黃祺

聽醫(yī)生演講，常有“腦洞大開”的瞬間。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院感染病科/醫(yī)院感染管理科胡必杰教授的背后，投影儀將一個(gè)大大的題目投射在白幕上：“肺癌排除是值得慶幸的事嗎？”難道不是嗎？

隨著中國進(jìn)入老齡化社會(huì)，癌癥成為對(duì)人們健康威脅最大的一種疾病，公眾關(guān)注癌癥也最怕癌癥。與大家印象相左的是，在全球前十位死亡原因中，細(xì)菌病毒引起的感染性疾病所占種類，比癌癥更多。就像胡必杰教授給出的題目一樣：如果一名患者肺部病情排除癌癥，是不是就可以高枕無憂？答案恐怕是否定的，一些耐藥性的肺部感染，比肺癌更加兇險(xiǎn)，可以在很短時(shí)間內(nèi)威脅患者的生命。

抗生素和疫苗是人類最偉大的發(fā)明，它們控制了很多常見的細(xì)菌性疾病和病毒性傳染病，比如霍亂、傷寒、痢疾、甲肝、天花、白喉、乙腦、麻疹等。但是，細(xì)菌病毒不會(huì)就此低頭，近年來，耐藥性感染帶來的問題越來越嚴(yán)重，超級(jí)細(xì)菌和致命性的病毒層出不窮，感染病再次顯現(xiàn)出它兇惡的真實(shí)面目。

感染病變了模樣，我們的“衛(wèi)生觀”也該升級(jí)了。

好不了的感染

感冒發(fā)燒、傷口發(fā)炎，吃點(diǎn)藥涂點(diǎn)藥就會(huì)好，這是抗生素的作用。對(duì)于類似的感染，我們習(xí)慣了藐視它的存在，但從5年前開始，我們不得不更新這種態(tài)度——超級(jí)細(xì)菌引發(fā)的死亡事件闖入我們的視野，感染也可能變成“絕癥”。

感染也可能變“絕癥”。

2010年，媒體相繼報(bào)道了幾起超級(jí)細(xì)菌事件。

當(dāng)年9月，有46名患者在日本帝京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院住院期間，感染了多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，這是一種幾乎可以抵抗所有抗生素的超級(jí)細(xì)菌。其中9名患者因此死亡。

差不多的時(shí)間，世界各國媒體都在關(guān)注一種叫做NDM-1的超級(jí)細(xì)菌，感染這種細(xì)菌的患者遍布美國、澳大利亞、加拿大、法國、荷蘭，亞洲的印度和巴基斯坦也有人感染，并已經(jīng)出現(xiàn)患者死亡。專家研究的結(jié)果認(rèn)為，NDM-1細(xì)菌感染者中，多數(shù)人有前往南亞旅行或去印度整容的經(jīng)歷，因此認(rèn)為這次超級(jí)細(xì)菌感染的源頭是印度。一些西方學(xué)者公開呼吁謹(jǐn)慎對(duì)待西方人去印度“醫(yī)療旅游”的行為，當(dāng)然，印度對(duì)這種說法非常反感。

還是在2010年，貴州省一家縣級(jí)醫(yī)院里，陸續(xù)出現(xiàn)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)以后，傷口久治不愈的現(xiàn)象。至少有14名剖腹產(chǎn)產(chǎn)婦出現(xiàn)類似癥狀：她們肚子上的傷口看起來快要愈合了，但實(shí)際上表皮下已經(jīng)感染化膿。這起感染事件后來沒有進(jìn)一步的調(diào)查結(jié)果發(fā)布，在中國基層醫(yī)院，要搞清楚一起感染事件的原委，并不是那么容易。

抗生素發(fā)明不到一百年時(shí)間，廣泛的應(yīng)用只有幾十年，但抗生素的出現(xiàn)大大改變了疾病譜，過去常見的感染得到控制，剩下的，則是難治的各種感染。

胡必杰教授回憶，在他剛剛成為醫(yī)生的上世紀(jì)80年代，每到夏天，其他科室的醫(yī)生就要去支援腸道門診，各種腸道感染的患者特別多。那個(gè)時(shí)候，霍亂、甲肝這樣的傳染病，即使是在上海這樣相對(duì)發(fā)達(dá)的大城市，也時(shí)有暴發(fā)。

后來，隨著衛(wèi)生條件的改善、抗生素的使用和疫苗的普遍接種，一些傳染性疾病已經(jīng)基本絕跡，還有一些則只是在偏遠(yuǎn)落后的地方偶有發(fā)現(xiàn)，全國大多數(shù)地區(qū)基本得到控制。不過，這并不是說感染性疾病已經(jīng)不再可怕，世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)的全球前十大死亡原因中，有4個(gè)原因與細(xì)菌和病毒感染有關(guān)。

洗手是最有效的防病方法，醫(yī)生也要學(xué)洗手。

更何況，還有耐藥菌的存在。就如魔道之爭一樣，一些細(xì)菌在與抗生素的搏斗中勝出，升級(jí)為耐藥菌，耐藥菌引發(fā)的感染就成了目前難治的感染性疾病。胡必杰教授介紹，最典型的例子是大腸桿菌感染，早期只需要簡單的第一代頭孢菌素、氨芐青霉素就能控制大腸桿菌感染。到了上世紀(jì)90年代初，對(duì)付它的武器是二代頭孢，幾年后，必須用三代頭孢，而現(xiàn)在，醫(yī)生普遍使用三代頭孢，但就算是三代頭孢，還是對(duì)一半的大腸桿菌感染無效。

抗生素的升級(jí)周期長達(dá)數(shù)年或者數(shù)十年，而細(xì)菌的升級(jí)看起來卻更加容易和迅速。胡必杰教授說，不列入傳染病的其他感染性疾病，尤其是對(duì)常用抗菌藥物耐藥的病原菌引起的感染，如耐甲氧西林金葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐三代頭孢菌素的大腸桿菌、耐碳青霉烯類的腸桿菌科細(xì)菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌、泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌、條件致病性真菌如曲霉菌、念珠菌、毛霉菌等，在臨床上越來越成為難治性疾病，成為內(nèi)科臨床診療工作的巨大挑戰(zhàn)，不但顯著增加醫(yī)療花費(fèi)，而且對(duì)患者的健康和生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅。

中國是抗生素濫用最嚴(yán)重的國家，為了規(guī)范臨床抗生素的使用，一些醫(yī)院已經(jīng)開始讓感染科、藥劑科的專業(yè)人員走進(jìn)病房，指導(dǎo)臨床醫(yī)生的用藥。

近期國家衛(wèi)計(jì)委與健康報(bào)主辦的“醫(yī)改與抗菌藥物管理”論壇上，上海市第一人民醫(yī)院負(fù)責(zé)人介紹，醫(yī)院共有17位臨床藥師進(jìn)入15個(gè)臨床科室及門診，全天候在病區(qū)工作、參與臨床科室輪轉(zhuǎn)、排班，并與臨床科室床位醫(yī)生一起參與患者日常管理。職責(zé)包括履行醫(yī)囑審核、藥學(xué)查房、抗菌藥物管理、不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào)告及患者宣教等工作。

從這家醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)看，臨床藥師制度對(duì)于抗菌藥物管理的提升效果顯著，以呼吸科為例，實(shí)施臨床藥師制度四個(gè)月，住院抗菌藥物使用率從74.60%下降到65.57%，DDD值（藥品限定日劑量）從100.72下降到81.04，患者滿意度也大大提高。

不會(huì)洗手的醫(yī)生不是好醫(yī)生

醫(yī)院，自然是治療疾病的機(jī)構(gòu)，但這些年很多傳染病事件的發(fā)生，卻是從醫(yī)院開始的。

去年困擾韓國的傳染病MERS，是一種病毒引起的呼吸道傳染病，據(jù)WHO報(bào)道，2014年4月～5月發(fā)生的MERS病例中由病人傳播二代感染病例的情況明顯增加，且60%以上發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，25%～30%的感染者是醫(yī)務(wù)人員。MERS病毒本來在動(dòng)物中流行，醫(yī)院里集中了免疫力低下的病人和老人，如果醫(yī)院中預(yù)防和控制傳染的措施不力，病毒很容易在封閉的醫(yī)院中傳播。

這與12年前在中國暴發(fā)的SARS疫情類似。2003年SARS出現(xiàn)的早期，北京大學(xué)人民醫(yī)院接診第一名非典患者后，不到20天，全院共93名醫(yī)護(hù)人員被感染，最后，整家醫(yī)院被隔離。更早的1976年，非洲埃博拉出血熱暴發(fā)，249名患者中有80多人因在醫(yī)院使用了未經(jīng)消毒的注射器而被感染。美國對(duì)2002年～2007年間實(shí)驗(yàn)室確診的246例諾如病毒感染的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中48%的患者在醫(yī)院中被感染。

公共場所飲水機(jī)出水口細(xì)菌數(shù)量驚人。

上面提到的兩起超級(jí)細(xì)菌感染，也是院內(nèi)感染的例子。

胡必杰教授介紹說，醫(yī)院中除了疾病通過人與人的接觸傳染以外，由于介入性的檢查和治療方式增多，還有更多環(huán)節(jié)可以造成院內(nèi)感染。

這些年，胃鏡、腸鏡、穿刺等介入性的檢查方式普遍應(yīng)用，這些技術(shù)大大提高了疾病檢查的準(zhǔn)確性，但也增加了細(xì)菌病毒傳播的機(jī)會(huì)。2015年，美國加州一家醫(yī)院發(fā)生一起由逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）操作引發(fā)多重耐藥菌CRE感染，有2名患者死亡，之前的2013年，另一家美國醫(yī)院也發(fā)生了類似的感染。

盡管醫(yī)生們?cè)缇椭李A(yù)防院內(nèi)感染非常重要，但要做到卻十分不易。2010年發(fā)生院內(nèi)感染事件的日本帝京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院，是一所擁有1154張床位的大醫(yī)院，而負(fù)責(zé)控制感染的專職醫(yī)生和護(hù)士卻各只有1名。日本厚生勞動(dòng)省官員說，像帝京大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院這樣的規(guī)模，兩人明顯偏少。

中國自SARS疫情以后，開始重視院內(nèi)感染的控制，衛(wèi)生主管部門要求所有二級(jí)以上醫(yī)院都要設(shè)立感染性疾病科（簡稱感染病科或感染科），不過，在很多醫(yī)院這個(gè)科室還沒有發(fā)揮出應(yīng)有的作用?！坝捎谥袊?jīng)肝炎發(fā)病率很高，過去提到感染病科，大家都認(rèn)為是收治肝炎病人的科室，現(xiàn)在很多醫(yī)院的感染病科也是這樣。但我們中山醫(yī)院的醫(yī)院感染病科，出于多種原因的考慮，借鑒美國醫(yī)院的科室建設(shè)模式，不收肝炎患者，主攻細(xì)菌真菌感染，抗菌藥物應(yīng)用會(huì)診以及發(fā)熱待查?！痹诤亟芙淌诘牟》坷铮幸呻y的各種肺炎病人，復(fù)雜性腹腔感染病人，真菌感染病人，還有很多會(huì)診病人分散在醫(yī)院的各個(gè)科室。“感染性疾病涉及龐雜的知識(shí)系統(tǒng)，非感染病科的臨床醫(yī)生很難全面地掌握這些知識(shí)，需要我們?nèi)ブ笇?dǎo)感染的控制、臨床診斷和抗感染用藥?！?/p>

在上海市第一人民醫(yī)院，院內(nèi)感染的教育從新員工招聘就開始了。呼吸科主任李強(qiáng)教授介紹，醫(yī)院招聘新員工時(shí)，有一道題是考洗手，所謂“不會(huì)洗手的醫(yī)生不是好醫(yī)生”，醫(yī)院已經(jīng)把院內(nèi)感染防控意識(shí)與技能作為考核員工的重要指標(biāo)。

世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)的全球前十大死亡原因中，有4個(gè)原因與細(xì)菌和病毒感染有關(guān)。

什么叫干凈什么叫臟

面對(duì)日益“強(qiáng)壯”的細(xì)菌，我們的衛(wèi)生觀念卻顯得落后。

胡必杰教授舉了一個(gè)小例子。生活中，我們常常能看到屋頂上、墻角邊的霉菌斑，很多人會(huì)好奇地看看摸摸，其實(shí)很危險(xiǎn)。公共場所的飲水機(jī)，出水口有多臟？曾有檢測發(fā)現(xiàn)，飲水機(jī)出水口細(xì)菌數(shù)量驚人，而且冷水口細(xì)菌數(shù)比熱水口更多。另外，打噴嚏時(shí)用手捂嘴很可能不是一個(gè)好習(xí)慣，如果你剛剛被噴嚏污染的手去扶了公交車把手，那么病菌會(huì)很快達(dá)到第二個(gè)人的手上，再通過觸摸眼鼻等部位傳染。

另一面，通常我們自認(rèn)為非常重視的傳染病防范措施，也許并不必要。比如乙型肝炎是一種血液傳播疾病，艾滋病也是，它們并不會(huì)通過一同用餐、交談等方式傳染。

事實(shí)上，人本身就生活在各種病菌和無害細(xì)菌的環(huán)境中，人體自身也攜帶著各種細(xì)菌，過度的清潔也并非一件好事?？傊?，要想“衛(wèi)生”，先得搞清楚什么叫“衛(wèi)生”。

我國近年出現(xiàn)的醫(yī)院感染事件

2005年安徽宿州市立醫(yī)院眼科因手術(shù)設(shè)備消毒不嚴(yán)，造成1天10位患者眼部感染，9位被摘除眼球。

2009年天津薊縣婦幼保健院因暖箱消毒不嚴(yán)格造成至少6名新生兒陰溝腸桿菌感染，5名死亡。

2009年12月，安徽霍山縣醫(yī)院透析室50多名患者中發(fā)現(xiàn)了30例丙型肝炎，有19人被確定為透析期間感染。

2011年西安某醫(yī)院ICU病房因護(hù)理人員不注意手的衛(wèi)生，造成10例患者發(fā)生多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染。

顛覆你的衛(wèi)生觀

你以為

感冒發(fā)燒，強(qiáng)烈要求醫(yī)生開輸液處方，門診吊水，方便見效快。

其實(shí)?國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院的門診補(bǔ)液室，是一個(gè)封閉的公共空間，各種病人聚集在補(bǔ)液室里，加上都是體質(zhì)虛弱的病人，給傳染性疾病的散播制造了條件。感冒病人的一個(gè)噴嚏，可以將病菌傳給其他人，腹瀉病人接觸過的物品，很容易成為病菌的“公交車”，讓非腹瀉病人受到感染。發(fā)達(dá)國家一些醫(yī)院將補(bǔ)液視為非常規(guī)的治療方法，病人補(bǔ)液必須住院，減少交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

你以為

抗菌藥物是“有備無患”的好東西，手術(shù)前用上，就能預(yù)防術(shù)后感染。

其實(shí)?上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心對(duì)58家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共計(jì)9565例乳腺手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率進(jìn)行調(diào)研，結(jié)果顯示，抗菌藥物圍術(shù)期預(yù)防性使用率由2010年的64%下降到2012年的17%，而同期手術(shù)部位感染率基本沒有改變，這說明，原先有相當(dāng)部分預(yù)防性抗菌藥物的使用是沒有必要的。

你以為

洗手？那是幼兒園小朋友要學(xué)習(xí)的事。

其實(shí) 醫(yī)院感染90%為接觸傳播，90%的接觸傳播為經(jīng)手傳播，ICU患者中經(jīng)手傳播的醫(yī)院感染高達(dá)30%以上。洗手是最有效的防治細(xì)菌病毒傳播的方式，嚴(yán)格實(shí)施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染20%～30%。但這個(gè)環(huán)節(jié)常常被忽視。過去醫(yī)院里醫(yī)護(hù)人員用公共的肥皂洗手，肥皂成了最大的細(xì)菌傳播媒介。大多數(shù)人不會(huì)洗手，就連醫(yī)院里的醫(yī)護(hù)人員，也不一定掌握正確的洗手方法，學(xué)會(huì)六步洗手法，現(xiàn)在學(xué)也不晚。

你以為

牙刷、剃須刀互相借借沒關(guān)系。

其實(shí)?刷牙、剃須的過程，有可能造成皮膚的損傷，一些通過血液傳播的疾病，可以通過牙刷和剃須刀傳染給他人。所以，錢可以借人，牙刷和剃須刀還是算了吧。

你以為

家有高齡臥床病人，平臥著不動(dòng)是最安全的。

其實(shí)?高齡臥床病人免疫力非常差，容易發(fā)生肺部感染。應(yīng)該經(jīng)常將床頭抬高，避免口水流入肺部。家人要經(jīng)常幫助病人清潔口腔，對(duì)病人口腔的護(hù)理可以大大減少感染的機(jī)會(huì)。即便是健康的老年人，能夠早晚正確刷牙，餐后及時(shí)漱口，做好口腔衛(wèi)生，可減少30%～50%的肺炎發(fā)生。