李 敏，易宜杰，陳龍鳳，漆偉男，羅文明，晏飛虎

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈的局限性異常擴(kuò)張，其產(chǎn)生的主要原因是動(dòng)脈血管壁局部缺陷和管腔內(nèi)壓增高，以先天性居多，也可能由動(dòng)脈硬化、感染、外傷及腫瘤等因素所致，是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見原因[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病率較高，后遺癥較重，嚴(yán)重者可致死亡，因此必須快速、及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷出顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并確定其發(fā)病部位，盡早進(jìn)行相應(yīng)治療[2]。近年來，隨著64排螺旋CT的發(fā)展，CT血管成像（com－puter tomography angiography，CTA）作為安全、快速、無創(chuàng)的血管檢查方法，同時(shí)具有可顯示血管及動(dòng)脈瘤的空間立體結(jié)構(gòu)及周圍關(guān)系等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床上廣泛應(yīng)用。筆者通過對(duì)70例64排螺旋CT血管成像診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并進(jìn)行外科手術(shù)治療的患者進(jìn)行跟蹤隨訪，旨在評(píng)價(jià)64排螺旋CT血管成像及后處理技術(shù)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集70例由64排螺旋CT血管成像及后處理技術(shù)診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并進(jìn)行外科手術(shù)治療的患者。其中男38例，女32例；年齡36～78歲，平均52歲。本組均以突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)不清及程度不等的肢體運(yùn)動(dòng)障礙為主要臨床癥狀，急診CT平掃均可見蛛網(wǎng)膜下腔出血，部分患者合并腦實(shí)質(zhì)出血、腦室出血、腦梗死、腦水腫、腦積水等。

1.2 檢查方法 采用美國GE64排螺旋CT機(jī)進(jìn)行血管成像，患者取仰臥位，并進(jìn)行頭部固定，先做定位像掃描，然后確定掃描范圍，掃描范圍從顱底至顱頂。使用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘正中靜脈以 4.0～5.0ml／s 的速度注入造影劑碘佛醇注射液約80～100ml＋生理鹽水40ml，選取頸總動(dòng)脈為感興趣區(qū)，注射造影劑的同時(shí)對(duì)感興趣區(qū)域的CT值進(jìn)行跟蹤監(jiān)測(cè)，當(dāng)CT值達(dá)到150～200Hu時(shí)，啟動(dòng)正式掃描。管電壓120～140kV，電流 250～500mA，掃描層厚 0.625mm，層間距0.625mm，重建方式為標(biāo)準(zhǔn)重建。掃描完成后在影像工作站上進(jìn)行后處理，采用多平面重組（multiplanar Reconstruction，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projections，MIP）、三維容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）等方式進(jìn)行重建。

2 結(jié) 果

70例患者檢出動(dòng)脈瘤85個(gè)，最大動(dòng)脈瘤21mm×15mm×16mm 大小，最小動(dòng)脈瘤 2mm×1.5mm×1.2mm 大小。其中前交通動(dòng)脈31例（圖1～4），后交通動(dòng)脈23例，大腦中動(dòng)脈14例，頸內(nèi)動(dòng)脈10例，大腦前動(dòng)脈5例，基底動(dòng)脈2例。頭顱CTA及后處理技術(shù)能夠清晰顯示顱內(nèi)血管及動(dòng)脈瘤的完整形態(tài)，并可見動(dòng)脈瘤與鄰近血管及顱骨的三維空間關(guān)系。動(dòng)脈瘤的瘤體形態(tài)呈圓形、橢圓形、梭形及不規(guī)則形等，瘤體邊界清楚，其內(nèi)可見高密度的對(duì)比劑均勻充填，動(dòng)脈瘤的瘤體與正常的顱內(nèi)動(dòng)脈血管相連續(xù)，連接處形成瘤頸、瘤蒂樣改變。隨后對(duì)70例患者檢出的85個(gè)動(dòng)脈瘤進(jìn)行跟蹤隨訪，經(jīng)外科手術(shù)證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤76個(gè)，9個(gè)較小動(dòng)脈瘤未行手術(shù)治療，3例較小動(dòng)脈瘤因血管充盈欠佳致漏診。

圖 1 大腦前交通動(dòng)脈瘤MPR

圖 2 大腦前交通動(dòng)脈瘤MIP

圖 3 大腦前交通動(dòng)脈瘤VR

圖 4 動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后

3 討 論

CT血管成像診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的關(guān)鍵在于動(dòng)脈期掃描時(shí)限的把握上，過早掃描及過遲掃描均會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈血管充盈欠佳，同時(shí)過遲掃描還會(huì)導(dǎo)致靜脈顯示過多，對(duì)診斷造成干擾，3例較小動(dòng)脈瘤漏診均因動(dòng)脈期掃描時(shí)限把握不準(zhǔn)所致。三種CTA后處理技術(shù)各有其優(yōu)缺點(diǎn)，在實(shí)際工作中應(yīng)發(fā)揮各自優(yōu)點(diǎn)，取長補(bǔ)短方能提高診斷率，MPR的優(yōu)點(diǎn)是能任意角度重建出新的斷層圖像，并能進(jìn)行曲面重建，能較好顯示彎曲的血管，缺點(diǎn)是難以表達(dá)復(fù)雜的空間結(jié)構(gòu)；MIP的優(yōu)點(diǎn)是可以提供血管內(nèi)部結(jié)構(gòu)及密度信息，對(duì)血管壁鈣化及瘤內(nèi)血栓顯示較好，缺點(diǎn)是對(duì)于密度差異甚小的組織結(jié)構(gòu)及病灶難以顯示；VR的優(yōu)點(diǎn)是能清晰顯示血管及動(dòng)脈瘤的空間立體結(jié)構(gòu)，便于分辨血管與動(dòng)脈瘤之間的關(guān)系，缺點(diǎn)是難以顯示血管內(nèi)部結(jié)構(gòu)及密度信息。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要危害是破裂出血，并可使腦發(fā)生腦缺血、腦梗死、腦水腫、腦積水及腦疝等并發(fā)癥，從而使病情加重，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤目前主要采用開顱夾閉術(shù)及血管介入栓塞術(shù)治療[3]。以往診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)一直是數(shù)字減影血管造影（DSA）[4]，但其檢查過程具有創(chuàng)傷性，并且操作技術(shù)復(fù)雜，檢查費(fèi)用高，有一定的并發(fā)癥[5]。CTA與DSA相比有下列優(yōu)點(diǎn)：檢查時(shí)間短、成像迅速，尤其適用于急診危重癥患者；無創(chuàng)傷性，對(duì)于肝腎功能正常和對(duì)造影劑不過敏的患者即可進(jìn)行檢查，還適用于健康人群顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的篩查和顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的復(fù)查[6]；CTA圖像后處理功能非常強(qiáng)大，能夠清晰地顯示動(dòng)脈瘤的形態(tài)、大小及位置，可以從任意角度觀察動(dòng)脈瘤與周圍血管、顱骨之間的三維空間關(guān)系，對(duì)瘤壁鈣化、瘤內(nèi)血栓也能清晰顯示[7]；檢查費(fèi)用相對(duì)較低，同時(shí)射線量相對(duì)DSA來說也降低了不少，減少了患者的輻射損傷。總之，64排螺旋CT血管成像及后處理技術(shù)有較高的診斷準(zhǔn)確性，可作為診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的一種安全、快速、無創(chuàng)的檢查方法廣泛推廣及應(yīng)用。

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