卜小寧 施煥中
咳嗽、咳痰、久咳不止、呼吸困難……初春乍暖還寒,身邊的不少“老肺病”又痼疾重犯了。早春三月,晝夜溫差變化大,是慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺)容易反復發(fā)作的高發(fā)季節(jié)。藥物治療用于預防和控制癥狀,減少急性加重的頻率和嚴重程度,提高運動耐力和生命質量,因而治療慢阻肺,合理用藥是極為關鍵的環(huán)節(jié)。
治療慢阻肺,哪些藥物最常見?
支氣管擴張劑
支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴張支氣管、緩解氣流受限,是控制慢阻肺癥狀的主要治療措施。主要的支氣管舒張劑有?2-受體激動劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類,可根據(jù)藥物作用機理及患者的治療反應選用。短效支氣管舒張劑價格低廉,長效制劑使用方便。聯(lián)合應用不同作用機制與作用時間的藥物可以增強支氣管舒張作用,減少不良反應。
?2-受體激動劑:主要有沙丁胺醇和特布他林等,為短效定量霧化吸入劑,數(shù)分鐘內(nèi)起效,15~30 min達到峰值,療效持續(xù)4~5 h,建議24 h內(nèi)不超過8~12噴。主要用于緩解癥狀,按需使用。福莫特羅為長效定量吸入劑,1~3 min起效,作用持續(xù)12 h以上,每天2次。茚達特羅是一種新型長效?2-受體激動劑,2012年7月已在我國批準上市,該藥起效快,支氣管舒張作用長達24 h,每日1次可以明顯改善肺功能和呼吸困難癥狀,提高生命質量,減少慢阻肺急性加重。
抗膽堿藥:主要有異丙托溴銨氣霧劑,可阻斷M膽堿受體,定量吸入時開始作用時間較沙丁胺醇慢,但其持續(xù)時間長,30~90 min達最大效果,可維持6~8 h,每日3~4次,長期吸入可改善慢阻肺患者的健康狀況。噻托溴銨是長效抗膽堿藥,可以選擇性作用于M1和M3受體,作用長達24 h以上,每日1次,長期使用可改善呼吸困難,提高運動耐力和生命質量,也可減少急性加重頻率。
茶堿類藥物:可解除氣道平滑肌痙攣,在治療慢阻肺中應用廣泛。該藥還有改善心搏出量、舒張全身和肺血管、增加水鹽排出、興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用。但總的來看,在一般治療劑量的血濃度下,茶堿的其他多方面作用不很突出。緩釋型或控釋型茶堿每日口服1~2次可以達到穩(wěn)定的血漿濃度,對治療慢阻肺有一定效果。
磷酸二酯酶4(PDE-4)抑制劑
PDE-4抑制劑的主要作用是通過抑制細胞內(nèi)環(huán)腺苷酸降解來減輕炎癥。該類藥物中羅氟司特已在某些國家被批準使用,尤其對于存在慢性支氣管炎、重度至極重度慢阻肺、既往有急性加重病史的患者效果較理想。羅氟司特不良反應:最常見的有惡心、食欲下降、腹痛、腹瀉、睡眠障礙和頭痛,發(fā)生在治療早期,可能具有可逆性,并隨著治療時間的延長而消失。對照研究結果顯示,在羅氟司特治療期間出現(xiàn)不明原因的體重下降(平均2 kg),因此建議在治療期間監(jiān)測體重,低體重患者避免使用。對有抑郁癥狀的患者也應謹慎使用。羅氟司特與茶堿不應同時應用。
其他藥物
祛痰藥(黏液溶解劑):慢阻肺患者的氣道內(nèi)產(chǎn)生大量黏液分泌物,可促使其繼發(fā)感染,并影響氣道通暢,應用祛痰藥似有利于氣道引流通暢,改善通氣功能。常用藥物有鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等;
抗氧化劑:慢阻肺患者的氣道炎癥導致氧化負荷加重,促使其病理生理變化。應用抗氧化劑(N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等)可降低疾病反復加重的頻率;
免疫調節(jié)劑:該類藥物對降低慢阻肺急性加重的嚴重程度可能具有一定作用,但尚未得到確證,不推薦作為常規(guī)使用。
慢阻肺,該不該吸入激素?
有人說,慢阻肺病人如果經(jīng)常使用吸入性糖皮質激素治療,擔心副作用比較大。那么慢阻肺,該不該吸入激素?
其實,長期規(guī)律吸入激素適用于肺功能中FEV1占預計值%<50%(肺功能屬于重度和極重度)且有臨床癥狀及反復加重的慢阻肺患者。吸入激素和?2-受體激動劑聯(lián)合應用較分別單用的效果好,目前已有氟地卡松/沙美特羅、布地奈德/福莫特羅兩種聯(lián)合制劑。研究發(fā)現(xiàn),對FEV1占預計值%<60%的患者規(guī)律吸入激素和長效?2-受體激動劑聯(lián)合制劑,能改善癥狀和肺功能,提高生命質量,減少急性加重頻率。不推薦對慢阻肺患者采用長期口服激素及單一吸入激素治療。
如果咳嗽加重,可以用止咳藥嗎?
慢阻肺患者的痰液一般較為黏稠,不易咳出,痰液刺激氣道或喉部神經(jīng)末梢,從而引起咳嗽,如果能夠有效祛痰,則咳嗽自然減輕,故祛痰止咳藥中祛痰是主要的,慢阻肺病人絕大多數(shù)情況下不應該使用鎮(zhèn)咳藥。但如果咳嗽十分嚴重,影響患者的生活質量,且痰液不很粘稠,可以適當應用止咳藥緩解癥狀。
慢阻肺藥物治療中的誤區(qū)有哪些?
過于重視口服藥,忽視氣霧劑的使用
圖/CFP
與口服藥物相比,吸入劑的不良反應小,且直接作用在患病部位,因此慢阻肺藥物治療的給藥方式上多首選吸入治療。
在慢阻肺病情較為穩(wěn)定或好轉后停止用藥治療
在慢阻肺治療過程中如沒有出現(xiàn)明顯的藥物不良反應或病情惡化,則應在同一水平維持長期的規(guī)律治療。
急性加重時自行使用抗生素
慢阻肺的病程可分為急性加重期和穩(wěn)定期。穩(wěn)定期患者無需使用抗生素,急性加重期指患者有短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重,痰量增多,膿性或黏液膿性痰,由于急性加重可由除細菌感染外的多種因素引起,如病毒感染,環(huán)境理化因素等,故建議急性加重期患者到醫(yī)院就診后由醫(yī)生判斷是否使用抗生素,而不要自行使用抗生素。
是否該接種疫苗來預防復發(fā)?
接種流感疫苗可降低慢阻肺患者的嚴重程度和病死率,可每年接種1次(秋季)或2次(秋、冬季)。肺炎球菌疫苗含有23種肺炎球菌莢膜多糖,雖已用于慢阻肺患者,但尚缺乏有力的臨床觀察資料。
治療慢阻肺是否有“特效藥”?
慢阻肺的治療沒有特效藥,強調包括藥物在內(nèi)的綜合治療。其中對患者的教育與管理也很重要,主要包括:督促患者戒煙;使患者了解慢阻肺的病理生理與臨床基礎知識;掌握一般和某些特殊的治療方法;學會自我控制病情的技巧,如腹式呼吸及縮唇呼吸鍛煉等;了解赴醫(yī)院就診的時機;社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。
施煥中,北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科主任,主任醫(yī)師,教授。國家自然科學基金委員會專家評審組成員;中華醫(yī)學會呼吸病學分會青年委員會副主任委員等。