傅玉娟 祁婷婷 熊鳴 李小溪 李晨鐘 王月剛 王媛媛 鄧紅關(guān)陽(yáng) 馮媛 楊淑玲 秦建增 陳金軍 戴萌 侯金林

·論 著·

進(jìn)食及進(jìn)水早期降低對(duì)Fibroscan實(shí)施受控衰減參數(shù)的短期影響

傅玉娟 祁婷婷 熊鳴 李小溪 李晨鐘 王月剛 王媛媛 鄧紅關(guān)陽(yáng) 馮媛 楊淑玲 秦建增 陳金軍 戴萌 侯金林

目的評(píng)價(jià)進(jìn)食及進(jìn)水對(duì)FibroScan○R實(shí)施受控衰減參數(shù)（CAP）的影響。方法使用FibroScan○R502機(jī)型對(duì)健康人、非酒精性脂肪肝患者進(jìn)行CAP測(cè)定。進(jìn)食方案：全流質(zhì)早餐（600 kcal，600 m L溫水配制），10 min內(nèi)進(jìn)食完畢；進(jìn)水方案：600 m L水，5 min內(nèi)飲用完畢，進(jìn)食或進(jìn)水后多個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)CAP值（dB/m）。結(jié)果進(jìn)食前CAP值（200.4± 13.2）dB/m，7例受試者進(jìn)食后30 min CAP（191.6±12.3）dB/m，變化不明顯（P=0.148），進(jìn)食后60 min（187.6±8.7）dB/m，下降明顯（P=0.029）；另受試者（n=25）進(jìn)食后120 min（193.9±31.0）dB/m或240 min（194.7±32.4）dB/m的CAP值與進(jìn)食前（196.8±33.7）d B/m相比變化不顯著（均P＞0.05）。無(wú)脂肪肝受試者（n=20）空腹CAP值為（195.5± 24.3）dB/m，進(jìn)水后15 min（177.7±31.0）dB/m和30 min（176.7±25.2）dB/m下降明顯（均P＜0.01），60 min時(shí)CAP值（191.3±24.9）dB/m，與空腹無(wú)差異（P=0.197）。非酒精性脂肪肝患者（n=22）空腹CAP值為（298.1±43.6）dB/m，進(jìn)水后15 min（274.9±41.8）dB/m和30 min（271.9±42.4）dB/m明顯下降（均P＜0.01），60 min（293.6±42.1，P=0.165）與空腹無(wú)差異。空白對(duì)照10例健康受試者在15 min（191.5±44.4）、30 min（190.9±45.4）dB/m及60 min（189.9±43.9）dB/m的CAP值與0時(shí)（189.4±50.3）dB/m均無(wú)差異（均P＞0.05）。結(jié)論進(jìn)食或進(jìn)水使得CAP檢測(cè)值短時(shí)下降。禁食禁水或進(jìn)食2 h、進(jìn)水1 h后檢測(cè)可以提高CAP檢測(cè)值的一致性。

瞬時(shí)彈性?huà)呙?；受控衰減參數(shù)；非酒精性脂肪肝

瞬時(shí)彈性成像技術(shù)廣泛用于各種肝病的無(wú)創(chuàng)診斷。瞬時(shí)彈性超聲診斷儀采用超聲和彈性波原理：探頭發(fā)出的超聲波信號(hào)在肝臟內(nèi)發(fā)生衰減，超聲信號(hào)的衰減程度稱(chēng)為受控衰減參數(shù)（controlled attenuation parameter，CAP），對(duì)肝細(xì)胞脂肪變性有良好診斷價(jià)值。有研究發(fā)現(xiàn)，肥胖癥是影響CAP檢測(cè)成功的因素［1］。本研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)食及進(jìn)水可以導(dǎo)致CAP檢測(cè)值短時(shí)下降。

資料和方法

一、研究對(duì)象

健康受試者及患者入組標(biāo)準(zhǔn)：健康受試者無(wú)急性或慢性疾?。换颊邽榫驮\于南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科門(mén)診的非酒精性脂肪肝患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦、安裝心臟起搏器、右上腹有未愈合傷口及存在腹水等影響檢測(cè)因素的患者。

二、實(shí)驗(yàn)方案

（一）記錄數(shù)據(jù) 在CAP檢測(cè)當(dāng)日，受試者禁食至少8 h、禁水，記錄性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、腰臀比、血壓、飲酒史及檢測(cè)的CAP值。

（二）進(jìn)食和進(jìn)水方案 進(jìn)食試驗(yàn)組分兩部分組成，一部分受試者分別在空腹、進(jìn)食后30及60 min三個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)CAP值，另一部分受試者分別在空腹、進(jìn)食后120及240 min三個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)CAP值?？崭箼z測(cè)完CAP值后給予一份全流質(zhì)早餐（沛可勻漿膳無(wú)糖專(zhuān)用型，廣州邦世迪生物科技有限公司，600 kcal，600 mL溫水配制），并將全流質(zhì)進(jìn)食完畢時(shí)間記為0點(diǎn)，進(jìn)食時(shí)間控制在10 min之內(nèi)。進(jìn)水試驗(yàn)組的受試者分別在空腹、進(jìn)水后15、30及60 min四個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)CAP值；空腹檢測(cè)完CAP值后給予600 m L飲用水，并將飲水完畢時(shí)間記為0點(diǎn)，進(jìn)水時(shí)間控制在5 min之內(nèi)。未進(jìn)水對(duì)照組的受試者同樣在0、15、30及60 min四個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)CAP值。

（三）CAP檢測(cè)方案 使用FibroScan○R502機(jī)型（法國(guó)Echosens公司）完成肝臟脂肪變的定量測(cè)定。僅用M型探頭實(shí)施CAP的測(cè)量，其理論探測(cè)深度在皮下2.5～6.5 cm的肝組織內(nèi)，頻率固定在3.5 MHz。由一名經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的人員參照使用手冊(cè)進(jìn)行操作。檢測(cè)時(shí)受試者取仰臥位，右手抱頭，最大限度擴(kuò)展肋間隙，檢測(cè)區(qū)域選擇右側(cè)腋前線(xiàn)至腋中線(xiàn)第7、第8、第9肋間。保持探頭與肋間隙皮膚表面垂直，壓力指示器顯示為綠色，顯示屏上M波形強(qiáng)度一致且分布均勻、A波形呈線(xiàn)形時(shí)開(kāi)始檢測(cè)。要求每例對(duì)象成功檢測(cè)10次以上，以10次有效測(cè)量結(jié)果的中位數(shù)為最終結(jié)果。所有測(cè)量值的四分位差與中位數(shù)比值＜30%并且成功率≥60%為有效測(cè)量。所有受試者對(duì)檢測(cè)點(diǎn)做好標(biāo)記，保持每次檢測(cè)的觸皮點(diǎn)一致。間隔期間受試者禁食禁水。

三、定義

（一）BMI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) BMI＜18.5 kg/m2為體重過(guò)低，18.5～23.9 kg/m2為體重正常，24.0～27.9 kg/m2為超重，≥28.0 kg/m2為肥胖［2］。

（二）脂肪肝的CAP分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn) S0（脂肪變性≤10%），CAP值＜238 dB/m，S1（脂肪變性11%～33%），CAP值238～259 dB/m，S2（脂肪變性34%～66%），CAP值259～292 dB/m，S3（脂肪變性≥67%），CAP值≥292 dB/m［3］。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不同時(shí)間點(diǎn)的均數(shù)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、人口學(xué)資料

本次參加試驗(yàn)的受試者共62例，男性37例，女性25例，年齡15～74歲，平均（28±8）歲。其中接受進(jìn)食試驗(yàn)健康者25例，7例接受空腹、進(jìn)食后30及60 min三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的CAP值檢測(cè)，25例接受空腹、進(jìn)食后120及240 min三個(gè)時(shí)間點(diǎn)的CAP值檢測(cè)。接受進(jìn)水試驗(yàn)共42例，健康者20例，非酒精性脂肪肝患者22例，所有受試對(duì)象分別接受空腹、進(jìn)水后15、30及60 min四個(gè)時(shí)間點(diǎn)的CAP值檢測(cè)，空白對(duì)照組10例，在0、15、30及60 min四個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)CAP值。人口學(xué)資料見(jiàn)表1。

二、CAP值的變化

（一）進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)餐前后CAP值測(cè)定結(jié)果 7例受試者在空腹、進(jìn)食后30及60 min分別檢測(cè)CAP值，空腹CAP值為（200.4±13.2）d B/m，進(jìn)食后30 min為（191.6±12.3）d B/m，與空腹比較無(wú)明顯變化（P= 0.148）；進(jìn)食后60 min CAP值為（187.6±8.7）dB/m，與空腹比較下降明顯（P=0.029）；而25例受試者在進(jìn)食后120及240 min檢測(cè)CAP值分別為（193.9± 31.0）dB/m，（194.7±32.4）dB/m，與空腹CAP值（196.8±33.7）dB/m比較均無(wú)差異。每例受試者在所有時(shí)間點(diǎn)都成功測(cè)得CAP值。進(jìn)食后30、60、120及240 min CAP值、IQR、IQR/Median與相應(yīng)空腹水平的差值變化均無(wú)明顯差異，提示進(jìn)食不影響CAP檢測(cè)的成功率和準(zhǔn)確率。見(jiàn)圖1。

（二）進(jìn)水前后CAP值檢測(cè)結(jié)果 42例受試者在空腹、進(jìn)水后15、30及60 min測(cè)定CAP值，空腹CAP值為（246.8±62.6）dB/m，進(jìn)水后15 min CAP值（226.3±61.2）dB/m、30 min CAP值為（224.3± 59.3）dB/m較空腹顯著下降；60 min CAP值為（242.4±62.1）dB/m，雖較空腹稍低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.053），見(jiàn)圖2A。受試者在進(jìn)水后15和60 min分別有2例和1例檢測(cè)失敗。

表1 受試者人口學(xué)資料

圖1 進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)餐CAP值、IQR及IQR/Median與空腹水平差值的分布

10例未進(jìn)水的對(duì)照受試者在0、15、30及60 min測(cè)定CAP值（dB/m），分別為189.4±50.3，191.5± 44.4，190.9±45.4，189.9±43.9，結(jié)果15、30及60 min的CAP值與0時(shí)比較均無(wú)明顯差異。見(jiàn)圖2B。受試者在15 min有2例受試者檢測(cè)失敗。

CAP值在進(jìn)水后不同時(shí)間點(diǎn)與基線(xiàn)值的差值變化結(jié)果顯示進(jìn)水后15、30 min呈下降趨勢(shì)，而IQR以及IQR/Median與其相應(yīng)空腹水平的差值無(wú)明顯變化，提示進(jìn)水早期會(huì)降低CAP值，對(duì)檢測(cè)成功率產(chǎn)生影響，但不會(huì)明顯影響CAP檢測(cè)的準(zhǔn)確率。見(jiàn)圖3A-C。

（三）CAP值分層分析

1.CAP值＜238 d B/m者（肝臟無(wú)明顯脂肪變性）進(jìn)水受試者檢測(cè)結(jié)果：20例受試者空腹CAP值（dB/ m）為195.5±24.3，進(jìn)水后15 min為177.7±31.0；30 min為176.7±25.2；60 min為191.3±24.9。結(jié)果顯示15、30 min CAP值與空腹比較明顯降低，而60 min CAP值與空腹時(shí)比較無(wú)差異（圖2C）。

2.CAP值≥238 dB/m者（肝臟明顯脂肪變性）進(jìn)水受試者檢測(cè)結(jié)果：22例受試者空腹CAP值（d B/m）為298.1±43.6，進(jìn)水后15 min為274.9±41.8；30 min為271.9±42.4；60 min為293.6±42.1。結(jié)果顯示15、30 min CAP值與空腹比較也明顯降低，而60 min CAP值與空腹時(shí)比較無(wú)差異（圖2D）。

3.CAP值≥238 d B/m者進(jìn)水后肝臟脂肪變性程度等級(jí)的變化：22例受試者CAP值進(jìn)水后各時(shí)間點(diǎn)均有不同程度的改變，15 min時(shí)間點(diǎn)共12例（12/20，60.00%）發(fā)生等級(jí)降低，分別為6例從S3降低至S2，6例從S1降低至S0；30 min時(shí)間點(diǎn)共9例（9/21，42.86%），分別為4例從S3降低至S2，1例從S2降低至S1，4例從S1降低至S0；60 min時(shí)間點(diǎn)共2例（2/21，9.52%），各1例分別從S3降低至S2、S1降低至S0。見(jiàn)表2。

圖2 進(jìn)水對(duì)CAP值測(cè)定結(jié)果的影響

圖3 進(jìn)水后CAP值、IQR及IQR/Median與空腹水平差值的分布。

表2 進(jìn)水影響CAP檢測(cè)的肝臟脂肪變性等級(jí)

討 論

CAP是利用超聲衰減原理重新定義的一個(gè)新參數(shù)，主要用于定量檢測(cè)人體肝臟脂肪變性程度。Sasso等［3］臨床試驗(yàn)初步認(rèn)為可測(cè)量并區(qū)分10%以上的脂肪變。FibroScan○R502可以同時(shí)完成肝硬度值以及CAP值的測(cè)定。研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)食使肝臟硬度值增高，不論是對(duì)健康人、HBV感染或HCV感染者［4-6］。

本研究通過(guò)對(duì)健康人群及非酒精性脂肪肝患者進(jìn)行進(jìn)食或進(jìn)水的試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)進(jìn)食全流質(zhì)后60 min CAP值降低，30、120、240 min CAP值較空腹無(wú)明顯變化，進(jìn)水后早期CAP值會(huì)降低，并且脂肪肝分級(jí)也有所下降，60 min后基本恢復(fù)至空腹水平。

進(jìn)食后60 min與空腹比較CAP值下降，CAP值、IQR及IQR/Median在各時(shí)間點(diǎn)與其相應(yīng)空腹水平差值的變化提示進(jìn)食較短時(shí)間CAP值有降低趨勢(shì)，但不影響CAP檢測(cè)的準(zhǔn)確率。進(jìn)水后15 min、30 min與空腹比較CAP值下降明顯，且近50%的脂肪肝患者其脂肪肝分級(jí)降低，甚至從脂肪肝變?yōu)闊o(wú)明顯脂肪肝，60 min與空腹比較CAP值則無(wú)明顯變化，同時(shí)進(jìn)水后CAP值、IQR及IQR/Median在各時(shí)間點(diǎn)與其相應(yīng)空腹水平差值的變化均提示飲水早期短時(shí)降低CAP值，但對(duì)CAP檢測(cè)的準(zhǔn)確率無(wú)顯著影響。此外進(jìn)水后不同時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)了檢測(cè)失敗的情況，提示飲水會(huì)影響檢測(cè)的成功率。未進(jìn)水的對(duì)照受試者不同時(shí)間點(diǎn)CAP值與首次空腹測(cè)量均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示，進(jìn)水后CAP值在短時(shí)間內(nèi)降低，可能與肝臟血流改變有關(guān)。水較快地吸收進(jìn)入血液，血液循環(huán)進(jìn)入肝臟后改變其血流狀態(tài)，引起肝臟內(nèi)脂肪組分的密度產(chǎn)生變化，從而使CAP值的檢測(cè)結(jié)果在進(jìn)水早期發(fā)生改變，60 min逐漸恢復(fù)至空腹?fàn)顟B(tài)。而全流質(zhì)飲食對(duì)CAP值降低改變的時(shí)間較水造成的影響延后，可能與食物成分及吸收入血的速度有關(guān)。肝臟充血一般出現(xiàn)在進(jìn)食后30 min，本研究結(jié)果進(jìn)食后30 min CAP值較空腹稍低，60 min時(shí)則明顯下降，進(jìn)食后120及240 min時(shí)慢慢恢復(fù)至空腹水平。這一結(jié)果與其他研究者證明的肝臟硬度在進(jìn)食后較短時(shí)間內(nèi)會(huì)明顯變化，而較長(zhǎng)時(shí)間后基本恢復(fù)空腹?fàn)顟B(tài)這一現(xiàn)象相似［4-6］。樣本量小是本研究不足之處，此外需要以更多技術(shù)多方面觀察肝臟血流或其他改變來(lái)探索進(jìn)食進(jìn)水對(duì)CAP值的影響機(jī)制。

本研究的臨床意義在于可以更好地指導(dǎo)患者接受FibroScan○R502機(jī)型測(cè)定肝臟脂肪含量，受試者需禁食禁水或進(jìn)食后2 h或進(jìn)水后1 h接受檢測(cè)以提高檢測(cè)的一致性，否則影響脂肪肝嚴(yán)重程度的判斷。

1 沈峰.FibroScan R實(shí)施受控衰減參數(shù)評(píng)價(jià)脂肪肝的影響因素及重復(fù)性分析.實(shí)用肝臟病雜志，2013：59-62.

2 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病控制司.中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1-4.

3 Sasso M，Beaugrand M，de Ledinghen V，et al.Controlled Attenuation Parameter（CAP）：A Novel VCTETMGuided Ultrasonic Attenuation Measurement for the Evaluation of Hepatic Steatosis：Preliminary Study and Validation in a Cohort of Patients with Chronic Liver Disease from Various Causes.Ultrasound Med Biol，2010，36：1825-1835.

4 Lemoine M，Shimakawa Y，Njie R，et al.Food intake increases liver stiffness measurements and hampers reliable values in patients with chronic hepatitis B and healthy controls：the PROLIFICA experience in The Gambia.Aliment Pharmacol Ther，2014，39：188-196.

5 Mederacke I，Wursthorn K，Kirschner J，et al.Food intake increases liver stiffness in patients with chronic or resolved hepatitis C virus infection.Liver Int，2009，29：1500-1506.

6 Arena U，Lupsor Platon M，Stasi C，et al.Liver stiffness is influenced by a standardized meal in patients with chronic hepatitis C virus at different stages of fibrotic evolution.Hepatology，2013，58：65-72.

Food or water intake transiently decreases controlled attenuation parameters values

FU Yu-juan，QI Ting-ting，

XIONG Ming，LI Xiao-xi，LI Chen-zhong，WANG Yue-gang，WANG Yuan-yuan，DENG Hong，GUAN Yang，F(xiàn)ENG Yuan，YANG Shu-ling，QIN Jian-zeng，CHEN Jin-jun，DAI Meng，HOU Jin-lin.1.State Key Laboratory of Organ Failure Research，Guangdong Provincial Key Laboratory of Viral Hepatitis Research，Department of Infectious Diseases，Nanfang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou，China；2.Health Management Center，Nanfang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou 510515，China；3.Department of Endocrinology，Nanfang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou 510515，China；4.Department of Cardiology，Nanfang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou 510515，China；5.Department of Nutrition and Food Hygiene，Institute of Public Health and Topic Medicine，Southern Medical University，Guangzhou 510515，China；6.Department of Nutrition，Nanfang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou 510515，China；7.Sleep Medicine Center，Nanfang Hospital，Southern Medical University，Guangzhou 510515，China；8.College of Chinese Traditional Medicine，Southern Medical University，Guangzhou 510515，China

CHEN Jin-jun，Email：chjj@smu.edu.cn

ObjectiveTo estimate the effects of food or water intake on controlled attenuation parameters（CAP）measurements with FibroScan○R502.MethodsTransient elastographies（TEs）were performed on both healthy volunteers and non-alcoholic fatty liver（NAFL）patients with FibroScan○R502 at baseline（fasting，T0），30 minutes（T30），60 minutes（T60），120minutes（T120）and 240minutes（T240）after intake of a standardized breakfast（600m L，600kcal，19.4% protein，54.4%carbohydrates，26.2%fat），respectively.CAP measurements were also performed at baseline（fasting，T0），15minutes（T15），30minutes（T30）and 60minutes（T60）after water drinking（600 m L），respectively.Healthyindividuals who volunteered to receive repeated TEs at variable time points without taking food or water were regarded as fasting controls.ResultsCompared with CAP values at T0（200.4±13.2 dB/m），there were no significant changes at T30（191.6±12.3 dB/m，P=0.148），while there were significant reductions at T60（187.6±8.7 dB/m，P=0.029）in seven healthy individuals taking standardized breakfast.There were no significant changes in CAP values at T120（193.9±31.0 dB/m，P=0.619）or T240（194.7±32.4 dB/m，P=0.645）compared with that at T0（196.8±33.7dB/m）in another 25 individuals taking food.Significant decreases in CAP values were observed in 20 healthy volunteers drinking 600m L water at T15（177.7±31.0 dB/m，P=0.001）and T30（176.7±25.2 dB/m，P＜0.001）compared with T0（195.5±24.3 dB/m），while there were no significant differences at T60（191.3±24.9 dB/m，P=0.197）.Consistently，CAP values at T15（274.9±41.8 dB/m，P＜0.001）and T30（271.9±42.4 dB/m，P＜0.001）of 22 non-alcoholic fatty liver individuals were significantly lower than that at T0（298.1±43.6 dB/m），while T60 values（293.6±42.1 dB/m，P=0.165）rebounded to baseline value.As for the 10 volunteers without water or food intake，compared with baseline CAP values（189.4±50.3 dB/ m），there were no significant differences in CAP values at T15（191.5±44.4 dB/m，P=0.593），T30（190.9±45.4 dB/m，P=0.838）or T60（189.9±43.9 dB/m，P=0.928）.ConclusionTaking food or drinking water transiently decreases CAP values in both healthy and non-alcoholic fatty liver individuals.CAP measurement in absolute fasting condition or 2 hours after food intake or 1 hour after water drinking should be recommended in clinical practices.

Non-alcoholic fatty liver；FibroScan○R；Controlled attenuation parameter

2015-01-16）

（本文編輯：錢(qián)燕）

國(guó)家自然科學(xué)基金（81270533，81470038），“863”課題（2012AA022605），教育部博士點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)課題（20124433120016）

510515廣州，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科（傅玉娟，祁婷婷，熊鳴，陳金軍，楊淑玲，侯金林）；健康管理中心（戴萌，王媛媛，李小溪）；內(nèi)分泌與代謝科（李晨鐘）；心血管內(nèi)科（王月剛）；南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)學(xué)院（鄧紅）；營(yíng)養(yǎng)科（關(guān)陽(yáng)）；呼吸睡眠中心（馮媛）；南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院（秦建增）

陳金軍，Email：chjj@smu.edu.cn