梁活娟 溫 泉 余少英 黎美連 莫麗芳

廣東省懷集縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東懷集 526400

對(duì)腎功能衰竭患者采用血液透析進(jìn)行治療具有安全、有效、長(zhǎng)期等優(yōu)勢(shì)[1]，而血液透析患者需要有著良好的血管通路。在血液透析過(guò)程中，患者較常使用的血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，但常常會(huì)出現(xiàn)內(nèi)瘺血栓等并發(fā)癥[2]，因此，護(hù)理人員應(yīng)采取針對(duì)性護(hù)理措施對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行干預(yù)，延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用時(shí)間，提高血液透析效果。本研究選取本院接受血液透析治療的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓患者作為研究對(duì)象，均采用尿激酶聯(lián)合低分子肝素進(jìn)行治療，以自愿為原則，分別采用傳統(tǒng)護(hù)理、針對(duì)性護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，比較兩組的護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月～2013年12月在本院接受血液透析治療且出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓的50例患者作為研究對(duì)象，男30例，女20例，年齡為30～88歲，平均（43.23±2.1）歲；透析時(shí)間為 8～70個(gè)月，平均透析時(shí)間為（45.3±18.3）個(gè)月。將嚴(yán)重高血壓、活動(dòng)性肝病、活動(dòng)性出血傾向等疾病全面排除。所有入選患者均無(wú)法觸及原有的震顫感；采用血管彩色超聲進(jìn)行檢查，與靜脈端存在血栓或者內(nèi)瘺吻合的癥狀相符合。兩組患者均采用尿激酶聯(lián)合低分子肝素進(jìn)行治療。將入選患者隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組，各25例，均簽署知情同意書。兩組的性別、年齡、透析時(shí)間、診斷標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采取傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，主要包括入院宣教、維護(hù)病房舒適環(huán)境、常規(guī)消毒護(hù)理、定期組織患者參與動(dòng)靜脈內(nèi)瘺知識(shí)講座等方面的護(hù)理對(duì)策。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 心理護(hù)理 一旦出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓情況，患者的心理就很容易出現(xiàn)恐懼、焦慮等，因此護(hù)理人員應(yīng)該將血栓的原因詳細(xì)告知患者，同時(shí)讓家屬及患者了解治療的必要性，讓患者全面了解疾病治療效果、藥物效果等，消除其思想顧慮，使其全面配合治療活動(dòng)。另外，還應(yīng)該將治療可能會(huì)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)詳細(xì)告知患者，以避免發(fā)生醫(yī)患糾紛。

1.2.2 溶栓時(shí)的護(hù)理干預(yù) ①患者取平臥位，輕微向外伸展手臂，同時(shí)通過(guò)止血帶以間斷性的方式對(duì)肘上進(jìn)行敷扎處理，10～15 min/次，接著放松 2 min，然后反復(fù)操作4～5次，確保尿激酶藥物局部的濃度得到明顯增強(qiáng)。②將尿激酶、低分子肝素等藥物進(jìn)行合理配制，盡可能慢地進(jìn)行推注，以避免由于用力過(guò)猛導(dǎo)致血栓脫落造成重要臟器栓塞的情況。護(hù)理人員在更換注射器時(shí)，應(yīng)將注射器內(nèi)的空氣排空，緊密連接微量泵，避免出現(xiàn)空氣栓塞或脫落等情況。③密切觀察患者在治療過(guò)程中的生命體征，對(duì)患者的患肢疼痛、主訴應(yīng)給予重視，觀察是否出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀[3]。④治療完成后，應(yīng)對(duì)血管按壓的力度給予重視，切勿由于過(guò)分的按壓導(dǎo)致血栓再次形成。⑤采用低分子肝素進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)對(duì)內(nèi)瘺是否出現(xiàn)局部血腫的情況進(jìn)行密切觀察，禁止熱敷，以避免出現(xiàn)出血加重的情況。另外，還應(yīng)該觀察患者皮下、口腔黏膜是否出現(xiàn)出血，是否有血便。

1.2.3 治療后護(hù)理 完成治療后，患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，制動(dòng)患肢約2 d。通常情況下，患者肢體在完成治療后會(huì)出現(xiàn)水腫，因此嚴(yán)禁將患肢抬高，以避免突然減弱局部血流，防止再次形成血栓。當(dāng)彩超檢查提示血管沒(méi)有血栓存在時(shí)，應(yīng)給予局部熱敷處理。另外，應(yīng)該對(duì)患者的凝血功能進(jìn)行觀察，每隔7 d對(duì)患者的凝血功能進(jìn)行2～3次的復(fù)查?；颊叩娘嬍硲?yīng)該盡可能以易消化、清淡食物為主，防止由于進(jìn)食過(guò)于粗糙的食物而造成消化道損傷；確?；颊叽蟊阃〞常乐惯^(guò)度排便的出現(xiàn)。

1.2.4 加大健康教育的力度 完成治療后，在實(shí)際生活中患者應(yīng)該重視保護(hù)造瘺處，禁止穿著過(guò)緊的衣服，嚴(yán)禁在術(shù)肢測(cè)量血壓以及戴手表等，禁止在內(nèi)瘺血管做輸液、注射以及抽血等工作，嚴(yán)禁拎過(guò)重的物體，以避免出現(xiàn)碰撞致傷的情況；同時(shí)要維持肢體干燥清潔，避免出現(xiàn)傷口感染等并發(fā)癥。此外，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者如何正確觀察瘺處位置的血流情況，一旦發(fā)生局部疼痛，或無(wú)法觸及到血管震顫，則應(yīng)該到醫(yī)院進(jìn)行檢查，接受治療。

1.2.5 重視預(yù)防感染工作 醫(yī)護(hù)人員在完成治療后，應(yīng)該使用乙醇、碘伏對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒，同時(shí)敷蓋止血貼、消毒紗布，叮囑患者在完成治療的當(dāng)天要保持穿刺位置皮膚干燥，禁止弄濕，若弄濕，應(yīng)及時(shí)更換消毒敷料，避免感染發(fā)生。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 效果判定標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)瘺再通視為治療有效，需滿足以下要求：①觸診血管時(shí)發(fā)現(xiàn)恢復(fù)震顫等癥狀；②有著充足的血流量；③聽(tīng)診內(nèi)瘺血管存在雜音等癥狀。

1.3.2 不良反應(yīng)率 對(duì)患者治療后3～5 d出現(xiàn)的血尿、鼻出血、牙齦出血、皮下出血等不良反應(yīng)進(jìn)行觀察并記錄，如癥狀嚴(yán)重，則應(yīng)采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血管再通率的比較

觀察組有20例血管再通成功，5例失敗，血管再通率為80%；對(duì)照組有12例血管再通成功，13例失敗，血管再通率為48%，觀察組的血管再通率顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為12%，顯著低于對(duì)照組的 32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在血液透析血管通路中具有相對(duì)重要的作用，血管通路處于滿意狀態(tài)才可以確保血流量充足，提高透析治療效果?；颊咴谶M(jìn)行血液透析治療時(shí)，由于受機(jī)體血管因素、局部受壓、低血壓、動(dòng)脈硬化等方面的影響，常常會(huì)形成血栓，造成內(nèi)瘺閉塞，進(jìn)而無(wú)法正常使用[4]。當(dāng)血液透析患者有著正常的出凝血時(shí)間時(shí)，采用尿激酶聯(lián)合低分子肝素給予臨床治療，就能獲得較為明顯的效果，可以在較快的時(shí)間內(nèi)溶解血栓，明顯降低患者再次接受手術(shù)的痛苦[5-6]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓患者在采用尿激酶聯(lián)合低分子肝素進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)采取針對(duì)性護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作的要求實(shí)施護(hù)理干預(yù)，避免出現(xiàn)醫(yī)源性感染的癥狀[7-8]；完成治療后，對(duì)患者切口敷料滲血情況、生命體征改變等進(jìn)行嚴(yán)密觀察，通過(guò)分析患者的病情，合理調(diào)整用藥，確保能夠維持良好的血管通路[9-10]。此外，還應(yīng)加大健康教育的力度，讓患者確保內(nèi)瘺側(cè)手臂有著干燥、清潔的皮膚。在治療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該熟練、沉著的操作，確保穿刺成功；拔針時(shí)應(yīng)該有著輕柔的動(dòng)作，對(duì)壓迫時(shí)間、按壓力度要嚴(yán)格把握，對(duì)穿刺點(diǎn)滲血的情況進(jìn)行嚴(yán)格觀察，避免造瘺側(cè)手臂出現(xiàn)受壓情況[11]；同時(shí)還應(yīng)該采用針對(duì)性的心理護(hù)理措施對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，確保患者暴躁、抑郁、恐懼、緊張等心理情緒得到全面消除，使患者建立戰(zhàn)勝病魔的自信心，讓其能夠以良好的心理狀態(tài)積極配合治療活動(dòng)[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的血管再通率為80%，顯著高于對(duì)照組的48%（P＜0.05）；觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為12%，顯著低于對(duì)照組的32%（P＜0.05）。

綜上所述，針對(duì)性護(hù)理在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓患者中的應(yīng)用效果顯著，能明顯提高患者的治療效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，提高護(hù)理整體水平，值得臨床推廣應(yīng)用。

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