孔德云 王雨秾 王國華 趙非一

中醫(yī)講究辨證論治，根據(jù)疾病的不同表現(xiàn)，往往以某一方劑為基本方，在這個(gè)方的基礎(chǔ)上加或減中藥的藥味或藥量，化裁成另一方劑，產(chǎn)生不同的功效。這其中，比較著名的就是六味地黃丸，以及在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生的知柏地黃丸、杞菊地黃丸等，它們也被統(tǒng)稱為“地黃家族”，其中常用的有10種成藥。本期專家評藥，我們邀請幾位中藥研究以及臨床方面的知名專家，為您詳解“地黃10兄弟”的使用。

六味地黃丸是經(jīng)典藥方，中醫(yī)藥學(xué)家在此基礎(chǔ)上進(jìn)行加減、變化，演變出了“地黃”家族，它們大多都有補(bǔ)益肝腎之效，但隨加入藥物不同、劑量各異，作用效果其實(shí)也大不相同。因此，患者在挑選這些成藥時(shí)，也必須根據(jù)自己的具體病情、體質(zhì)情況，辨證后再合理選用，切不能因?yàn)槊诸愃凭突煊没蛱嬗谩?/p>

六味地黃丸

【經(jīng)典病例】

張女士最近因?yàn)樯衿７αΑ⒀ニ彳?、足跟痛和健忘失眠去中醫(yī)院就診，醫(yī)生在為她做了詳細(xì)檢查，并排除骨刺之后，開了幾副湯劑和1瓶六味地黃丸。因?yàn)槠綍r(shí)看了許多養(yǎng)生節(jié)目，所以張女士看著處方就問，“醫(yī)生，這六味地黃丸不是兒科藥嘛，怎么能治療我這些‘骨傷科’的問題。”

對此，醫(yī)生耐心向張女士解釋，首先，她所表現(xiàn)出的腰酸腿軟和足跟痛絕非骨傷科問題，而是中醫(yī)所講的“腎虛”表現(xiàn)，但現(xiàn)代臨床發(fā)現(xiàn)，六味地黃丸對于成年人腎陰虛所致的腰膝酸軟、頭暈耳鳴、盜汗遺精也有不錯(cuò)的療效。

【成方解析】

六味地黃丸主要適合于腎陰虛或肝腎陰虛患者，中醫(yī)認(rèn)為肝腎同源，癥狀也一起出現(xiàn)。臨床表現(xiàn)為陣陣潮熱、盜汗、手腳熱、五心煩熱，有的患者兩顴午后出現(xiàn)發(fā)紅，或頭暈、耳鳴、腰膝酸軟等。

具體來說，六味地黃丸主要用于4個(gè)方面：一是慢性疲勞患者，比較符合肝腎陰虛的病癥，推薦服用六味地黃丸2周到1個(gè)月;二是更年期（圍絕經(jīng)期）綜合征患者，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用六味地黃丸幾個(gè)月到半年時(shí)間，有時(shí)候還需要配合其他藥品進(jìn)行治療，有助于緩解癥狀;三是一些肝腎陰虛早期表現(xiàn)的亞健康狀態(tài)人群（比如失眠人群），可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下適量服用;四是高血壓、糖尿病、甲亢這類疾病，只要符合肝腎陰虛的癥候，都可以在中醫(yī)師指導(dǎo)下服用六味地黃丸。

用藥指導(dǎo)

1.對于正常人群，如果沒有明顯腎陰虛的癥狀，不宜自行長期服用六味地黃丸。

2.飯后半個(gè)小時(shí)以后再服用，避免對胃腸造成傷害。

3.六味地黃丸的服用應(yīng)該根據(jù)身體狀況的變化而變化，不能像維生素一樣每日不停服用。

知柏地黃丸

【經(jīng)典病例】

劉奶奶病情和張女士看上去極為相似，除了也有神疲乏力、腰膝酸軟、足跟痛之外，平時(shí)還總有烘熱升火的感覺，尤其是夜里醒來，總是一身黃汗，喉中干苦難耐，像火燒似的。最近幾天，劉奶奶又發(fā)現(xiàn)自己嘴里長了好幾個(gè)潰瘍，牙齦又腫又疼……聽人介紹，劉奶奶買來六味地黃丸服用，可服用1周后，病情卻沒有什么好轉(zhuǎn)，急忙去醫(yī)院就診。檢查之后，醫(yī)生給她開了1盒知柏地黃丸。雖然只有2字之差，但作用和效果是不一樣的。

【成方解析】

知柏地黃丸又名“知柏八味丸”，出自《醫(yī)宗金鑒》，是在六味地黃丸原方的基礎(chǔ)上加知母、黃柏組成。知母清虛熱，黃柏泄虛火，使其在滋補(bǔ)腎陰的基礎(chǔ)上增加了降火功效。中醫(yī)認(rèn)為陰虛生內(nèi)火，除腎陰虛證外還出現(xiàn)形體消瘦、兩顴發(fā)紅、五心煩熱等虛熱證候。所以，知柏地黃丸適于出現(xiàn)此證的結(jié)核病、更年期綜合證、慢性咽炎、神經(jīng)性耳聾等患者，但陽虛寒證、實(shí)熱證者忌服。

除了適合上述諸證，在現(xiàn)代中醫(yī)臨床上，知柏地黃丸還有新的應(yīng)用，如降血糖、抗氧化和抗疲勞，以及增強(qiáng)免疫等功效被證實(shí)有效。此外，知柏地黃丸還常常用于治療老年性陰道炎、更年期（現(xiàn)改稱圍絕經(jīng)期）綜合征、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、女童性早熟、慢性前列腺炎、經(jīng)間出血、習(xí)慣性便秘、淋證、兒童多動癥、鼻槁（編者注：鼻槁為中醫(yī)病名。以鼻內(nèi)干燥、鼻塞、鼻氣腥臭、鼻黏膜萎縮、鼻腔寬大為特征）、慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜、糖尿病、皮膚病、骨質(zhì)疏松、甲狀腺結(jié)節(jié)、不孕等癥。

用藥指導(dǎo)

除醫(yī)囑特別提醒外，知柏地黃丸一般每次1袋6克，每日2次。1個(gè)月為1個(gè)療程，一般服用1～1.5個(gè)月就會有效果，當(dāng)然起效快慢也因各人體質(zhì)而異。另外，對于服用類固醇激素類藥物所出現(xiàn)的陰虛火旺癥狀，也可以考慮服用知柏地黃丸，建議服用1個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)服用3個(gè)月。

歸芍地黃丸

【經(jīng)典病例】

張女士在服用六味地黃丸后，腰腿痠痛、足跟痛的癥狀有了明顯改善。但由于女兒突然離婚，氣得張女士整天茶飯不思，不但原有的癥狀反復(fù)，還出現(xiàn)新的情況——肝區(qū)脹悶難受，情緒也是煩躁不已、悲喜無常。

在了解張女士的情況后，中醫(yī)師為她調(diào)整了原來的湯劑，成藥也由六味地黃丸改成了歸芍地黃丸。醫(yī)生告訴張女士，歸芍地黃丸相比六味地黃丸更注重養(yǎng)肝柔肝，可以幫助緩解她因肝氣郁結(jié)引起的肝區(qū)不適。

【成方解析】

歸芍地黃丸是六味地黃丸加當(dāng)歸、白芍兩味中藥而成，當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，活血止痛;白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛。全方旨在滋補(bǔ)肝腎，清虛熱。用于肝腎兩虧、陰虛血少、頭暈?zāi)垦?、耳鳴咽干、午后潮熱、腰腿酸痛、足跟痛的臨床治療，屬于陰虛火旺者均可以服之。另外，對于肝腎陰虛引起的原發(fā)性高血壓、功能性子宮出血、慢性遷延性肝炎、慢性腎盂腎炎有明顯的治療或改善癥狀作用。婦科疾患、手術(shù)大出血、產(chǎn)后流血過多屬于血虧貧血之證者，服用也有一定效果。

用藥指導(dǎo)

歸芍地黃丸分水蜜丸、小蜜丸和大蜜丸。水蜜丸1次6克，每日2～3次;小蜜丸1次9克，1日2～3次;大蜜丸1次1丸，1日2～3次。不管是哪種，均應(yīng)在飯前服用，且用淡鹽水送服最好。

七味都?xì)馔?/p>

【經(jīng)典病例】

徐爺爺也有神疲乏力、腰膝酸軟的問題，還經(jīng)常表現(xiàn)出慢性咳喘，每次咳嗽時(shí)，總會連帶著漏出些小便，為此他尷尬不已。針對這樣情況，醫(yī)師說徐爺爺是腎虛，可以服用七味都?xì)馔瑁⒔忉屨f，“都?xì)馔琛毕盗兜攸S丸加五味子而成，雖然只是加了一味藥，整個(gè)組方的功效卻發(fā)生了變化。如果說六味地黃丸更注重補(bǔ)腎，那七味都?xì)馔鑴t是在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)了“納氣”的功效，針對因腎虛所致的氣虛咳喘，應(yīng)用此藥更為合適。

【成方解析】

經(jīng)常有這樣的患者，有腎虛的癥狀，如腰痛、耳鳴、遺精等，同時(shí)又胸悶氣短，總感覺呼吸的時(shí)候使不上勁，吸氣困難，呼氣多吸氣少，過一會兒就要使勁地深深吸一口氣才覺得暢快。在中醫(yī)里，這叫做“腎不納氣”。在五臟中，肺在最上方，腎在最下方，雖說相距較遠(yuǎn)，但它們是相通的，肺吸氣的動力來自腎，腎的力量在底下一拉，肺就能吸氣了，這就是中醫(yī)常說的“腎主納氣”。當(dāng)腎不納氣的時(shí)候，人就只有呼氣的力量而沒有吸氣的力量了。這時(shí)候，在滋陰補(bǔ)腎的同時(shí)，還要加強(qiáng)腎的收攝能力，于是在六味地黃丸方子的基礎(chǔ)上加一味五味子，就成了七味都?xì)馔瑁瑢Ｖ文I不納氣。同時(shí)，因?yàn)槲逦蹲佑泻軓?qiáng)的收澀功能，能收澀肺陰、腎陰，適用于腎陰不足所致的虛咳、氣喘、遺精等癥。

用藥指導(dǎo)

七味都?xì)馔铻樗弁?，每?克，每日2次。如果是由傷風(fēng)感冒而引起的咳嗽氣喘者要禁用。

麥味地黃丸

【經(jīng)典病例】

馬先生有腎虛的毛病，還是個(gè)“老煙槍”，所以肺也不好，經(jīng)常咳個(gè)不停。為此，醫(yī)生給他開了幾盒麥味地黃丸，并告訴他，相比六味地黃丸僅僅補(bǔ)腎之外，麥味地黃丸有更強(qiáng)的養(yǎng)陰生津、斂肺止咳之效，即肺腎同補(bǔ)。所以，腎虛伴有肺燥的人尤為適合。

【成方解析】

麥味地黃丸是在六味地黃丸的基礎(chǔ)上加麥冬、五味子。五味子味酸性溫，可收澀肺腎之陰，麥冬味甘性寒，既能潤肺，又能清肺火。腎水足了，肺陰得到收斂，肺部得到滋潤，咳嗽就會好得快。麥味地黃丸滋腎養(yǎng)肺，滋腎是滋陰，養(yǎng)肺是養(yǎng)氣，陰虛、氣虛的老年人吃了后，會感覺非常舒服。所以，麥味地黃丸又叫做“八仙長壽丸”（出自《壽世保元》）。臨床主要用于肺腎陰虛、咳嗽喘逆、潮熱盜汗、頭暈?zāi)垦?、耳鳴口干的治療，比六味地黃丸有更強(qiáng)的養(yǎng)陰生津斂肺之效，對于肺癆（肺結(jié)核）、消渴（糖尿病）兩證尤為有效。

【用藥指導(dǎo)】

麥味地黃丸也屬蜜丸，小蜜丸每次9克，大蜜丸每次1丸，每日2次，一般1個(gè)月為1個(gè)療程。服用麥味地黃丸的時(shí)間最好不要超過2個(gè)療程，以達(dá)到效果為止，長期服用反而會對身體不利。此外，麥味地黃丸強(qiáng)于滋陰補(bǔ)肺，所以肺腎陽虛患者不宜服用。

桂附地黃丸

【經(jīng)典病例】

孫阿姨屬典型“腎陽虛”體質(zhì)，一年四季，她總是穿得比常人更厚實(shí)一些，即使是三伏天里，她也是長袖襯衫。據(jù)孫阿姨自己介紹，她平時(shí)特別怕冷，腰膝酸軟，一到冬天，還有四肢不溫的表現(xiàn)。

孫阿姨說，中醫(yī)師為她診斷為腎陽虛證，雖然是“腎虛”，卻不讓她服用六味地黃丸，而是讓她服用桂附地黃丸，還囑咐她平時(shí)可以多吃一些羊肉、韭菜、泥鰍等來進(jìn)行食補(bǔ)。

【成方解析】

桂附地黃丸又名八味地黃丸。從全方的組成來看，桂附地黃丸屬于陰陽雙補(bǔ)，十分適合冬季服用。單純的六味地黃丸性味偏于寒涼，顯然不適合有畏寒肢冷、大便溏薄甚至性功能障礙等癥狀的中老年人。針對這一矛盾，桂附地黃丸中增添了兩味具有溫陽作用的藥材：肉桂和附子，兩藥皆有溫陽助火、散寒止痛之效，等于在六味地黃丸滋補(bǔ)腎陰的基礎(chǔ)上加了一把“火”，以溫辛補(bǔ)腎陽，奏陰陽雙補(bǔ)的功效。

桂附地黃丸是地黃丸系列中唯一適于陰陽兩虛者服用的中成藥，例如腎陰虛合并腎陽虛證的腰肌勞損、慢性氣管炎、糖尿病腎病性水腫患者等，對腎陽虛所致的四肢冰冷、腹痛、小便清長、大便稀爛、陽痿、滑精或女子不孕癥等較為適用。由性功能下降或由陽氣不足導(dǎo)致水液代謝失常，引起小便不利、下肢浮腫等也可以應(yīng)用。但陰虛生內(nèi)熱者忌用。

用藥指導(dǎo)

桂附地黃丸應(yīng)用廣泛。如果是慢性腎炎，且時(shí)有血尿、蛋白尿、腎性高血壓、水腫等，可用桂附地黃丸（濃縮丸），口服每次8粒，每日3次，溫開水送，7天為1療程，可連服3～4個(gè)療程;如果是腰肌勞損患者，且以反復(fù)發(fā)作腰痛為主，則可用本方口服每次8粒，每日3次，溫開水送，7天為1療程，可連用至腰痛消失為止;前列腺增生患者，用本方口服每次8粒，每日3次，溫開水送，1月為1療程，可連服1～2個(gè)療程。老人夜尿增多或尿失禁者，也可用本方口服每次8粒，每日3次，1月為1個(gè)療程，可連服1～2個(gè)療程。

濟(jì)生腎氣丸

【經(jīng)典病例】

孫阿姨的老伴和孫阿姨一樣怕冷，但他比起孫阿姨，還有一些水腫的問題，尤其是晨起時(shí)，總感覺兩條腿有些水腫;平時(shí)喝水挺多，但小便卻總是滴滴答答尿不干凈。于是，中醫(yī)師針對他的病情開了濟(jì)生腎氣丸。

【成方解析】

濟(jì)生腎氣丸是在桂附地黃丸基礎(chǔ)上加牛膝、車前子而成。處方源于宋代名醫(yī)嚴(yán)用和的《濟(jì)生方》，有溫腎化氣、利水消腫之效，主要用于腎陽不足、水濕內(nèi)停所致的腎虛水腫、腰膝酸重、小便不利、痰飲咳喘的治療。

中藥藥理研究發(fā)現(xiàn)，濟(jì)生腎氣丸具有抗衰老，改善脂類代謝、糖代謝的作用，對于降血糖、增強(qiáng)免疫功能、調(diào)節(jié)血脂等也有比較好的效果。此外，還能廣泛應(yīng)用于治療慢性支氣管哮喘、慢性支氣管炎、糖尿病性腎炎、小兒遺尿、老人尿失禁、遺尿、神經(jīng)性尿頻、頑固性遺尿、尿崩癥、慢性尿路感染、淋癥、慢性腎小球腎炎、水腫、帶下等癥的治療。

【用藥指導(dǎo)】

水蜜丸每次6克，小蜜丸每次9克，大蜜丸每次1丸，均為每日2～3次。

金匱腎氣丸

【經(jīng)典病例】

孫阿姨在服用桂附地黃丸后，怕冷的癥狀有了明顯改善。不料，在氣溫不穩(wěn)的春夏交替之際，孫阿姨又不慎染上了感冒，一會流清涕，一會又流黃膿鼻涕，還時(shí)有咳喘。為此，醫(yī)生將孫阿姨的成藥由桂附地黃丸調(diào)整為金匱腎氣丸。

【成方解析】

金匱腎氣丸系六味地黃丸加桂枝、附子兩味藥而成。中醫(yī)認(rèn)為，腎為先天之本，水火之臟，五臟六腑之本，五臟陰陽調(diào)節(jié)中心。腎氣盛則五臟得養(yǎng)，腎氣衰則五臟陰陽失調(diào)。金匱腎氣丸方中三補(bǔ)三泄，又有桂附微微生火，故能滋陰溫陽，又瀉水降火，補(bǔ)瀉兼施，使陰平陽秘，所以，金匱腎氣丸除了可以治療上述病證外，還可用于輔助治療腎氣不足導(dǎo)致的一系列病證，如水腫、小便不利、消渴、腰痛、頭暈、煩躁、失眠、不孕不育等。

用藥指導(dǎo)

金匱腎氣丸是一種黑褐色的大蜜丸，不能整丸吞服，服用前要除去蠟皮、塑料球殼，將其分成幾粒小丸，飯前服用或進(jìn)食時(shí)同服都可以。服藥期間要注意忌食辛辣、生冷等不易消化的食物，注意節(jié)制房事。要注意和其他藥物的相互作用，如正在服用其他藥物，服用前有必要咨詢相關(guān)醫(yī)生。

杞菊地黃丸

【經(jīng)典病例】

老沈是個(gè)“潮老頭”，除了上網(wǎng)讀新聞、看電影，微信、微博他也玩得轉(zhuǎn)，不過，年紀(jì)畢竟在那擺著，一天到晚盯著電腦屏幕，老沈總是感覺腰酸背疼，眼睛發(fā)花，走在路上迎面吹過一陣風(fēng)，他都忍不住流淚眨眼?？戳酥嗅t(yī)科大夫，大夫建議他可以吃點(diǎn)杞菊地黃丸。

【成方解析】

杞菊地黃丸是在六味地黃丸基礎(chǔ)上加上枸杞子、菊花。枸杞子滋陰補(bǔ)腎，養(yǎng)肝明目;菊花疏風(fēng)清熱，平肝明目。兩藥加強(qiáng)了六味地黃丸滋補(bǔ)肝腎的作用，在滋補(bǔ)腎陰的基礎(chǔ)上，兼有養(yǎng)陰平肝、滋水明目的作用，治療肝腎陰虛所致的眩暈、耳鳴、視物模糊、眼目干澀疼痛等。此外，杞菊地黃丸還可以用于目澀癥（干眼癥）、耳聾、老年性白內(nèi)障初期的輔助治療。

用藥指導(dǎo)

杞菊地黃丸分蜜丸和口服液。蜜丸中又分大蜜丸、小蜜丸。前者每次1丸，每天2次;后者每次9克，也是每天2次。口服液1支10毫升，每次1支，每日服用2次。服用該成藥時(shí)應(yīng)注意忌食酸冷食物。

明目地黃丸

【經(jīng)典病例】

老沈在服用杞菊地黃丸后，腰酸背疼的癥狀改善明顯，但眼目干澀仍有，且最近這段時(shí)間睡眠也不太好，總是起夜。由于睡得不好了，火氣也比較大。于是，醫(yī)生針對老沈的情況，將杞菊地黃丸調(diào)整為明目地黃丸。

【成方解析】

明目地黃丸中的當(dāng)歸、白芍有養(yǎng)血、活血的功效，蒺藜、石決明有平肝明目通絡(luò)的功效?？捎糜谥委煾文I陰虛所致的目澀畏光、視物模糊、迎風(fēng)流淚、青光眼、視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜黃斑退行性病變、角膜結(jié)膜干燥證等各種眼疾病，亦治濕熱之邪困于肝脾而導(dǎo)致視物不清、大便秘結(jié)、小便不利、嘔吐眩暈。高血壓患者如具備明目地黃丸所治的癥狀，也可以服用，以明目降壓、滋陰補(bǔ)腎。但肝火上擾導(dǎo)致的眼病不宜服用。

明目地黃丸對于視力減退、夜盲、中心性視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎、玻璃體渾濁、頭暈耳鳴、咽干口燥、目眩等，屬肝腎陰虛者有較好療效。

用藥指導(dǎo)

該成藥以小蜜丸口服為主，每次9克，每日2次。在服藥期間須忌煙、酒、辛辣刺激性食物。

整理：楊春霞