張 寧

2011年世界衛(wèi)生日的主題是“抵御耐藥性－－－今天不采取行動，明天將無藥可用”，細菌耐藥性已經成為全球嚴重的公共衛(wèi)生問題。近年來，部分國家和地區(qū)甚至出現(xiàn)了對幾乎所有抗菌藥物耐藥的多重耐藥菌，人類再次面臨感染性疾病的威脅，因此促進抗菌藥物的合理使用不容忽視。本文通過對某三級醫(yī)院連續(xù)3年抗菌藥物的用藥情況進行回顧性分析，了解抗菌藥物利用現(xiàn)狀及用藥趨勢，初步分析該類藥物使用的合理性，為臨床安全、有效、經濟地使用抗菌藥物提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 從筆者所在醫(yī)院住院部藥品管理系統(tǒng)調取2011—2013年每年抗菌藥物使用的相關出庫數據。

1.2 方法 本文抗菌藥物的范圍包括全身作用的抗生素類和合成抗菌藥物類，除外抗結核病藥、抗真菌藥以及含植物成分的抗菌藥。

依據《新編藥物學》將筆者所在醫(yī)院使用的抗菌藥物分為頭孢菌素類、青霉素類、大環(huán)內酯類、喹諾酮類、氨基糖苷類、非典型β－內酰胺類以及其他類七大類藥物進行評價。非典型β內酰胺類包括碳青霉烯類如美羅培南以及單環(huán)β內酰胺類如氨曲南。由于青霉素類藥物無論是結構和作用機制都和頭孢菌素類藥物相似，因此本文將青霉素類藥物歸類為頭孢菌素類藥物進行分析評價。

通過對各類抗菌藥物的用藥金額進行排序以及利用用藥頻度 （defined daily doses，DDDs） 和限定日費用（defined daily dose consumption，DDDc）等指標了解筆者所在醫(yī)院抗菌藥物應用情況，初步分析其臨床使用的合理性。限定日劑量（defined daily dose，DDD）來源于衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網。DDDs＝某抗菌藥物的消耗量／DDD值，DDDs越大，反映處方對該藥的選擇傾向性越大。DDDc＝某藥銷售總金額／DDDs，DDDc越大，表示該藥的每日花費越多，患者的經濟負擔越重。

2 結 果

2.1 抗菌藥物利用的總體情況 2011—2013年抗菌藥物銷售金額占藥物銷售總金額的比例呈逐年下降趨勢（表1）。雖然2012年抗菌藥物用藥金額較2011年有大幅度提升，抗菌藥物年增長率為30.50%，主要原因與2012年住院患者較2011年有明顯增加有關，但是抗菌藥物占總藥物用藥金額的比例卻從2011年的19.07%降到了17.64%。

2012年醫(yī)院人均抗菌藥物費用較2011年有所升高，由518.07 元上升至 545.50 元，2013 年基本與 2012 年持平，明顯低于北京、上海、廣州、成都4個城市住院患者抗菌藥物平均費用 970.70 元[1]。

2.2 抗菌藥物金額構成及變化 由表2可見：①頭孢菌素類藥物用藥金額比例是最大的，連續(xù)3年占全年抗菌藥總金額比例均在60%以上，高于文獻報道的52.9%[2]；②青霉素類藥物由于其較高的過敏反應發(fā)生率，且不屬于圍術期抗菌藥物預防推薦用藥，另外藥物品種相對較少，用藥金額明顯低于頭孢菌素類藥物；③非典型β－內酰胺類藥物2012年用藥金額占總用藥金額的13.72%，2011年僅占7.43%，年增長率為141.14%，增長率最高，由2011年用藥金額排名第3名上升到2012年的第2名；④2012年氟喹諾酮類藥物用藥金額較2011年也有大幅度提升，年增長率為53.37%，而2013年用藥金額顯著下降，較2012年下降58.12%，幅度最大；用藥金額排名一直居第5位；⑤氨基糖苷類藥物及大環(huán)內酯類藥物整體用藥量少，且用藥金額所占比例連年下降，也從側面反映了其臨床地位的逐步下降；⑥其他類藥物主要包括去甲萬古霉素、磷霉素、林可霉素以及硝基咪唑類藥物如甲硝唑等，2011～2013年該類藥物的用藥金額排名一直處于前 3位。

2.3 各年度用藥金額排序前10名金額變化 從表3可見：①3年用藥金額前10名藥品共涉及14種藥品，特殊使用級抗菌藥物美羅培南均位于用藥前10名內，2012～2013年躍居用藥金額第3名，2012年用藥金額年增長率265.54%，增長率最高；②頭孢替安屬二代頭孢菌素類藥物，抗菌譜廣，用藥金額逐年增加，連續(xù)3年居用藥金額前三位；③頭孢西丁屬頭孢霉素類抗菌藥物，根據抗菌性能習慣上歸屬為二代頭孢菌素類藥物，但較二代頭孢菌素抗菌譜更廣，對多數厭氧菌也有抗菌作用，用藥金額逐年增加，年增長率分別為129.57%、40.43%，由2011年的用藥金額排序的第 3名躍至第1名；④2011年頭孢孟多酯的用藥金額排名第2位，臨床應用廣泛，但對于老年患者大劑量或長療程用藥容易出現(xiàn)消化道出血并發(fā)癥，因此在2012年末取消了該藥品的供應；⑤頭孢哌酮他唑巴坦以及奧硝唑用藥金額連續(xù)3年持續(xù)上漲，其中頭孢哌酮他唑巴坦年增長率分別為14.28%、44.57%。

表 1 2011—2013年抗菌藥物使用情況

2.4 各年度抗菌藥物前10名DDDs排序及其DDDc 由表4可見，左氧氟沙星的DDDs排序由2011、2012年的第1名下降到第4名，反映處方對該藥的選擇傾向逐漸減弱；頭孢曲松連續(xù)3年排名穩(wěn)居第2名，說明該藥在臨床使用頻度一直比較高；頭孢西丁的DDDs排序由2011年的第7名上升到2013年的第1名，反映了該藥品在臨床的使用頻度逐步增大；奧硝唑DDDs排序連續(xù)3年一直在前5名，反映該藥在臨床使用頻度也一直比較高。整體來看，醫(yī)院對左氧氟沙星、頭孢菌素類藥物、奧硝唑用藥選擇傾向性比較大。

由表4還可見，日均藥費在200元以上的藥品有頭孢替安、頭孢孟多，頭孢哌酮他唑巴坦、頭孢美唑，其中頭孢替安日均費用在250元以上。頭孢西丁的日均費用在150元左右； 頭孢唑啉 3 年的日均藥費分別為 19.61、41.42、6.85 元，2012年日均費用較高，考慮與2012年使用五水頭孢唑啉較多的原因有關，每支 0.5 g價格 29.5元，頭孢唑啉每支 0.5 g價格1.2～1.8元，價格相差較大；左氧氟沙星日均藥費在21.87～25.48 元，費用較低，變化不大。

表 2 2011—2013年抗菌藥物用藥金額及構成

3 討 論

2012年筆者所在醫(yī)院非典型β內酰胺類藥物用藥金額增長較快，年增長率為141.14%，由表3可以看出主要與美羅培南用藥金額增長迅速有關。根據抗菌藥物分級管理規(guī)定，美羅培南屬于特殊級使用抗菌藥物，具有抗菌譜廣、抗菌作用強的特點，一般用于嚴重感染的治療，其在臨床中的使用受到嚴格限制，需要有嚴格的臨床用藥指征或確鑿依據，經抗感染或有關專家會診同意才能使用[3]。美羅培南價格1支73.9元，價格沒有變動，因此，雖然2012年的住院人數較2011年顯著上升，但對于特殊使用級抗菌藥物的用量影響不會太大，可能存在不合理應用的情況，存在濫用嫌疑。

表 3 2011—2013年用藥金額居前10抗菌藥物

表 4 2011—2013年抗菌藥物DDDs前10名變化及其DDDc

根據國家衛(wèi)生部抗菌藥物分級管理規(guī)定，2012年頭孢替安由非限制級使用抗菌藥物調整為限制使用級抗菌藥物，而頭孢西丁一直為限制使用級抗菌藥物，原因可能是雖然頭孢西丁對革蘭陰性桿菌產生的β內酰胺酶穩(wěn)定，但也易誘導產生頭孢菌素酶（AmpC酶）[4]，因此，理論上講頭孢西丁與頭孢替安的臨床應用應受到一定限制，但是實際臨床應用中這兩個品種用藥量卻很大，連續(xù)3年穩(wěn)居用藥金額排名前3位，分析原因如下：①頭孢菌素類藥物由于抗菌譜廣，抗菌活性強，不良反應相對較少，用藥量居抗菌藥物之首，其中二代頭孢菌素常為經驗性初始治療的首選藥物，而醫(yī)院可選用的常供二代頭孢菌素僅有頭孢替安、頭孢呋辛、頭孢霉素類藥物頭孢西丁以及2012年底中斷供應的頭孢孟多4個品種，且頭孢呋辛與頭孢西丁、頭孢替安相比，價格便宜2.0g／支，僅6.00元，日均費用低，醫(yī)師選擇傾向低，可能是其用量較小的原因之一；②外科圍術期預防用藥包括清潔手術多將二代頭孢菌素作為首選，存在不合理用藥現(xiàn)象，2012年頭孢西丁用藥金額排名躍至第1位，除與其具有廣譜的抗菌作用有關外，相對較低的日均費用可能也是其用量逐漸上升的原因之一，如與同屬二代頭孢的頭孢替安相比，2012年頭孢替安日均藥費274.12元，頭孢西丁日均藥費162.11元，相差100元左右。

頭孢曲松屬三代頭孢菌素類抗菌藥物，不僅抗菌譜廣，且組織穿透力強、體內分布廣，可在各組織、體腔、體液中達有效抗菌濃度，另外該藥體內消除半衰期長，1次／d給藥即可，給藥方便，也被推薦用于部分外科手術的圍術期預防用藥，且該藥價格便宜，日均藥費不足10元，該藥的DDDs連續(xù)3年穩(wěn)居第二，說明臨床醫(yī)師在選藥時傾向選擇價格比較便宜且性價比高的藥品。

氟喹諾酮類屬人工合成抗菌藥物，抗菌譜廣，對非典型病原體也有抗菌作用，另外組織穿透力強，體內分布廣，屬于濃度型抗菌藥物，多數藥物1次／d給藥即可，給藥方便。雖然氟喹諾酮類藥物有諸多優(yōu)勢，但是隨著臨床的廣泛使用和濫用，細菌對喹諾酮類藥物的耐藥情況越來越嚴重。目前，喹諾酮類藥物已經不允許作為除泌尿生殖道以外圍術期感染的預防用藥，經驗性抗感染治療僅可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染、尿路感染，其他感染性疾病的治療要在病情和條件的許可下，逐步參照病原菌藥敏試驗結果和本地區(qū)細菌耐藥的情況選用該類藥物。另外，喹諾酮類藥物較多的藥物不良反應，如中樞神經系統(tǒng)異常、致軟骨損害、光毒性等，限制了其在臨床的進一步應用，至2013年，筆者所在醫(yī)院氟喹諾酮類藥物常供品種僅有左氧氟沙星及環(huán)丙沙星。相對來說，左氧氟沙星是從藥效學、安全性、耐藥性和價格等方面綜合優(yōu)勢最高的藥物，而左氧氟沙星也是筆者所在醫(yī)院氟喹諾酮類用藥頻度最高的藥物。左氧氟沙星日均費用不足30元，與頭孢替安、頭孢西丁相比，明顯較低，該藥DDDs連續(xù)2年居第一位，說明臨床醫(yī)師更傾向選擇價格便宜的藥品，但也可能存在如不能嚴控用藥指征等不合理用藥情況。

根據筆者所在醫(yī)院抗菌藥物分級管理規(guī)定，頭孢哌酮舒巴坦屬限制級使用抗菌藥物，頭孢哌酮他唑巴坦2012年由特殊使用級調整為限制級使用抗菌藥物，DDDs排名由2011年的前10名之外，分別上升至2013年第5名與第8名，說明該類藥物在臨床的使用頻度逐步增加，原因之一可能與三代頭孢菌素供應品種較前減少有關，但同時也應警惕是否有不合理用藥現(xiàn)象存在。

奧硝唑屬硝基呋喃類合成抗菌藥物，對厭氧菌及滴蟲等病原微生物有抗菌作用，抗菌譜窄，一般僅作為盆腔、腹腔感染的聯(lián)合用藥之一，使其在臨床中的應用受到一定限制，該藥日均費用80元左右，費用居中，但是該藥總用藥金額以及DDDs連續(xù)3年均在前五名，從側面反映出存在濫用可能。綜上所述，目前筆者所在醫(yī)院抗菌藥物的應用存在一定的不合理情況，從而加重細菌耐藥性，增加不良反應的發(fā)生率和患者不必要的經濟負擔。在今后的工作中應全面、多方位加強對抗菌藥物的管理規(guī)范，加強行政監(jiān)督力度，規(guī)范醫(yī)師對抗感染藥物的應用，提高抗菌藥物的合理應用水平，發(fā)揮抗菌藥物的治療效果，降低耐藥性的發(fā)生[5]。

[1] 井春梅，肖愛麗，鄢 琳，等.我國四城市抗菌藥物使用調研與分析[J].中國藥物警戒，2011，8（4）：216－219.

[2] 全國合理用藥監(jiān)測辦公室.全身用抗菌藥物的臨床應用監(jiān)測[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2011，8（4）：18－19.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號.

[4] LautenbachE，Patel JB，Bilker WB，et al.Extended－spectrum beta－lactamase－producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae：risk factors for infection and impact of resistance on outcomes[J].Clin Infect Dis，2001，32（8）：1162－1171.

[5] 宋文霞，張慶尚，王振英，等.某市醫(yī)療機構抗菌藥物使用情況調查分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（12）：68－69.