)越嚴(yán)重，其中有臨床使用抗生素的原因，也有飼養(yǎng)業(yè)大量使用抗生素的原因。

有些醫(yī)生認(rèn)為，個(gè)別病人使用抗生素對(duì)細(xì)菌耐藥性的整體環(huán)境影響不大，這種看法雖然有道理，但大部分醫(yī)生都這么認(rèn)為的話，他們病人加起來(lái)就會(huì)影響巨大了。在這種認(rèn)知的基礎(chǔ)上，當(dāng)面對(duì)病毒性疾病比如普通感冒時(shí)，這些醫(yī)生認(rèn)為使用抗生素可以預(yù)防繼發(fā)性細(xì)菌感染，其收益要高于促進(jìn)細(xì)菌耐藥性進(jìn)一步惡化的害處。

預(yù)防是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域被誤解最嚴(yán)重的概念之一。抗生素是治療性藥物。確實(shí)有些藥物能夠起到一定的預(yù)防效果，但那是針對(duì)慢性病，比如阿斯匹林可以對(duì)腫瘤提供一定的預(yù)防作用。對(duì)于傳染性疾病而言，能夠起到預(yù)防性的只有能夠刺激出免疫反應(yīng)的疫苗。

用抗菌藥物預(yù)防細(xì)菌性感染不僅從理論上不可能，而且被實(shí)踐證明了?；前穯柺篮螅藗冋J(rèn)為經(jīng)常服用這種藥可以預(yù)防細(xì)菌感染，結(jié)果導(dǎo)致在很短的時(shí)間內(nèi)許多細(xì)菌產(chǎn)生了對(duì)磺胺的耐藥性，青霉素和鏈霉素問世后，也是重蹈覆轍。只有當(dāng)細(xì)菌感染存在時(shí)，抗生素才能產(chǎn)生效果。在沒有細(xì)菌感染存在的情況下，抗生素只能促進(jìn)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，而且還有下面將要討論的其他惡果。

病毒性治療藥物也一樣，由于病毒感染的特性，病毒性治療藥物通常要在感染初期服用，被很多醫(yī)生認(rèn)為是能夠起到預(yù)防的效果，因此濫用非常嚴(yán)重，其后果同樣是促成病毒產(chǎn)生耐藥性。

很大比例的醫(yī)生認(rèn)為，病毒性感染后繼發(fā)性細(xì)菌感染很普遍，或者不容易區(qū)別病毒性感染和細(xì)菌性感染，因此使用抗生素是一種保險(xiǎn)的做法。

就拿普通感冒來(lái)說(shuō)，繼發(fā)性細(xì)菌感染確實(shí)很普遍，但這種繼發(fā)性細(xì)菌感染是因?yàn)楹粑赖谋韺蛹?xì)胞被病毒損傷后對(duì)存在于呼吸道的細(xì)菌敏感。這些細(xì)菌在正常情況下是不會(huì)引起感染的，在患普通感冒之后，這些細(xì)菌會(huì)感染受傷害的細(xì)胞并殺死這些表層細(xì)胞，除此之外不會(huì)造成其他傷害，與病毒造成的傷害并沒有太大的區(qū)別。使用抗生素盡管能夠殺死這些正常情況下無(wú)害的細(xì)菌，但對(duì)于疾病的癥狀和進(jìn)程毫無(wú)影響。只有對(duì)于年幼和年老者，這些繼發(fā)性細(xì)菌感染有時(shí)可能會(huì)比較嚴(yán)重，甚至感染肺深部細(xì)胞，出現(xiàn)細(xì)菌性肺炎等情況，只有這種時(shí)候才應(yīng)該使用抗生素。

除了促進(jìn)細(xì)菌耐藥性之外，抗生素濫用對(duì)于患者個(gè)人的最大影響是傷害了存在于口腔和消化道中的菌群，因?yàn)榭股夭粏柷嗉t皂白地殺死所有細(xì)菌。存在于口腔和消化道的菌群中有很多是對(duì)人體有益的細(xì)菌，經(jīng)常使用抗生素會(huì)改變這些菌群的結(jié)構(gòu)。例如研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常使用抗生素，會(huì)使得口腔菌群出現(xiàn)耐藥性，并把耐藥基因轉(zhuǎn)給腸道菌群。

根據(jù)美國(guó)的資料，給兒童服用的半數(shù)以上的抗生素是用來(lái)治療病毒性感染造成的上呼吸道感染，使得這些兒童對(duì)耐藥性細(xì)菌更敏感。以艱難梭菌為例，每年全美出現(xiàn)14000例兒童艱難梭菌腹瀉死亡病例。艱難梭菌感染的兒童患者的71%在感染之前的12周服用過(guò)抗生素。

研究發(fā)現(xiàn)，由于抗生素對(duì)腸道菌群的影響，服用抗生素者食物中毒的危險(xiǎn)性是不服用抗生素者的五倍?？股卮輾Я四c道正常菌群對(duì)人體的保護(hù)功能，使得人體更容易被細(xì)菌感染。

和美國(guó)人相比，中國(guó)人得細(xì)菌傳染性疾病的頻率要高得多，并不是因?yàn)榄h(huán)境太臟，而是因?yàn)榭股貫E用。一有病就使用抗生素，使得很多人對(duì)細(xì)菌感染非常敏感?？股貫E用最直接的危害是減弱人體防御能力的自毀長(zhǎng)城行為，使得全民體質(zhì)下降。

作為臨床醫(yī)生，應(yīng)該重新評(píng)價(jià)自己對(duì)抗生素的認(rèn)識(shí)。樹立正確的觀念，在醫(yī)療實(shí)踐中堅(jiān)持慎用和有的放矢的原則，幫助患者及其家屬樹立正確的認(rèn)識(shí)，這是提高全民健康水平的一個(gè)重要的步驟。