■ 王 祥 博士生（北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 北京 100871）

健康經(jīng)濟(jì)學(xué)視角下醫(yī)療保險(xiǎn)中的選擇效應(yīng)研究

■ 王 祥 博士生（北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院 北京 100871）

逆向選擇問題也是健康經(jīng)濟(jì)學(xué)的主要研究對(duì)象之一，經(jīng)典的理論和實(shí)證研究以解釋和驗(yàn)證逆向選擇為主，但是，已經(jīng)有部分經(jīng)濟(jì)學(xué)家通過實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)了正向選擇的存在，并試圖為正向選擇提供新的理論解釋和更多的實(shí)證支持。本文通過對(duì)最新的實(shí)證與理論研究成果進(jìn)行辨析，并以此為基礎(chǔ)，對(duì)我國(guó)新農(nóng)合實(shí)施過程中的逆向選擇問題進(jìn)行實(shí)證分析，并提供一種新的理論解釋。

逆向選擇 風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度 新農(nóng)合

引言

“檸檬市場(chǎng)”中的逆向選擇問題是Akerlof（1970）、Rothschild and Stiglitz（1976）首先提出并加以研究的，他們認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)就是一個(gè)典型的“檸檬”市場(chǎng)而必然出現(xiàn)逆向選擇。經(jīng)過諸多經(jīng)濟(jì)學(xué)家的探討和發(fā)展，信息不對(duì)稱將導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)出現(xiàn)逆向選擇問題而使得競(jìng)爭(zhēng)無效率，這是醫(yī)療保險(xiǎn)理論的一個(gè)經(jīng)典結(jié)論。

相比于逆向選擇問題的理論研究，國(guó)外相應(yīng)的實(shí)證研究文獻(xiàn)更加豐富，其中的絕大多數(shù)文獻(xiàn)均證明了逆向選擇在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中的存在。同時(shí)，隨著我國(guó)三大醫(yī)療保險(xiǎn)體系的依次建立，在我國(guó)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系全覆蓋之前，逆向選擇問題是很有可能發(fā)生的，這已經(jīng)得到了一些實(shí)證文獻(xiàn)的驗(yàn)證。

根據(jù)以上理論和實(shí)證研究成果，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)出現(xiàn)逆向選擇似乎是一種必然現(xiàn)象。但是，已經(jīng)有部分經(jīng)濟(jì)學(xué)家通過實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)了正向選擇的存在，并試圖為正向選擇提供新的理論解釋和更多的實(shí)證支持。Fang、Keane and Silverman（2006），F(xiàn)inkelstein and McGarry（2006）發(fā)現(xiàn)，在美國(guó)的Medigap市場(chǎng)（Medicare的補(bǔ)充保險(xiǎn)）和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)，存在正向選擇，體現(xiàn)為更有可能購(gòu)買這兩種保險(xiǎn)的個(gè)人具有更低的預(yù)期醫(yī)療支出。Cutler、Finkelstein and McGarry（2007）提出了以個(gè)人對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的容忍度差異來解釋正向選擇行為，即如果個(gè)人對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的容忍度很低，這會(huì)導(dǎo)致兩方面的效應(yīng)，一是因個(gè)人厭惡風(fēng)險(xiǎn)而更有可能購(gòu)買保險(xiǎn)，另一方面是由于厭惡風(fēng)險(xiǎn)而更少地使用風(fēng)險(xiǎn)行為或更多地使用減少風(fēng)險(xiǎn)的行為，這進(jìn)一步會(huì)導(dǎo)致個(gè)人具有更低的預(yù)期損失。因此，個(gè)人對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的低容忍度導(dǎo)致更高的保險(xiǎn)購(gòu)買概率和更低的預(yù)期損失同時(shí)出現(xiàn)，這就是正向選擇。同時(shí)，Cutler等人采用是否抽煙、是否喝酒、所參與職業(yè)的死亡率、保健預(yù)防行為的使用情況和安全帶的使用情況作為刻畫風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度的指標(biāo)，并以這些態(tài)度指標(biāo)作為自變量分別對(duì)“是否購(gòu)買保險(xiǎn)”和“預(yù)期損失”這兩個(gè)變量回歸，他們發(fā)現(xiàn)美國(guó)的養(yǎng)老保險(xiǎn)市場(chǎng)存在逆向選擇，護(hù)理保險(xiǎn)市場(chǎng)存在正向選擇，而醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的選擇效應(yīng)不明確。

值得指出的是，雖然Cutler等人的理論和實(shí)證研究為正向選擇理論提供了一種較為可靠的理論解釋和一個(gè)新的實(shí)證分析框架，但Cutler等人的理論解釋和實(shí)證框架實(shí)際上并不匹配。Cutler等人的實(shí)證框架通過分別驗(yàn)證風(fēng)險(xiǎn)行為對(duì)保險(xiǎn)購(gòu)買行為和預(yù)期損失的效應(yīng)，以證明不同選擇效應(yīng)的存在。一般地，我們認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)行為與預(yù)期損失必然存在正相關(guān)關(guān)系，這進(jìn)一步導(dǎo)致使用風(fēng)險(xiǎn)行為的個(gè)人更有可能購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，因?yàn)榇藭r(shí)發(fā)生預(yù)期損失的風(fēng)險(xiǎn)很大。同時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)行為表示個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度為風(fēng)險(xiǎn)偏好，而這又會(huì)導(dǎo)致個(gè)人購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的意愿和可能性下降。個(gè)人將權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度對(duì)保險(xiǎn)購(gòu)買的兩方面的效應(yīng)，如果我們最終觀察到風(fēng)險(xiǎn)行為與保險(xiǎn)購(gòu)買之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，即正向選擇，則其中的解釋應(yīng)為，風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度對(duì)保險(xiǎn)購(gòu)買的效應(yīng)，大于預(yù)期損失對(duì)保險(xiǎn)購(gòu)買的效應(yīng)。預(yù)期損失即為風(fēng)險(xiǎn)本身，因此Cutler等人的實(shí)證框架的解釋應(yīng)為，風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度與風(fēng)險(xiǎn)本身對(duì)保險(xiǎn)需求的互為反方向的效應(yīng)的權(quán)衡結(jié)果，最終決定選擇效應(yīng)的方向。如果風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度的效應(yīng)大于風(fēng)險(xiǎn)本身的效應(yīng)，正向選擇的出現(xiàn)就成為必然。顯然，這種解釋與Cutler等人以風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度異質(zhì)性來解釋選擇效應(yīng)是不同的。

同時(shí)，雖然我國(guó)的三大醫(yī)療保險(xiǎn)體系普遍地體現(xiàn)了政府醫(yī)療保險(xiǎn)的特征，但是新農(nóng)合制度從2003年開始試點(diǎn)到2009年實(shí)現(xiàn)基本全覆蓋，期間政府醫(yī)療保險(xiǎn)的特征相對(duì)較弱，農(nóng)民具有一定的自主性可以選擇是否參與新農(nóng)合，從而為研究我國(guó)新農(nóng)合運(yùn)行過程中的逆向選擇問題提供了一個(gè)較好的案例。因此，本文在現(xiàn)有的關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)逆向選擇問題的研究基礎(chǔ)上，對(duì)我國(guó)新農(nóng)合實(shí)施過程中的逆向選擇問題進(jìn)行實(shí)證分析，并從Culter等人提出的風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度的角度為我國(guó)新農(nóng)合中逆向選擇提供一個(gè)新的理論解釋。

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中的逆向效應(yīng)分析—以新農(nóng)合為例

在我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)在2007年才開始實(shí)施，在短短3年之內(nèi)就實(shí)現(xiàn)了基本全覆蓋，因此，為了考察我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中的選擇效應(yīng)，只有新農(nóng)合是合適的對(duì)象。

本節(jié)的實(shí)證分析利用Culter等人（2007）的思路，通過考察風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度這一“隱形的手”分別對(duì)是否參保和是否生病的影響，并以此來驗(yàn)證是否存在選擇效應(yīng)以及選擇效應(yīng)的方向。

（一）計(jì)量模型與策略

關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)中的向選擇問題的計(jì)量模型為：

其中，Ii,t為表達(dá)是否參保的虛擬變量，di,t為表達(dá)疾病史的虛擬變量，xi,t為表達(dá)其他個(gè)人特征的變量，bi,t為表達(dá)健康習(xí)慣的虛擬變量，si,t為表達(dá)是否生病的虛擬變量。

對(duì)于上述兩個(gè)方程，結(jié)果變量均為二元虛擬變量，因此我們分別在線性概率、Probit模型和Logit模型的設(shè)定下進(jìn)行估計(jì)。其中，線性概率采用最小二乘法，Probit和Logit模型采用極大似然估計(jì)。

表1 健康習(xí)慣對(duì)參保的影響（男性）

表2 健康習(xí)慣對(duì)生病的影響（男性）

（二）數(shù)據(jù)介紹

本文采用中國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查數(shù)據(jù)（CHNS），該調(diào)查由北卡羅來納州立大學(xué)人口研究中心設(shè)計(jì)并實(shí)施，是針對(duì)中國(guó)家庭和個(gè)人層面社會(huì)與經(jīng)濟(jì)狀況（socioeconomic status）和健康狀態(tài)最完整、跨度最長(zhǎng)的面板數(shù)據(jù)。

新農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)開始于2003年，到2008年末實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。但是由于業(yè)務(wù)辦理時(shí)滯等問題，在數(shù)據(jù)中2009年尚有少部分農(nóng)村居民沒有參合，因此我們使用的數(shù)據(jù)為2004、2006和2009三次調(diào)查。我們只保留具有農(nóng)村戶籍的居民，并且刪除了年齡小于18歲的樣本，而只考察男性成年人。

CHNS調(diào)查記錄了受訪者的保險(xiǎn)狀態(tài)，據(jù)此，我們生成二元變量“是否參加新農(nóng)合”，即計(jì)量模型中的Ii,t變量。

CHNS記錄了受訪者的疾病史，我們定義了一組疾病變量（主要是慢性?。菏欠裼懈哐獕?、是否患有糖尿病和是否患有心肌梗塞。根據(jù)疾病史，我們也生成了“是否患有慢性病”這一變量，即第一部分模型中的di,t變量。

CHNS記錄了受訪者過去四周的就醫(yī)和發(fā)病情況。我們生成“過去四周中患病”這一變量，即第二部分模型中的si,t變量，將過去四周中患有如發(fā)燒、腹瀉、胃痛、關(guān)節(jié)痛等疾病中的任何一種記為“過去四周中患病等于1”。

CHNS記錄了個(gè)人的吸煙、飲酒情況。我們生成兩個(gè)虛擬變量，一是是否有吸煙習(xí)慣，二是是否飲酒，即第二部分模型中的bi,t變量的一部分。

CHNS記錄了受訪者是否常規(guī)性參加跑步、游泳、球類等體育運(yùn)動(dòng)，如果受訪者匯報(bào)參與任何一項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，則我們將其“是否體育運(yùn)動(dòng)”這一變量記為1，這是第二部分模型中的bi,t變量的另一部分。

其他人口特征變量包括年齡、年齡的平方、性別、教育年限、家庭人均年收入，即計(jì)量模型中的xi,t變量。

（三）計(jì)量模型結(jié)果

因?yàn)楸疚牟捎梦鼰?、喝酒和比較劇烈的體育運(yùn)動(dòng)等指標(biāo)來揭示個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度，因?yàn)槲鼰?、飲酒和體育運(yùn)動(dòng)多發(fā)生于男性身上，所以我們?cè)诳疾炷Ｐ蜁r(shí)只保留男性樣本，見表1。

我們發(fā)現(xiàn)，就男性樣本而言，“是否飲酒”這一變量對(duì)“是否參合”有弱顯著的影響，而其他代表健康行為的變量沒有顯著影響，但其方向與“是否飲酒”保持一致。

我們接下來考察健康習(xí)慣對(duì)是否生病的影響，見表2。與考慮健康習(xí)慣對(duì)是否參合的影響一樣，我們發(fā)現(xiàn)，在男性樣本中，“是否飲酒”這一變量對(duì)是否生病具有顯著的正的影響。

（四）分析與推測(cè)

基于以上實(shí)證結(jié)果，如果將健康習(xí)慣中“是否飲酒”作為度量風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度的好的衡量指標(biāo)，則在男性樣本中，我們認(rèn)為新農(nóng)合參保過程存在顯著的逆向選擇。因?yàn)轱嬀仆瑫r(shí)可以導(dǎo)致男性更可能生病和更可能參加新農(nóng)合，因此更可能生病與更可能參加新農(nóng)合同時(shí)出現(xiàn)，這表明了逆向選擇的存在。但是，由于只有少數(shù)變量驗(yàn)證了新農(nóng)合發(fā)展過程中逆向選擇問題，因此我們認(rèn)為，新農(nóng)合實(shí)施過程中存在弱的逆向選擇問題。由于新農(nóng)合在具體實(shí)施過程中體現(xiàn)了很強(qiáng)的政府推動(dòng)的作用，因此個(gè)人自由選擇的余地比較小，則弱逆向選擇的存在也是可以理解的。

值得注意的是，本文的實(shí)證結(jié)果可以基于Culter等人提出的風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度這一角度來進(jìn)行分析。以男性樣本中的“是否飲酒”變量為例，飲酒表明風(fēng)險(xiǎn)偏好，這一方面導(dǎo)致更高的生病概率，從而使得個(gè)人更有可能參加新農(nóng)合，但在另一方面，風(fēng)險(xiǎn)偏好直接導(dǎo)致更低的保險(xiǎn)購(gòu)買意愿。本文的實(shí)證結(jié)果表明，以飲酒來衡量的風(fēng)險(xiǎn)偏好，對(duì)購(gòu)買保險(xiǎn)行為的效應(yīng)小于風(fēng)險(xiǎn)本身的效應(yīng)，這與Culter等人的實(shí)證結(jié)果恰恰相反。同時(shí)我們也可以推測(cè)，吸煙和參加體育活動(dòng)并沒有對(duì)保險(xiǎn)購(gòu)買行為產(chǎn)生顯著的影響，其內(nèi)在原因可能就是風(fēng)險(xiǎn)效應(yīng)與風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度效應(yīng)的相互抵消。

與本節(jié)的實(shí)證研究結(jié)果類似的是，劉宏、王?。?012）雖然從自評(píng)健康等表示健康的指標(biāo)驗(yàn)證了我國(guó)城鄉(xiāng)居民對(duì)購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)存在逆向選擇，但同時(shí)也表明，無論是城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)民，吸煙與預(yù)防保健等表示風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度的變量，對(duì)購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)并無顯著影響，類似地，我們推測(cè)這里面的原因就是風(fēng)險(xiǎn)效應(yīng)與風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度效應(yīng)相互抵消。

結(jié)論

雖然傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)理論和實(shí)證研究均表明了醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中逆向選擇問題的存在，但最新的研究結(jié)果卻表明醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)也可能存在正向選擇。Culter等人提出的風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度異質(zhì)性，為我們考察風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度對(duì)選擇效應(yīng)的影響提供了極大的啟發(fā)。本文認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度對(duì)選擇效應(yīng)方向的影響，體現(xiàn)為風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度對(duì)購(gòu)買保險(xiǎn)的效應(yīng)是否能夠超過風(fēng)險(xiǎn)本身對(duì)購(gòu)買保險(xiǎn)的效應(yīng)。如果風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度效應(yīng)超過風(fēng)險(xiǎn)本身的效應(yīng)，則正向選擇出現(xiàn)，反之，則出現(xiàn)逆向選擇。

同時(shí)，本文利用CNHS數(shù)據(jù)，采用最新的計(jì)量模型，研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)新農(nóng)合實(shí)施過程中確實(shí)存在弱的逆向選擇問題，這個(gè)結(jié)果與其他學(xué)者采用傳統(tǒng)計(jì)量模型而得到的結(jié)果是一致的。這表明，基于Culter等人提出的風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度這一“隱性”變量來進(jìn)行逆向選擇分析，是一種新的可靠的分析視角，對(duì)傳統(tǒng)的有關(guān)逆向選擇的實(shí)證分析框架也是一種擴(kuò)展。

1.蔣遠(yuǎn)勝，宋青鋒，韓誠(chéng).新型農(nóng)村合作醫(yī)療中農(nóng)戶的逆向選擇、尋醫(yī)行為和住院決策—基于重慶市忠縣的經(jīng)驗(yàn)分析.農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)問題，2009（3）

2.劉宏，王俊.中國(guó)居民醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)買行為研究—基于商業(yè)健康保險(xiǎn)的角度，2012（4）

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4.臧文斌，趙紹陽，劉國(guó)恩.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)中逆向選擇的檢驗(yàn).經(jīng)濟(jì)學(xué)季刊，2012（10）

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