藥物“抗藥”：不當(dāng)用藥是禍?zhǔn)?/h1>
2015-09-10 07:22:44沈海源
家庭醫(yī)藥 2015年9期
沈海源
抗感染藥物（磺胺類(lèi)、抗菌素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、甲硝唑、替硝唑、奧硝唑等）開(kāi)始應(yīng)用時(shí)治愈率很高?？墒遣痪茫虏∥⑸锞蜁?huì)對(duì)其產(chǎn)生“耐藥性（抗藥性）”，藥效逐漸遞減甚至成為無(wú)效藥;換另一種藥物治療不久，又產(chǎn)生耐藥性……如此循環(huán)往復(fù)，導(dǎo)致有的致病微生物最后成為無(wú)藥可治的菌種，令人聞之心顫。
致病微生物產(chǎn)生抗藥性的根本原因，是用藥方法不當(dāng)，未能將致病微生物都置于“死地”，停藥后，未死亡的病原體復(fù)蘇產(chǎn)生耐藥性，并繁殖具有抗藥性的新菌種。
具體是哪些不當(dāng)?shù)挠盟幮袨闀?huì)引起耐藥呢？搞清楚這個(gè)問(wèn)題，有助于我們正確地用藥，避免那些抗感染藥再次走上耐藥-減效-失效的不歸路。
一、用量不足
所有抗感染藥物（口服和注射用藥），都無(wú)直接殺菌作用，只有抑制其繁殖、使之逐漸減少……直至患者體內(nèi)致病微生物都死亡，疾病才能治愈。因此，每次用藥量和每天用藥量不足，進(jìn)入體內(nèi)藥物量達(dá)不到有效抑菌濃度，致病微生物繼續(xù)繁殖并產(chǎn)生抗藥性，輕者演變?yōu)楹茈y治愈的慢性病變和并發(fā)癥，長(zhǎng)期危害健康，重則發(fā)生死亡。發(fā)生這種情況的主要原因：
1.經(jīng)治醫(yī)生過(guò)于謹(jǐn)小慎微，擔(dān)心治療藥物可能發(fā)生不良反應(yīng)，患者和家屬有意見(jiàn)，給自已“添麻煩”（這是一種缺乏醫(yī)療責(zé)任感的表現(xiàn)）。絕大多數(shù)抗感染藥物，只要不超量使用都很安全。即使是過(guò)敏體質(zhì)的患者，用藥前認(rèn)真進(jìn)行藥物過(guò)敏試驗(yàn)，準(zhǔn)備好抗過(guò)敏治療的藥物，就可預(yù)防和減輕不良反應(yīng)，防止發(fā)生意外。對(duì)某種藥物發(fā)生過(guò)不良反應(yīng)的患者，可選用不過(guò)敏或發(fā)生過(guò)敏率很低的藥物進(jìn)行足量治療。
2.不掌握施藥方法，重癥患者使用輕度感染治療量，進(jìn)入體內(nèi)藥物不能有效遏制大量致病微生物，產(chǎn)生抗藥性。
3.經(jīng)治醫(yī)生缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，所用藥物對(duì)感染微生物作用力很弱，又不加用其他有協(xié)同作用的藥物，所用藥物無(wú)力抑制致病菌，反而使其產(chǎn)生抗藥性。
多種致病微生物混合感染，所用藥物只對(duì)某一種病原體較敏感，不能全覆蓋，漏治病原體產(chǎn)生耐藥性，久治無(wú)效，造成多種并發(fā)癥。
還有一種情況是少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不良醫(yī)生貪圖暴利，使用低劣質(zhì)藥和已過(guò)保質(zhì)期的藥物，不僅造成致病微生物抗藥性，也極易發(fā)生藥物毒性反應(yīng)，這是極不道德的，也是違法行為，必須嚴(yán)厲查處。
二、用藥方法不當(dāng)
使用的藥物對(duì)致病微生物缺乏針對(duì)性，抑制作用很差致其產(chǎn)生耐藥性。感染性疾病的治療，應(yīng)根據(jù)致病微生物藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果、病情的輕重、患者過(guò)去患同種疾病所用藥物治療效果等進(jìn)行綜合分析，選擇最敏感藥物、適當(dāng)?shù)闹委熈亢徒o藥方法，才能迅速達(dá)到抑菌療效。否則，致病微生物必然產(chǎn)生耐藥性，喪失有利治愈時(shí)機(jī)，演變?yōu)槁匝装Y病變和多種并發(fā)癥。
1.重度感染及全身狀況較差（免疫功能也差）的患者，要選用敏感藥物進(jìn)行靜脈注射，或?qū)⒅委熕幬锛釉谝后w內(nèi)靜脈滴入，藥物經(jīng)血液循環(huán)迅速進(jìn)入病變部位，療效快，又可避免口服藥物治療量過(guò)大引起不良反應(yīng)。但靜脈用藥維持時(shí)間短，可根據(jù)病情適量加用肌肉注射用藥或口服藥（療效較靜脈用藥慢，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)），取長(zhǎng)補(bǔ)短，就能預(yù)防致病微物產(chǎn)生耐藥性，縮短治愈時(shí)間。
2.對(duì)常用抗感染藥物都已產(chǎn)生耐藥性的患者，可用下述給藥方法提高療效：（1）換用長(zhǎng)期不用的抗感染藥，這是因?yàn)橹虏∥⑸飳?duì)某種藥物的抗藥性，會(huì)隨停用時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸消失;（2）選用多種藥物進(jìn)行聯(lián)合治療，即使這些藥物的抑菌作用都不強(qiáng)，它們協(xié)同作用仍能提高療效，減少每一種藥物的用量，還可避免、減輕不良反應(yīng)，降低病原體抗藥性。
3.不要急于換藥。更換治療藥物太快，是致病微生物產(chǎn)生抗藥性又一常見(jiàn)原因。研究資料證明，即使是對(duì)某種致病微生物很敏感的抗感染藥物，都需持續(xù)進(jìn)行足量治療3～7天才有明顯療效。有些醫(yī)生脫離實(shí)際，或患者治病心切，用藥治療1～2天無(wú)明顯效果就換藥，結(jié)果病沒(méi)治好，反而是致病微生物很快就適應(yīng)這些藥物，產(chǎn)生廣泛的耐藥性。解決這種問(wèn)題的最好辦法，是醫(yī)生們要努力學(xué)習(xí)，研究每一次治療效果不好的原因。
三、持續(xù)治療時(shí)間不夠
抗感染藥物的治病機(jī)制是抑制致病微生物繁殖力，縮短其存活時(shí)間，使患者體內(nèi)致病生微生物逐漸減少直至都死亡，才能治愈疾病。因此，持續(xù)治療時(shí)間不夠，殘留致病微生物就會(huì)產(chǎn)生抗藥性，并繁殖出具有抗藥性的新菌種，療效迅速遞減，最后成為無(wú)效藥，產(chǎn)生并發(fā)癥。
1.有些醫(yī)生喜歡用大劑量抗感染藥與強(qiáng)退熱藥合用，進(jìn)行所謂的“一次性沖擊療法”，認(rèn)為這樣見(jiàn)效快（退熱快）。殊不知，這種“高效療法”維持時(shí)間太短，患者于大汗淋漓體溫驟降幾小時(shí)內(nèi)，體溫又會(huì)迅速上升，比原來(lái)還高，并會(huì)造成失水性虛脫和休克，加重病情，這種做法必須糾正。
重度感染患者，將治療藥物加在液體內(nèi)靜脈輸入，就能迅速達(dá)到抑菌濃度，使其感染力和繁殖力驟降，療效快，補(bǔ)充液體增加尿量又可退熱。一次靜脈用藥有效抑菌時(shí)間約為12小時(shí)，適當(dāng)加用肌肉注射藥或口服治療藥，就可維持24時(shí)高效治療濃度，防止產(chǎn)生抗藥性。
發(fā)高熱需要降溫的患者，可用安全有效的頭部和腹股溝部冰袋冷敷、酒精擦澡等物理降溫方法;體弱又發(fā)熱太高、物理降溫效果欠佳的患者，用發(fā)汗較輕的退熱藥為宜，并且增加補(bǔ)液（口服、或靜脈滴注）量，預(yù)防重度失水引起休克（退熱藥排汗、發(fā)高燒都會(huì)消耗大量體液）。
2.錯(cuò)誤停藥造成抗藥性。一是不少患者和缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，誤認(rèn)為癥狀消失就是“治愈”，立即停藥。實(shí)際上，此時(shí)患者體內(nèi)仍有較多未死亡的致病微生物，停藥后就會(huì)復(fù)蘇產(chǎn)生耐藥性，并繁殖具有抗藥性的后代，加重病情。經(jīng)驗(yàn)證明，急性感染經(jīng)治療癥狀消失、各種有關(guān)檢查結(jié)果都正常后，仍需繼續(xù)治療3天再停藥，以防未死致病微生物產(chǎn)生耐藥性。二是慢性感染急性發(fā)作患者體內(nèi)致病微生物早已產(chǎn)生耐藥性，有些醫(yī)生仍用原藥常規(guī)治療量，又不適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間，造成致病微生物產(chǎn)生更頑固的抗藥性。對(duì)此，需換用從未用過(guò)的敏感藥物，或用2種以上抗感染藥物聯(lián)合治療，適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間（原則上用藥不少于7～14天），同時(shí)治療慢性炎癥并發(fā)癥，才能永久治愈。
四、不治療并發(fā)癥
尿路結(jié)石，外傷遺留組織內(nèi)的異物，外傷造成的血腫和膿腫、管腔狹窄等，既可能是感染的原因，也可能是慢性炎癥的并發(fā)癥，必須與感染癥狀明顯的病變同步治療，才可治愈。在轉(zhuǎn)診患者中，常會(huì)遇到“顧此失彼”的情況，即只治療可見(jiàn)炎癥不涉及其他并發(fā)癥的失誤，致使病原體的抗藥性越來(lái)越頑固，久治無(wú)效。
漏診漏治的主要原因，是診治醫(yī)生檢查不全面、不準(zhǔn)確。凡遇抗感染治療3～5天無(wú)效患者，要想到其他致病因素和并發(fā)癥的問(wèn)題，補(bǔ)充有關(guān)檢查和有效治療就可重新獲得治愈。
反復(fù)發(fā)作的感染是慢性炎癥，致病微生物早已產(chǎn)生抗藥性，應(yīng)重作藥物敏感試驗(yàn)，換用敏感藥物進(jìn)行足量治療，或采用2種以上抗感染藥物聯(lián)合治療，并查清并發(fā)癥（如慢性尿路感染并發(fā)尿路結(jié)石，管腔狹窄等），進(jìn)行同步治療，才可治愈不復(fù)發(fā)。
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沈海源
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致病微生物產(chǎn)生抗藥性的根本原因，是用藥方法不當(dāng)，未能將致病微生物都置于“死地”，停藥后，未死亡的病原體復(fù)蘇產(chǎn)生耐藥性，并繁殖具有抗藥性的新菌種。
具體是哪些不當(dāng)?shù)挠盟幮袨闀?huì)引起耐藥呢？搞清楚這個(gè)問(wèn)題，有助于我們正確地用藥，避免那些抗感染藥再次走上耐藥-減效-失效的不歸路。
一、用量不足
所有抗感染藥物（口服和注射用藥），都無(wú)直接殺菌作用，只有抑制其繁殖、使之逐漸減少……直至患者體內(nèi)致病微生物都死亡，疾病才能治愈。因此，每次用藥量和每天用藥量不足，進(jìn)入體內(nèi)藥物量達(dá)不到有效抑菌濃度，致病微生物繼續(xù)繁殖并產(chǎn)生抗藥性，輕者演變?yōu)楹茈y治愈的慢性病變和并發(fā)癥，長(zhǎng)期危害健康，重則發(fā)生死亡。發(fā)生這種情況的主要原因：
1.經(jīng)治醫(yī)生過(guò)于謹(jǐn)小慎微，擔(dān)心治療藥物可能發(fā)生不良反應(yīng)，患者和家屬有意見(jiàn)，給自已“添麻煩”（這是一種缺乏醫(yī)療責(zé)任感的表現(xiàn)）。絕大多數(shù)抗感染藥物，只要不超量使用都很安全。即使是過(guò)敏體質(zhì)的患者，用藥前認(rèn)真進(jìn)行藥物過(guò)敏試驗(yàn)，準(zhǔn)備好抗過(guò)敏治療的藥物，就可預(yù)防和減輕不良反應(yīng)，防止發(fā)生意外。對(duì)某種藥物發(fā)生過(guò)不良反應(yīng)的患者，可選用不過(guò)敏或發(fā)生過(guò)敏率很低的藥物進(jìn)行足量治療。
2.不掌握施藥方法，重癥患者使用輕度感染治療量，進(jìn)入體內(nèi)藥物不能有效遏制大量致病微生物，產(chǎn)生抗藥性。
3.經(jīng)治醫(yī)生缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)，所用藥物對(duì)感染微生物作用力很弱，又不加用其他有協(xié)同作用的藥物，所用藥物無(wú)力抑制致病菌，反而使其產(chǎn)生抗藥性。
多種致病微生物混合感染，所用藥物只對(duì)某一種病原體較敏感，不能全覆蓋，漏治病原體產(chǎn)生耐藥性，久治無(wú)效，造成多種并發(fā)癥。
還有一種情況是少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不良醫(yī)生貪圖暴利，使用低劣質(zhì)藥和已過(guò)保質(zhì)期的藥物，不僅造成致病微生物抗藥性，也極易發(fā)生藥物毒性反應(yīng)，這是極不道德的，也是違法行為，必須嚴(yán)厲查處。
二、用藥方法不當(dāng)
使用的藥物對(duì)致病微生物缺乏針對(duì)性，抑制作用很差致其產(chǎn)生耐藥性。感染性疾病的治療，應(yīng)根據(jù)致病微生物藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果、病情的輕重、患者過(guò)去患同種疾病所用藥物治療效果等進(jìn)行綜合分析，選擇最敏感藥物、適當(dāng)?shù)闹委熈亢徒o藥方法，才能迅速達(dá)到抑菌療效。否則，致病微生物必然產(chǎn)生耐藥性，喪失有利治愈時(shí)機(jī)，演變?yōu)槁匝装Y病變和多種并發(fā)癥。
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2.對(duì)常用抗感染藥物都已產(chǎn)生耐藥性的患者，可用下述給藥方法提高療效：（1）換用長(zhǎng)期不用的抗感染藥，這是因?yàn)橹虏∥⑸飳?duì)某種藥物的抗藥性，會(huì)隨停用時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸消失;（2）選用多種藥物進(jìn)行聯(lián)合治療，即使這些藥物的抑菌作用都不強(qiáng)，它們協(xié)同作用仍能提高療效，減少每一種藥物的用量，還可避免、減輕不良反應(yīng)，降低病原體抗藥性。
3.不要急于換藥。更換治療藥物太快，是致病微生物產(chǎn)生抗藥性又一常見(jiàn)原因。研究資料證明，即使是對(duì)某種致病微生物很敏感的抗感染藥物，都需持續(xù)進(jìn)行足量治療3～7天才有明顯療效。有些醫(yī)生脫離實(shí)際，或患者治病心切，用藥治療1～2天無(wú)明顯效果就換藥，結(jié)果病沒(méi)治好，反而是致病微生物很快就適應(yīng)這些藥物，產(chǎn)生廣泛的耐藥性。解決這種問(wèn)題的最好辦法，是醫(yī)生們要努力學(xué)習(xí)，研究每一次治療效果不好的原因。
三、持續(xù)治療時(shí)間不夠
抗感染藥物的治病機(jī)制是抑制致病微生物繁殖力，縮短其存活時(shí)間，使患者體內(nèi)致病生微生物逐漸減少直至都死亡，才能治愈疾病。因此，持續(xù)治療時(shí)間不夠，殘留致病微生物就會(huì)產(chǎn)生抗藥性，并繁殖出具有抗藥性的新菌種，療效迅速遞減，最后成為無(wú)效藥，產(chǎn)生并發(fā)癥。
1.有些醫(yī)生喜歡用大劑量抗感染藥與強(qiáng)退熱藥合用，進(jìn)行所謂的“一次性沖擊療法”，認(rèn)為這樣見(jiàn)效快（退熱快）。殊不知，這種“高效療法”維持時(shí)間太短，患者于大汗淋漓體溫驟降幾小時(shí)內(nèi)，體溫又會(huì)迅速上升，比原來(lái)還高，并會(huì)造成失水性虛脫和休克，加重病情，這種做法必須糾正。
重度感染患者，將治療藥物加在液體內(nèi)靜脈輸入，就能迅速達(dá)到抑菌濃度，使其感染力和繁殖力驟降，療效快，補(bǔ)充液體增加尿量又可退熱。一次靜脈用藥有效抑菌時(shí)間約為12小時(shí)，適當(dāng)加用肌肉注射藥或口服治療藥，就可維持24時(shí)高效治療濃度，防止產(chǎn)生抗藥性。
發(fā)高熱需要降溫的患者，可用安全有效的頭部和腹股溝部冰袋冷敷、酒精擦澡等物理降溫方法;體弱又發(fā)熱太高、物理降溫效果欠佳的患者，用發(fā)汗較輕的退熱藥為宜，并且增加補(bǔ)液（口服、或靜脈滴注）量，預(yù)防重度失水引起休克（退熱藥排汗、發(fā)高燒都會(huì)消耗大量體液）。
2.錯(cuò)誤停藥造成抗藥性。一是不少患者和缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，誤認(rèn)為癥狀消失就是“治愈”，立即停藥。實(shí)際上，此時(shí)患者體內(nèi)仍有較多未死亡的致病微生物，停藥后就會(huì)復(fù)蘇產(chǎn)生耐藥性，并繁殖具有抗藥性的后代，加重病情。經(jīng)驗(yàn)證明，急性感染經(jīng)治療癥狀消失、各種有關(guān)檢查結(jié)果都正常后，仍需繼續(xù)治療3天再停藥，以防未死致病微生物產(chǎn)生耐藥性。二是慢性感染急性發(fā)作患者體內(nèi)致病微生物早已產(chǎn)生耐藥性，有些醫(yī)生仍用原藥常規(guī)治療量，又不適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間，造成致病微生物產(chǎn)生更頑固的抗藥性。對(duì)此，需換用從未用過(guò)的敏感藥物，或用2種以上抗感染藥物聯(lián)合治療，適當(dāng)延長(zhǎng)治療時(shí)間（原則上用藥不少于7～14天），同時(shí)治療慢性炎癥并發(fā)癥，才能永久治愈。
四、不治療并發(fā)癥
尿路結(jié)石，外傷遺留組織內(nèi)的異物，外傷造成的血腫和膿腫、管腔狹窄等，既可能是感染的原因，也可能是慢性炎癥的并發(fā)癥，必須與感染癥狀明顯的病變同步治療，才可治愈。在轉(zhuǎn)診患者中，常會(huì)遇到“顧此失彼”的情況，即只治療可見(jiàn)炎癥不涉及其他并發(fā)癥的失誤，致使病原體的抗藥性越來(lái)越頑固，久治無(wú)效。
漏診漏治的主要原因，是診治醫(yī)生檢查不全面、不準(zhǔn)確。凡遇抗感染治療3～5天無(wú)效患者，要想到其他致病因素和并發(fā)癥的問(wèn)題，補(bǔ)充有關(guān)檢查和有效治療就可重新獲得治愈。
反復(fù)發(fā)作的感染是慢性炎癥，致病微生物早已產(chǎn)生抗藥性，應(yīng)重作藥物敏感試驗(yàn)，換用敏感藥物進(jìn)行足量治療，或采用2種以上抗感染藥物聯(lián)合治療，并查清并發(fā)癥（如慢性尿路感染并發(fā)尿路結(jié)石，管腔狹窄等），進(jìn)行同步治療，才可治愈不復(fù)發(fā)。
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