張 寧

2011年世界衛(wèi)生日的主題是“抵御耐藥性－－－今天不采取行動(dòng)，明天將無藥可用”，細(xì)菌耐藥性已經(jīng)成為全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。近年來，部分國家和地區(qū)甚至出現(xiàn)了對(duì)幾乎所有抗菌藥物耐藥的多重耐藥菌，人類再次面臨感染性疾病的威脅，因此促進(jìn)抗菌藥物的合理使用不容忽視。本文通過對(duì)某三級(jí)醫(yī)院連續(xù)3年抗菌藥物的用藥情況進(jìn)行回顧性分析，了解抗菌藥物利用現(xiàn)狀及用藥趨勢(shì)，初步分析該類藥物使用的合理性，為臨床安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用抗菌藥物提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 從筆者所在醫(yī)院住院部藥品管理系統(tǒng)調(diào)取2011—2013年每年抗菌藥物使用的相關(guān)出庫數(shù)據(jù)。

1.2 方法 本文抗菌藥物的范圍包括全身作用的抗生素類和合成抗菌藥物類，除外抗結(jié)核病藥、抗真菌藥以及含植物成分的抗菌藥。

依據(jù)《新編藥物學(xué)》將筆者所在醫(yī)院使用的抗菌藥物分為頭孢菌素類、青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、氨基糖苷類、非典型β－內(nèi)酰胺類以及其他類七大類藥物進(jìn)行評(píng)價(jià)。非典型β內(nèi)酰胺類包括碳青霉烯類如美羅培南以及單環(huán)β內(nèi)酰胺類如氨曲南。由于青霉素類藥物無論是結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制都和頭孢菌素類藥物相似，因此本文將青霉素類藥物歸類為頭孢菌素類藥物進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

通過對(duì)各類抗菌藥物的用藥金額進(jìn)行排序以及利用用藥頻度 （defined daily doses，DDDs） 和限定日費(fèi)用（defined daily dose consumption，DDDc）等指標(biāo)了解筆者所在醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用情況，初步分析其臨床使用的合理性。限定日劑量（defined daily dose，DDD）來源于衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)。DDDs＝某抗菌藥物的消耗量／DDD值，DDDs越大，反映處方對(duì)該藥的選擇傾向性越大。DDDc＝某藥銷售總金額／DDDs，DDDc越大，表示該藥的每日花費(fèi)越多，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重。

2 結(jié) 果

2.1 抗菌藥物利用的總體情況 2011—2013年抗菌藥物銷售金額占藥物銷售總金額的比例呈逐年下降趨勢(shì)（表1）。雖然2012年抗菌藥物用藥金額較2011年有大幅度提升，抗菌藥物年增長率為30.50%，主要原因與2012年住院患者較2011年有明顯增加有關(guān)，但是抗菌藥物占總藥物用藥金額的比例卻從2011年的19.07%降到了17.64%。

2012年醫(yī)院人均抗菌藥物費(fèi)用較2011年有所升高，由518.07 元上升至 545.50 元，2013 年基本與 2012 年持平，明顯低于北京、上海、廣州、成都4個(gè)城市住院患者抗菌藥物平均費(fèi)用 970.70 元[1]。

2.2 抗菌藥物金額構(gòu)成及變化 由表2可見：①頭孢菌素類藥物用藥金額比例是最大的，連續(xù)3年占全年抗菌藥總金額比例均在60%以上，高于文獻(xiàn)報(bào)道的52.9%[2]；②青霉素類藥物由于其較高的過敏反應(yīng)發(fā)生率，且不屬于圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防推薦用藥，另外藥物品種相對(duì)較少，用藥金額明顯低于頭孢菌素類藥物；③非典型β－內(nèi)酰胺類藥物2012年用藥金額占總用藥金額的13.72%，2011年僅占7.43%，年增長率為141.14%，增長率最高，由2011年用藥金額排名第3名上升到2012年的第2名；④2012年氟喹諾酮類藥物用藥金額較2011年也有大幅度提升，年增長率為53.37%，而2013年用藥金額顯著下降，較2012年下降58.12%，幅度最大；用藥金額排名一直居第5位；⑤氨基糖苷類藥物及大環(huán)內(nèi)酯類藥物整體用藥量少，且用藥金額所占比例連年下降，也從側(cè)面反映了其臨床地位的逐步下降；⑥其他類藥物主要包括去甲萬古霉素、磷霉素、林可霉素以及硝基咪唑類藥物如甲硝唑等，2011～2013年該類藥物的用藥金額排名一直處于前 3位。

2.3 各年度用藥金額排序前10名金額變化 從表3可見：①3年用藥金額前10名藥品共涉及14種藥品，特殊使用級(jí)抗菌藥物美羅培南均位于用藥前10名內(nèi)，2012～2013年躍居用藥金額第3名，2012年用藥金額年增長率265.54%，增長率最高；②頭孢替安屬二代頭孢菌素類藥物，抗菌譜廣，用藥金額逐年增加，連續(xù)3年居用藥金額前三位；③頭孢西丁屬頭孢霉素類抗菌藥物，根據(jù)抗菌性能習(xí)慣上歸屬為二代頭孢菌素類藥物，但較二代頭孢菌素抗菌譜更廣，對(duì)多數(shù)厭氧菌也有抗菌作用，用藥金額逐年增加，年增長率分別為129.57%、40.43%，由2011年的用藥金額排序的第 3名躍至第1名；④2011年頭孢孟多酯的用藥金額排名第2位，臨床應(yīng)用廣泛，但對(duì)于老年患者大劑量或長療程用藥容易出現(xiàn)消化道出血并發(fā)癥，因此在2012年末取消了該藥品的供應(yīng)；⑤頭孢哌酮他唑巴坦以及奧硝唑用藥金額連續(xù)3年持續(xù)上漲，其中頭孢哌酮他唑巴坦年增長率分別為14.28%、44.57%。

表 1 2011—2013年抗菌藥物使用情況

2.4 各年度抗菌藥物前10名DDDs排序及其DDDc 由表4可見，左氧氟沙星的DDDs排序由2011、2012年的第1名下降到第4名，反映處方對(duì)該藥的選擇傾向逐漸減弱；頭孢曲松連續(xù)3年排名穩(wěn)居第2名，說明該藥在臨床使用頻度一直比較高；頭孢西丁的DDDs排序由2011年的第7名上升到2013年的第1名，反映了該藥品在臨床的使用頻度逐步增大；奧硝唑DDDs排序連續(xù)3年一直在前5名，反映該藥在臨床使用頻度也一直比較高。整體來看，醫(yī)院對(duì)左氧氟沙星、頭孢菌素類藥物、奧硝唑用藥選擇傾向性比較大。

由表4還可見，日均藥費(fèi)在200元以上的藥品有頭孢替安、頭孢孟多，頭孢哌酮他唑巴坦、頭孢美唑，其中頭孢替安日均費(fèi)用在250元以上。頭孢西丁的日均費(fèi)用在150元左右； 頭孢唑啉 3 年的日均藥費(fèi)分別為 19.61、41.42、6.85 元，2012年日均費(fèi)用較高，考慮與2012年使用五水頭孢唑啉較多的原因有關(guān)，每支 0.5 g價(jià)格 29.5元，頭孢唑啉每支 0.5 g價(jià)格1.2～1.8元，價(jià)格相差較大；左氧氟沙星日均藥費(fèi)在21.87～25.48 元，費(fèi)用較低，變化不大。

表 2 2011—2013年抗菌藥物用藥金額及構(gòu)成

3 討 論

2012年筆者所在醫(yī)院非典型β內(nèi)酰胺類藥物用藥金額增長較快，年增長率為141.14%，由表3可以看出主要與美羅培南用藥金額增長迅速有關(guān)。根據(jù)抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定，美羅培南屬于特殊級(jí)使用抗菌藥物，具有抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)的特點(diǎn)，一般用于嚴(yán)重感染的治療，其在臨床中的使用受到嚴(yán)格限制，需要有嚴(yán)格的臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意才能使用[3]。美羅培南價(jià)格1支73.9元，價(jià)格沒有變動(dòng)，因此，雖然2012年的住院人數(shù)較2011年顯著上升，但對(duì)于特殊使用級(jí)抗菌藥物的用量影響不會(huì)太大，可能存在不合理應(yīng)用的情況，存在濫用嫌疑。

表 3 2011—2013年用藥金額居前10抗菌藥物

表 4 2011—2013年抗菌藥物DDDs前10名變化及其DDDc

根據(jù)國家衛(wèi)生部抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定，2012年頭孢替安由非限制級(jí)使用抗菌藥物調(diào)整為限制使用級(jí)抗菌藥物，而頭孢西丁一直為限制使用級(jí)抗菌藥物，原因可能是雖然頭孢西丁對(duì)革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，但也易誘導(dǎo)產(chǎn)生頭孢菌素酶（AmpC酶）[4]，因此，理論上講頭孢西丁與頭孢替安的臨床應(yīng)用應(yīng)受到一定限制，但是實(shí)際臨床應(yīng)用中這兩個(gè)品種用藥量卻很大，連續(xù)3年穩(wěn)居用藥金額排名前3位，分析原因如下：①頭孢菌素類藥物由于抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)，不良反應(yīng)相對(duì)較少，用藥量居抗菌藥物之首，其中二代頭孢菌素常為經(jīng)驗(yàn)性初始治療的首選藥物，而醫(yī)院可選用的常供二代頭孢菌素僅有頭孢替安、頭孢呋辛、頭孢霉素類藥物頭孢西丁以及2012年底中斷供應(yīng)的頭孢孟多4個(gè)品種，且頭孢呋辛與頭孢西丁、頭孢替安相比，價(jià)格便宜2.0g／支，僅6.00元，日均費(fèi)用低，醫(yī)師選擇傾向低，可能是其用量較小的原因之一；②外科圍術(shù)期預(yù)防用藥包括清潔手術(shù)多將二代頭孢菌素作為首選，存在不合理用藥現(xiàn)象，2012年頭孢西丁用藥金額排名躍至第1位，除與其具有廣譜的抗菌作用有關(guān)外，相對(duì)較低的日均費(fèi)用可能也是其用量逐漸上升的原因之一，如與同屬二代頭孢的頭孢替安相比，2012年頭孢替安日均藥費(fèi)274.12元，頭孢西丁日均藥費(fèi)162.11元，相差100元左右。

頭孢曲松屬三代頭孢菌素類抗菌藥物，不僅抗菌譜廣，且組織穿透力強(qiáng)、體內(nèi)分布廣，可在各組織、體腔、體液中達(dá)有效抗菌濃度，另外該藥體內(nèi)消除半衰期長，1次／d給藥即可，給藥方便，也被推薦用于部分外科手術(shù)的圍術(shù)期預(yù)防用藥，且該藥價(jià)格便宜，日均藥費(fèi)不足10元，該藥的DDDs連續(xù)3年穩(wěn)居第二，說明臨床醫(yī)師在選藥時(shí)傾向選擇價(jià)格比較便宜且性價(jià)比高的藥品。

氟喹諾酮類屬人工合成抗菌藥物，抗菌譜廣，對(duì)非典型病原體也有抗菌作用，另外組織穿透力強(qiáng)，體內(nèi)分布廣，屬于濃度型抗菌藥物，多數(shù)藥物1次／d給藥即可，給藥方便。雖然氟喹諾酮類藥物有諸多優(yōu)勢(shì)，但是隨著臨床的廣泛使用和濫用，細(xì)菌對(duì)喹諾酮類藥物的耐藥情況越來越嚴(yán)重。目前，喹諾酮類藥物已經(jīng)不允許作為除泌尿生殖道以外圍術(shù)期感染的預(yù)防用藥，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療僅可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染、尿路感染，其他感染性疾病的治療要在病情和條件的許可下，逐步參照病原菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果和本地區(qū)細(xì)菌耐藥的情況選用該類藥物。另外，喹諾酮類藥物較多的藥物不良反應(yīng)，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、致軟骨損害、光毒性等，限制了其在臨床的進(jìn)一步應(yīng)用，至2013年，筆者所在醫(yī)院氟喹諾酮類藥物常供品種僅有左氧氟沙星及環(huán)丙沙星。相對(duì)來說，左氧氟沙星是從藥效學(xué)、安全性、耐藥性和價(jià)格等方面綜合優(yōu)勢(shì)最高的藥物，而左氧氟沙星也是筆者所在醫(yī)院氟喹諾酮類用藥頻度最高的藥物。左氧氟沙星日均費(fèi)用不足30元，與頭孢替安、頭孢西丁相比，明顯較低，該藥DDDs連續(xù)2年居第一位，說明臨床醫(yī)師更傾向選擇價(jià)格便宜的藥品，但也可能存在如不能嚴(yán)控用藥指征等不合理用藥情況。

根據(jù)筆者所在醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理規(guī)定，頭孢哌酮舒巴坦屬限制級(jí)使用抗菌藥物，頭孢哌酮他唑巴坦2012年由特殊使用級(jí)調(diào)整為限制級(jí)使用抗菌藥物，DDDs排名由2011年的前10名之外，分別上升至2013年第5名與第8名，說明該類藥物在臨床的使用頻度逐步增加，原因之一可能與三代頭孢菌素供應(yīng)品種較前減少有關(guān)，但同時(shí)也應(yīng)警惕是否有不合理用藥現(xiàn)象存在。

奧硝唑?qū)傧趸秽惡铣煽咕幬?，?duì)厭氧菌及滴蟲等病原微生物有抗菌作用，抗菌譜窄，一般僅作為盆腔、腹腔感染的聯(lián)合用藥之一，使其在臨床中的應(yīng)用受到一定限制，該藥日均費(fèi)用80元左右，費(fèi)用居中，但是該藥總用藥金額以及DDDs連續(xù)3年均在前五名，從側(cè)面反映出存在濫用可能。綜上所述，目前筆者所在醫(yī)院抗菌藥物的應(yīng)用存在一定的不合理情況，從而加重細(xì)菌耐藥性，增加不良反應(yīng)的發(fā)生率和患者不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在今后的工作中應(yīng)全面、多方位加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物的管理規(guī)范，加強(qiáng)行政監(jiān)督力度，規(guī)范醫(yī)師對(duì)抗感染藥物的應(yīng)用，提高抗菌藥物的合理應(yīng)用水平，發(fā)揮抗菌藥物的治療效果，降低耐藥性的發(fā)生[5]。

[1] 井春梅，肖愛麗，鄢 琳，等.我國四城市抗菌藥物使用調(diào)研與分析[J].中國藥物警戒，2011，8（4）：216－219.

[2] 全國合理用藥監(jiān)測(cè)辦公室.全身用抗菌藥物的臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)[J].中國執(zhí)業(yè)藥師，2011，8（4）：18－19.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào).

[4] LautenbachE，Patel JB，Bilker WB，et al.Extended－spectrum beta－lactamase－producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae：risk factors for infection and impact of resistance on outcomes[J].Clin Infect Dis，2001，32（8）：1162－1171.

[5] 宋文霞，張慶尚，王振英，等.某市醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用情況調(diào)查分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2013，13（12）：68－69.