王大千

“小病拖，大病扛，重病等著見閻王”“住上一次院，三年活白干”……這是我國許多中低收入人群面臨大病來襲時(shí)的真實(shí)寫照?！翱床‰y，看病貴”是老百姓不愿面對而又不得不面對的沉重話題。

不時(shí)發(fā)生的大病患者極端案例向我國醫(yī)療保障水平發(fā)出考問。新醫(yī)改以來，我國逐步建立了多層次的醫(yī)療保障體系，基本醫(yī)保、民政醫(yī)療救助、慈善大病救助等制度互補(bǔ)，有效緩解了困難群眾就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

一個(gè)全方位、立體、多層次的大病保障體系，已經(jīng)成為當(dāng)前困難群眾抵御大病來襲時(shí)的最大企盼。但在深化醫(yī)改過程中，破解大病困難群體救助過程中所面臨的資金、制度和銜接三重困境，仍然任重道遠(yuǎn)。

徘徊在希望與絕望邊緣

“一人得病，幾代受窮”“辛辛苦苦奔小康，得場大病全泡湯”等農(nóng)村俗語都真實(shí)地反映了基層群眾面對疾病的恐懼和無奈。

“越是貧困的地區(qū)，越是貧困戶，他們在病發(fā)初期、身體稍有不適的時(shí)候，一般不會(huì)選擇去正規(guī)渠道就診，一旦病重，便會(huì)花費(fèi)更高的醫(yī)藥費(fèi)?！鄙轿魇和t(yī)院心外科主任陳瑞說，“越窮越病，越病越不敢看，基層老百姓這種心態(tài)，反映在臨床上就是：因延誤治療導(dǎo)致輕病拖成重病、重病拖成不能治的絕癥的案例比比皆是?！?/p>

據(jù)了解，近年來由于基本醫(yī)保特別是新農(nóng)合保障力度不斷增強(qiáng)，許多基層百姓對治療大病有了盼頭，他們積極尋求更好的治療，但是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺、醫(yī)療費(fèi)用高昂、基本醫(yī)保和救助力量有限，都讓他們在希望與絕望的邊緣徘徊。

基層群眾反映，生活在貧困地區(qū)那些遭受大病沖擊的農(nóng)戶，為了支付大病治療帶來的高額費(fèi)用，不得已從多個(gè)方面、通過多種方法來籌集資金：動(dòng)用現(xiàn)金和儲(chǔ)蓄、出售家中生活用品、出售生產(chǎn)資料、向親戚朋友借款或者得到親戚朋友的饋贈(zèng)、減少生活支出、子女輟學(xué)、向高利貸借款……投入高額醫(yī)藥費(fèi)后，一旦治療無效，患者家庭就將面臨人財(cái)兩失的局面，家庭生計(jì)也會(huì)受到嚴(yán)重影響。

山西省民政廳社會(huì)救助處處長李淑芬對此深有體會(huì)，“我們的救助政策也就能給個(gè)兩三萬，這對于大病家庭來說杯水車薪。但是，民政和社會(huì)救助至少可以給大病患者及其親屬一個(gè)信號(hào)：那就是政府和社會(huì)沒有拋棄他們，支撐他們在絕望中找希望?！?/p>

困難群體救助面臨多重困境

近年來，我國困難群體大病保障工作持續(xù)推進(jìn)，在之前已建立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、工會(huì)救助基礎(chǔ)上，2002年又啟動(dòng)了大病救助制度，2003年啟動(dòng)了新農(nóng)合，此外，國務(wù)院醫(yī)改辦還要求今年全面啟動(dòng)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。人社部門、衛(wèi)生部門、民政部門、各級工會(huì)以及慈善組織、社會(huì)力量和商業(yè)保險(xiǎn)也匯聚合力，建起道道屏障，努力把困難群體從生活的懸崖邊拉回來。

據(jù)中國公益研究院數(shù)據(jù)顯示，我國自2003年建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)療救助制度起，到目前已建立了以基本醫(yī)保、大病醫(yī)保、醫(yī)療救助為主體的醫(yī)療保障機(jī)制。2012年，新農(nóng)合、城居保、醫(yī)療救助三項(xiàng)支出總額達(dá)3287億元。

目前，醫(yī)療救助的“兜底”作用日益凸顯，醫(yī)療救助與基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)、慈善救助等共同構(gòu)成了多層次醫(yī)療保障體系。

河南、山西、青海一些救助工作者、醫(yī)療工作者說，他們工作中接觸的都是最窮的人，有些群眾生了大病，窮到借錢也借不來。近年中央不斷加大投入，特別是對困難群眾大病救助的投入，體現(xiàn)了中央對基層群眾、對困難群體大病保障工作的重視，幫助他們獲得了基本醫(yī)療服務(wù)，減輕了醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，推動(dòng)了基層執(zhí)政方式的轉(zhuǎn)變。

然而，現(xiàn)實(shí)情況是困難群體大病救助資金需求量增大，現(xiàn)有保障水平低、覆蓋面小、資金落實(shí)不到位，這是各地方普遍面臨的問題。

民政部社會(huì)救助司有關(guān)資料顯示，由于救助資金不足，2013年社會(huì)救助資金支出超過當(dāng)年籌集的就有21個(gè)省，中央財(cái)政近年的社會(huì)救助資金撥付年均增長只有0.8%，而測算救助對象（保守）為8000萬，還沒有把因病致貧的人算進(jìn)去，財(cái)政壓力很大。

與此同時(shí)，困難群體大病保障各層面銜接也存在障礙——

一是起付線高。大病保險(xiǎn)設(shè)立的起付線一般都在萬元以上，貧困群體個(gè)人自付達(dá)到起付線才能報(bào)銷，這對他們來說是很大的壓力。起付就困難，獲得大病保險(xiǎn)更難。一些地方為了讓貧困群體獲得大病保險(xiǎn)，規(guī)定讓醫(yī)療救助先上，醫(yī)療救助與醫(yī)保救助前后倒置。

二是計(jì)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)難銜接。大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)為累計(jì)付費(fèi)，而醫(yī)療救助與基本醫(yī)保往往是按次結(jié)算，兩者很難銜接。

三是結(jié)算銜接難。大病保險(xiǎn)屬商業(yè)保險(xiǎn)，目前未與醫(yī)院實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)對接，全部是事后結(jié)算，貧困群體大病就醫(yī)需要墊付費(fèi)用，很多人因?yàn)閴|不起而放棄治療。

中國紅十字基金會(huì)項(xiàng)目管理部部長朱愛晶認(rèn)為，信息不銜接、不共享，使貧困群體大病報(bào)銷增加了流程、拉長了時(shí)間。如果借助共同平臺(tái)實(shí)現(xiàn)信息共享，慈善組織和醫(yī)保兩方都能看到一個(gè)救助對象得到了哪些救助。

此外，很多困難家庭患大病后，對我國現(xiàn)有的多途徑救助平臺(tái)一無所知或知之甚少，導(dǎo)致失去獲得救助的機(jī)會(huì)。山西省兒童醫(yī)院血液科主任郝國平認(rèn)為，對符合標(biāo)準(zhǔn)的大病救助貧困家庭，應(yīng)從入院前就有專門機(jī)構(gòu)審核，入院后實(shí)行“綠色通道”，減少此類現(xiàn)象發(fā)生。

亟需構(gòu)筑多元化救助體系

不斷健全由政府力量主導(dǎo)的大病救助機(jī)制，既是一種必然的公共選擇，也漸漸成為基層救治力量的共識(shí)。目前仍為“低水平、廣覆蓋”的基本醫(yī)保只是讓大病家庭“有勇氣邁進(jìn)醫(yī)院的門”，基本醫(yī)保作為第一道保護(hù)網(wǎng)，為減少大病悲劇的產(chǎn)生提供了可能。但夯實(shí)第一道保護(hù)網(wǎng)，還有待進(jìn)一步提升基本醫(yī)保的籌資和保障水平。人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司副司長陳金甫建議，應(yīng)從制度上完善籌資機(jī)制。他認(rèn)為，基本醫(yī)保政府和個(gè)人籌資比為320：70，政府投入壓力大、比例失衡，不利于資金可持續(xù)發(fā)展。

其次，政府在不斷增加基本醫(yī)保投入的同時(shí)，新增財(cái)力要重點(diǎn)向大病保障傾斜。北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授劉國恩以湖北省為例研究發(fā)現(xiàn)，居民基本醫(yī)保報(bào)銷水平提高5個(gè)百分點(diǎn)，人均籌資將增加30元，各級政府財(cái)政投入需要增加2.65億元。相應(yīng)地，如果大病醫(yī)保高費(fèi)用段（如3萬元以上）報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)，人均籌資僅增加14元，各級財(cái)政補(bǔ)助也只需增加1.2億元。對于個(gè)人和政府而言，大病醫(yī)保的增量投入均不到基本醫(yī)保投入的一半，而報(bào)銷比例卻可以提高兩倍，效果顯著。他建議，通過基本醫(yī)?；鸷凸藏?cái)政投入為主的籌資方式，重點(diǎn)提高大病醫(yī)保的實(shí)際報(bào)銷比例，適度上調(diào)大病醫(yī)保的封頂線。

民政部門醫(yī)療救助是幫助困難群體抵御大病來襲的最后一道防線。民政醫(yī)療救助制度在農(nóng)村、城市已相繼建立，隨著新一輪醫(yī)改的推進(jìn)，醫(yī)療救助和醫(yī)保制度相結(jié)合，除直接進(jìn)行資金救助外，還資助困難群眾參保參合，使重特大疾病救助力度進(jìn)一步加大，在大病保障中的“兜底”作用更加凸顯。

與此同時(shí)，在民政部門注冊登記的慈善組織和民間自發(fā)組建的草根慈善日益壯大，它們相比官方救助更為靈活。與來自政府力量的救治并行不悖，在政府救治的薄弱環(huán)節(jié)，慈善組織接過“接力棒”，這是完善多層次、立體的大病保障體系不可或缺的力量。

不過，一些慈善組織負(fù)責(zé)人卻表示，慈善組織在大病救治方面仍存在較大的提升空間，與社會(huì)保障之間缺乏較好的信息銜接平臺(tái)和有效的溝通機(jī)制已經(jīng)成為當(dāng)前慈善組織實(shí)施救助的最主要制約瓶頸。