陳立波

甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲亢）是由于甲狀腺腺體本身功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。

甲亢患者的常見癥狀有心慌、怕熱、食欲亢進(jìn)、消瘦、疲乏、易激動(dòng)、失眠等，常伴有頸粗、突眼、手顫、脛前黏液性水腫、性功能減退等，男性患者還可出現(xiàn)甲亢性周期性麻痹。引起甲亢的病因包括：Graves病、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、功能自主性高功能性腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢等。其中Graves病最為常見，占所有甲亢的85%左右，研究發(fā)現(xiàn)Graves病的發(fā)病主要與自身免疫、遺傳等因素有關(guān)。

隨著醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，不同病因和病情的甲亢患者宜采取不同的治療方法，治療方案的個(gè)體化和最優(yōu)化已逐漸發(fā)展成為當(dāng)今甲亢治療過(guò)程中最為重要的環(huán)節(jié)。

目前，對(duì)甲亢的治療主要有手術(shù)、藥物和碘-131消融3種方法。它們各具特點(diǎn)，有著各自的適應(yīng)對(duì)象。

手術(shù)

手術(shù)治療甲亢具有立竿見影的近期療效，它能使90%～95%的患者獲得痊愈，死亡率低于1%。但因其存在創(chuàng)傷、疤痕形成、神經(jīng)損傷而引起嘶啞等常見并發(fā)癥，同時(shí)甲狀腺功能減退發(fā)生率極高，選擇該治療手段的甲亢患者在逐年減少。根據(jù)英國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，目前全球不足5%的甲亢患者選擇手術(shù)治療，主要在朝鮮。另外，為了有效降低甲亢危象的發(fā)生，對(duì)于需要進(jìn)行手術(shù)的甲亢患者，術(shù)前必須進(jìn)行充分的準(zhǔn)備。

適用對(duì)象：（1）甲狀腺極度腫大出現(xiàn)壓迫癥狀;（2）甲亢患者同時(shí)懷疑有惡性病變時(shí);（3）不能堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥同時(shí)不適合碘-131治療;（4）藥物治療史中出現(xiàn)多次復(fù)發(fā)，且短期內(nèi)急于妊娠的婦女。鑒于甲亢對(duì)妊娠可造成不良影響（流產(chǎn)、早產(chǎn)等），而妊娠又可能加重甲亢。因此，妊娠早、中期的甲亢患者凡具有上述指征者仍應(yīng)考慮手術(shù)治療。

藥物

常用的抗甲狀腺藥物有甲巰咪唑、丙基硫氧嘧啶等。治療方法總體上可分為滴定法和阻斷-替代法，二者療效相當(dāng)，總療程一般需1～1.5年。所謂滴定法是指根據(jù)血清甲狀腺激素水平調(diào)整抗甲狀腺藥物用量，水平偏高時(shí)抗甲狀腺藥物加量，偏低時(shí)則減量;而阻斷-替代法指使用過(guò)量的抗甲狀腺藥物使甲狀腺功能顯著抑制，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用甲狀腺素類藥物（左甲狀腺素鈉或甲狀腺片）使血清甲狀腺激素的最終水平調(diào)整在正常范圍。

由于阻斷-替代法增加抗甲狀腺藥物用量，發(fā)生皮疹等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加，目前已經(jīng)不再推薦采用。

對(duì)于甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶的具體選擇，應(yīng)從有效性、安全性、患者對(duì)藥物的依從性和費(fèi)用等多個(gè)角度綜合考慮。對(duì)于妊娠和哺乳期婦女的藥物選擇，從抗甲狀腺藥物的胎盤通過(guò)率、胎兒畸形發(fā)生率、胚胎發(fā)育不良率、乳汁透過(guò)率等方面綜合分析，丙基硫氧嘧啶可能優(yōu)于甲巰咪唑。抗甲狀腺藥物的起始劑量、減量速度、維持劑量和總療程均存在個(gè)體差異，需要根據(jù)臨床實(shí)際掌握。

抗甲狀腺藥物優(yōu)點(diǎn)在于能較快地降低T3、T4，缺點(diǎn)是服藥時(shí)間長(zhǎng)，緩解率僅約30%～70%，白細(xì)胞下降和藥物性肝損等不良反應(yīng)明顯。

適用對(duì)象：（1）病情輕，甲狀腺輕度腫大;（2）年齡在20歲以下;（3）妊娠或哺乳期甲亢;（4）碘-131治療前、后的輔助治療;（5）甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備;（6）甲亢危象的救治。

碘-131消融

碘-131（131I）消融治療甲亢始于1942年，迄今已有70多年的歷史，現(xiàn)已成為美國(guó)和西方國(guó)家治療成人甲亢的首選方法。我國(guó)由1958年開始用碘-131治療甲亢，至今已積累數(shù)十萬(wàn)病例，在用碘-131治療難治性重度甲亢方面也積累了較豐富的經(jīng)驗(yàn)。

為什么碘-131消融可以治療甲亢？因?yàn)榈庠厥羌谞钕俸铣杉谞钕偌に氐谋貍湓?，而?131和穩(wěn)定性碘具有相同的生理生化特性，甲狀腺組織同樣對(duì)碘-131有高度的吸收和濃集能力。甲亢患者由于合成甲狀腺激素的速度和量都增加，此時(shí)對(duì)碘-131的濃集能力更高，可達(dá)90%。大量濃聚的碘-131使甲狀腺產(chǎn)生輻射生物學(xué)效應(yīng)：部分甲狀腺組織被破壞，甲狀腺激素生成減少，甲亢得到緩解或治愈。由于碘-131釋放出的β射線射程較短，平均1毫米，故在破壞甲狀腺組織時(shí)對(duì)甲狀腺周圍組織和器官幾乎沒(méi)有影響。

碘-131消融治療甲亢一般在醫(yī)院的核醫(yī)學(xué)科門診即可完成。通常醫(yī)生會(huì)根據(jù)相關(guān)檢查結(jié)果計(jì)算出相應(yīng)的使用劑量，一次性口服給藥，猶如喝杯無(wú)色無(wú)味的水，毫無(wú)痛苦。服藥2～3周后療效逐漸顯現(xiàn)，1～3個(gè)月內(nèi)癥狀逐步改善，甲狀腺顯著縮?。ň哂忻廊菪Ч?，3～6個(gè)月后癥狀全部消失。因此經(jīng)過(guò)這種方法治療后，患者往往在不知不覺(jué)中就已恢復(fù)健康。

碘-131消融治療甲亢有如下特點(diǎn)：（1）安全簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，效益高，總有效率達(dá)95%，臨床治愈率85%以上，復(fù)發(fā)率小于1%。在前一次碘-131治療后3～6個(gè)月，部分患者如病情需要可做下一次碘-131治療。（2）該方法沒(méi)有增加患者甲狀腺癌和白血病等癌癥的發(fā)病率。（3）該方法沒(méi)有影響患者的生育能力和遺傳缺陷的發(fā)生率。（4）碘-131在體內(nèi)主要蓄積在甲狀腺內(nèi)，對(duì)甲狀腺以外的臟器，例如心臟、肝臟、血液系統(tǒng)等不造成急性輻射損傷，可以比較安全地用于治療患有這些臟器合并癥的重度甲亢患者。

適用對(duì)象：除妊娠和哺乳患者外幾乎所有甲亢患者均可采用該治療方法。

總之，任何一種治療甲亢的方法都有其優(yōu)點(diǎn)和不足，一種方法不可能適用于所有的甲亢患者。因此，一個(gè)患者應(yīng)選擇哪種治療方法，需要根據(jù)甲亢的病因、病情等客觀條件并結(jié)合患者的主觀偏好合理推薦和選擇有效治療方法，使患者甲狀腺功能盡早恢復(fù)正常，并最大限度降低并發(fā)癥的發(fā)生。