張自然 郭世民 趙和平

·論 著·

HBV相關(guān)肝硬化患者血清IL-22水平及臨床意義

張自然 郭世民 趙和平

目的探討HBV相關(guān)肝硬化患者血清IL-22水平變化及其臨床意義。方法回顧性納入2010年至2013年的HBV相關(guān)肝硬化患者85例，同時(shí)匹配36名健康人作為對照。記錄患者臨床資料，檢測血清IL-22水平，分析其與常規(guī)指標(biāo)的相關(guān)性。所有患者進(jìn)行隨訪，記錄嚴(yán)重并發(fā)癥及病死情況，分析IL-22水平差異與嚴(yán)重并發(fā)癥及病死率的聯(lián)系。結(jié)果HBV相關(guān)肝硬化患者IL-22水平［140.54（80.75～324.86）pg/mL］較健康對照組（9.71±4.38 pg/m L）更高，失代償期患者IL-22（351.90±178.10 pg/m L）較無失代償患者（99.43±62.39 pg/m L）更高。IL-22水平與反映肝腎功能的ALT、AST、TBil、INR、Cr等指標(biāo)相關(guān)，且與MELD評分及WBC顯著正相關(guān)。HBV DNA可測及有嚴(yán)重肝病相關(guān)并發(fā)癥患者IL-22水平更高，且初始高IL-22水平患者1年總體生存率（86.44%）較低IL-22水平（57.42%）更低。結(jié)論HBV相關(guān)肝硬化患者血清IL-22水平與疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后顯著相關(guān)性，可作為臨床判斷的參考指標(biāo)。

肝硬化；乙型肝炎病毒；白細(xì)胞介素22；預(yù)后

HBV感染可導(dǎo)致肝硬化及肝細(xì)胞癌的發(fā)生，其中肝硬化是臨床上終末期肝病的重要死亡原因［1］。對肝硬化代償狀態(tài)及預(yù)后的判斷有助于臨床的病情評估及早期干預(yù)。IL-22屬于IL-10家族，是輔助性T細(xì)胞（helper T cell，Th）17及Th22細(xì)胞分泌的主要效應(yīng)因子之一，其在促進(jìn)急性炎性反應(yīng)、修復(fù)組織慢性損傷及防御病原體感染等方面發(fā)揮重要的生理作用［2］。既往的研究顯示，IL-22在如銀屑病、克羅恩病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等多種炎癥及自身免疫性疾病中發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)及促進(jìn)炎癥作用［3，4］。同時(shí)，針對急性及慢性HBV感染患者的研究也顯示了IL-22與肝臟炎癥及代償情況相關(guān)，顯示其可作為預(yù)后判斷的重要指標(biāo)［5］。因此，本研究關(guān)注HBV相關(guān)肝硬化患者血清IL-22水平的改變及其與肝病相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥及臨床轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，以求為嚴(yán)重肝硬化患者的臨床評估及預(yù)后提供重要參考。

資料和方法

一、病例來源

解放軍第一五○醫(yī)院2010年6月至2013年6月診斷為HBV相關(guān)肝硬化患者85例，就診時(shí)記錄患者一般情況、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等情況?；颊吣挲g為（53.8±7.7）歲，男63例，女22例。50例患者有長期飲酒史（酒精攝入量為男性≥40 g/d，女性≥20 g/d，一般≥5年），43例有吸煙史。所有患者都有慢性HBV感染史，血清HBsAg陽性。肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)最新指南，根據(jù)肝活組織檢查、B超、CT、MRI、Fibroscan（肝硬度值≥14.1 kPa）、消化道內(nèi)鏡（發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張）等檢查結(jié)果，結(jié)合臨床表現(xiàn)確定［6］。肝病相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥如腹水、肝性腦?。╤epatic encephalopathy，HE）、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）、肝腎綜合征（hepatorenal syndrome，HRS）等的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考最新的相關(guān)指南［7］。伴有腹水、食管胃底靜脈曲張、HE、SBP、HRS等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，診斷為失代償期肝硬化。血清HBV DNA＜500 IU/mL作為檢測下限。終末期肝病模型（MELD）評分參考文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算［8］。

同時(shí)納入健康體檢者36名作為對照，年齡為（51.9±7.8）歲，男21例，女15例。研究經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得患者知情同意。檢測IL-22使用的血清標(biāo)本來自臨床實(shí)驗(yàn)室檢測生化指標(biāo)所剩余標(biāo)本。

二、方法

（一）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及血清IL-22的檢測 檢測ALT、AST、TBil、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）、白蛋白（Alb）、谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶（GGT）、肌酐（Cr）、WBC、PLT、HBV DNA載量等指標(biāo)。血清IL-22的檢測使用上海依科賽生物制品有限公司生產(chǎn)的ELISA試劑盒，檢測步驟嚴(yán)格按照試劑盒相關(guān)要求進(jìn)行，所有標(biāo)本設(shè)置2個(gè)復(fù)孔，結(jié)果取平均值。

（二）治療及隨訪 所有存在肝硬化失代償表現(xiàn)的患者給予標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科支持治療，有HBV活動(dòng)患者按照指南給予抗病毒治療，有嚴(yán)重并發(fā)癥患者除外支持治療同時(shí)給予針對性治療，并及時(shí)告知患者病情，推薦患者選擇加入肝移植等待隊(duì)列。處于代償期的患者，除外常規(guī)內(nèi)科治療外，鼓勵(lì)患者戒煙戒酒，有抗病毒指證者給予抗HBV治療。所有患者每1～3個(gè)月進(jìn)行門診及電話隨訪，了解疾病進(jìn)展情況，記錄嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 18.0軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料正態(tài)分布使用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布使用中位值（P25～P75）表示，組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用n（%）表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson（正態(tài)分布資料）或Spearman（非正態(tài)分布資料）相關(guān)法。生存分析使用Log-rank檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、肝硬化患者實(shí)驗(yàn)室檢查及血清IL-22水平

肝硬化患者（n=85）的主要實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)如下：ALT為168.17（89.84～298.25）IU/L，AST為165.59（87.36～293.28）IU/L，TBil為2.78（0.96～15.86）mg/d L，INR為2.12（1.36～3.52），MELD評分為13.54（7.78～36.00）。85例肝硬化患者血清IL-22水平為140.54（80.75～324.86）pg/m L，高于健康對照組（9.71±4.38）pg/m L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.887，P＜0.01）；40例失代償肝硬化患者血清IL-22水平（351.90±178.10）pg/m L顯著高于45例代償期肝硬化患者（99.43±62.39）pg/m L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.919，P＜0.01）。

二、IL-22水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

肝硬化患者血清IL-22水平與ALT（Rs=0.699，P＜0.01）、AST（Rs=0.655，P＜0.01）、TBil（Rs= 0.762，P＜0.01）、INR（Rs=0.724，P＜0.01）及Cr（Rs=0.659，P＜0.01）呈正相關(guān)，與年齡（Rs=0.030，P=0.762）、BMI（Rs=0.019，P=0.863）、GGT（Rs= 0.025，P=0.820）無相關(guān)性。同時(shí)，肝硬化患者血清IL-22水平與MELD評分（Rs=0.777，P＜0.01）、WBC計(jì)數(shù)（Rs=0.316，P=0.003）顯著相關(guān)（圖1）。

三、肝硬化相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥及血清IL-22水平

肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥比例見表1，存在肝硬化相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥（腹水、SBP、HRS、HE）較無嚴(yán)重并發(fā)癥患者的血清IL-22水平更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。血清HBV DNA載量可測（≥500 IU/m L）患者IL-22水平（256.14±204.07）pg/m L較不可測患者（164.10±126.38）pg/m L更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.367，P=0.02）。

圖1 85例肝硬化患者M(jìn)ELD評分及WBC與IL-22的相關(guān)性分析

表1 嚴(yán)重并發(fā)癥情況及IL-22水平

四、不同IL-22水平患者的預(yù)后分析

所有患者進(jìn)行隨訪，隨訪中位時(shí)間12個(gè)月，記錄患者嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡情況。根據(jù)患者初始IL-22水平分為＞150 pg/m L組（n=40）及≤150 pg/m L組（n=45）。IL-22≤150 pg/m L組累計(jì)失訪5例，失訪率11.10%，1年累計(jì)生存率為86.44%；IL-22＞150 pg/m L組累計(jì)失訪6例，失訪率15.00%，1年累計(jì)生存率為57.42%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.833，P=0.0051）（圖2）。

圖2 不同IL-22水平患者12個(gè)月累計(jì)生存率

討 論

目前認(rèn)為，HBV介導(dǎo)的長期慢性炎性損傷對肝纖維及肝硬化的形成發(fā)揮核心作用，但具體機(jī)制尚未完全闡明。HBV感染激活的免疫活性細(xì)胞及分子參予了這一過程。IL-22作為Th17及Th22細(xì)胞主要效應(yīng)分子之一，其受體廣泛分布肝臟中的多種細(xì)胞（肝細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞等）表面，IL-22表達(dá)水平的改變參予了慢性乙型肝炎的炎性損傷及肝纖維化過程。肝硬化是慢性HBV感染的不良臨床結(jié)局，失代償期肝硬化常合并多種嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床病死率高。對肝硬化患者準(zhǔn)確的病情評估及預(yù)后判斷有助于早期及時(shí)的治療干預(yù)，并達(dá)到改善遠(yuǎn)期預(yù)后的效果。本研究通過檢測HBV相關(guān)肝硬化患者血清IL-22水平，并進(jìn)一步探討了其與肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥及預(yù)后的關(guān)系，以求為臨床診斷及預(yù)后提供參考。

本研究發(fā)現(xiàn)，HBV相關(guān)肝硬化患者血清IL-22水平較健康對照顯著升高，而失代償期肝硬化患者較代償期患者更高。朱鵬等［9］的研究顯示，在急性HEV感染誘導(dǎo)的肝硬化失代償患者中，血清IL-22可出現(xiàn)顯著的升高，且IL-22水平與MELD評分存在顯著相關(guān)性，提示IL-22是失代償肝硬化患者預(yù)后判斷的重要指標(biāo)。Zhang等［5］也發(fā)現(xiàn)，HBV感染患者血清IL-22水平較健康人更高，并與肝臟炎癥活動(dòng)度分級正相關(guān)。研究者還發(fā)現(xiàn)，IL-22可通過增強(qiáng)肝內(nèi)一些重要的炎癥趨化因子促進(jìn)炎癥細(xì)胞的浸潤，加劇特異性細(xì)胞毒性T細(xì)胞在肝炎中的免疫損傷作用。Zhao等［10］也探討了IL-22在急性肝炎、肝纖維化及肝硬化中的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)IL-22在肝硬化患者外周血及肝組織中存在高表達(dá)。而IL-22主要是通過向肝臟募集Th17來發(fā)揮促炎癥及纖維化作用，在動(dòng)物模型中阻斷IL-22可顯著降低趨化因子10及CCL20的表達(dá)，使Th1及Th17細(xì)胞向肝臟的募集減少，從而減輕炎癥及纖維化作用。因此，IL-22是反映肝臟炎癥及纖維化程度的一個(gè)可靠血清學(xué)指標(biāo)。

臨床上對肝硬化病情的準(zhǔn)確評估有助于治療選擇及預(yù)后判斷，是否存在失代償對患者預(yù)后有著巨大的影響。MELD評分由相對客觀的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)構(gòu)成，是臨床應(yīng)用最為廣泛的評估肝病病情及判斷預(yù)后的評分模型，MELD評分越高，肝病預(yù)后越差［11］。本研究顯示，血清IL-22水平與MELD評分顯著正相關(guān)，提示HBV相關(guān)感染患者的IL-22與疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)，可作為臨床評估的一個(gè)參考指標(biāo)。通過隨訪發(fā)現(xiàn)，初始高IL-22水平的患者較低IL-22水平患者預(yù)后更好，累計(jì)1年生存率更高。既往的研究也表明，處于失代償期的肝硬化患者，各類嚴(yán)重并發(fā)癥是導(dǎo)致病死率增高的重要原因［12］。本研究也發(fā)現(xiàn)，存在嚴(yán)重肝病并發(fā)癥如腹水、SBP、HE等的患者，IL-22都可出現(xiàn)顯著的升高。Kronenberger等［13］的研究也顯示，肝組織及血清IL-22的表達(dá)與肝硬化相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥存在顯著相關(guān)性，HBV及HCV感染、酒精性、自身免疫性等所致肝硬化患者都得到了類似的結(jié)果。因此，這也提示了IL-22可以作為進(jìn)展期肝病，特別是可用于失代償肝硬化的臨床評估及預(yù)后判斷。此外，血清HBV DNA陽性的肝硬化患者較HBV DNA低于檢測下限患者顯示出更高的IL-22水平。HBV感染本身可誘導(dǎo)更高的IL-22表達(dá)，且肝硬化基礎(chǔ)上的HBV再活動(dòng)是導(dǎo)致炎癥及肝功能失代償?shù)囊粋€(gè)重要原因，而IL-22可能作為炎癥通路（如JAK-STAT信號通路）中的重要免疫因子，發(fā)揮關(guān)聯(lián)HBV復(fù)制與炎性損傷的作用［14，15］。

綜上所述，HBV相關(guān)肝硬化患者血清IL-22水平與疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后有著顯著相關(guān)性，可作為臨床判斷的參考指標(biāo)。IL-22參予的免疫因子表達(dá)改變對失代償性肝硬化也可能發(fā)揮了重要作用。未來對IL-22上下游調(diào)控因子的深入研究有助于尋找失代償性肝硬化的免疫治療提供重要幫助。

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Serum level of interleukin-22 and its clinical implication in patients with HBV-related cirrhosis

ZHANG Zi-ran，GUO

Shi-min，ZHAO He-ping.The Department of Infectious Diseases，150 Hospital of PLA，Luoyang 471000 China Corresponding author：GUO Shi-min，Email：guoshimin2015@163.com

ObjectiveTo investigate the serum level of interleukin-22（IL-22）and its clinical implication in patients with hepatitis B virus（HBV）related cirrhosis.MethodsEighty-five patients with HBV-related cirrhosis from 2010 to 2013 were enrolled retrospectively，as well as 36 healthy controls.Detection of serum IL-22 levels was carried out to analyze its relevance to the conventional index of clinic data.Follow ups of the 85 patients were performed to record，serious complications and death.The relationship between IL-22 level and severe complications or mortality was analyzed.ResultsIL-22 levels in patients with HBV-related cirrhosis［140.54（80.75～324.86）pg/mL］were higher than healthy controls（9.71±4.38 pg/mL），and IL-22 levels in decompensated patients（351.90±178.10 pg/m L）were higher than compensated patients（99.43±62.39 pg/m L）.IL-22 level was correlated with indicators that reflected the liver and kidney function such as alanine aminotransferase，aspartate aminotransferase，total bilirubin，international normalized ration and Creatinine.There was significantly positive correlation between IL-22 and model end-stage liver disease score or white blood cell count.IL-22 levels in patients with HBV DNA-positive level or severe complications were higher.The patients with an initial high level of IL-22（86.44%）had a higher one year overall survival rate than those with an initial lower level of IL-22（57.42%）.ConclusionSerum level of IL-22 in patients with HBV-related cirrhosis could indicates the severity of disease，which might be a significant predictor for clinical outcomes.

Cirrhosis；Hepatitis B virus；Interleukin-22；Prognosis

2015-01-29）

（本文編輯：錢燕）

洛陽 解放軍第一五○醫(yī)院感染科

郭世民，Email：guoshimin2015@163.com