馮慧遠(yuǎn)，王曉英，李偉偉

急性心肌梗死是急性冠狀動脈綜合征的嚴(yán)重類型[1]?；静∫蚴枪跔顒用}粥樣硬化，在各種生理和病理因素的促發(fā)下，不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂、出血，激活血小板和凝血系統(tǒng)，形成富含血小板的血栓或形成以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主的閉塞性血栓（紅色血栓），從而造成冠狀動脈血流明顯減少或中斷，使心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久性的急性缺血達(dá)30min以上，即可發(fā)生心肌梗死[2]。對于非 ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）不進(jìn)行早期侵入性診治者，有研究顯示，GPIIb／IIIa受體拮抗劑可降低30 d的主要不良心臟事件（MACE）總體發(fā)生率，但同時出血事件也有所增加，因此其安全性有待進(jìn)一步研究[3]，指南中對替羅非班在這種情況下的應(yīng)用價值還未確定（Ⅱb／B），其合適的用藥劑量、時機(jī)和途徑有待深入探討[4]。本文旨在探討血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班對急性非ST段抬高心梗藥物保守治療患者預(yù)后的影響及安全性。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月—2013年12月診斷為急性非ST段抬高心梗藥物保守治療的100例患者，采用完全隨機(jī)的單盲對照研究方法，將入選患者分為觀察組、對照組。對照組給予常規(guī)治療，常規(guī)治療指應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林（嚼服）、低分子肝素按公斤體重應(yīng)用，Q12 h，無禁忌者都應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），β受體阻滯劑及硝酸酯類藥物。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用替羅非班。觀察組50例，男26例，女24例；對照組50例，男30例，女20例。兩組患者一般資料比較，無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)治療，應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林（嚼服）低分子肝素按公斤體重應(yīng)用，Q12 h，無禁忌者都應(yīng)用ACEI，β受體阻滯劑及硝酸酯類藥物?；颊呔⒓搭D服氯吡格雷片300mg及腸溶阿司匹林300mg，繼之使用腸溶阿司匹林 100mg、1 次／d，氯吡格雷 75mg、1 次／d，立普妥（阿托伐他?。?0mg每晚1次，低分子肝素鈣5 000 U皮下注射、2次／／d等治療，根據(jù)病情使用 ACEI和（或）β－受體阻滯劑及硝酸甘油等。

觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用替羅非班。將替羅非班注射液 （12.5 mg／支，山東魯南貝特制藥有限公司批號H20090328）溶于0.9%氯化鈉注射液250m l。替羅非班負(fù)荷量 0.4 μg／kg·min 靜脈滴注 30min，維持量 0.1 μg／kg·min 靜脈滴注48 h。在發(fā)病（而非入院）第5～10天行冠脈造影檢查，隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo)及儀器 治療期間密切監(jiān)測心率、呼吸、血壓及臨床癥狀改善情況，評估心功能NYHA分級，治療前后行血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖、胸片、心臟超聲等檢查。心功能檢測包括：射血分?jǐn)?shù)（EF），心臟超聲心動圖檢查心功能（EF）用德國西門子ACUSON S2000彩色超聲診斷儀。療效評定標(biāo)準(zhǔn)心功能提高至Ⅱ級為顯效，提高至Ⅰ級為有效；治療前后無變化、惡化或病死者為無效[3]。

1.4 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)差異，P＜0.01 為有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后大部分患者臨床癥狀均有明顯改善，氣促、咳嗽、心悸緩解，呼吸困難減輕，尿量增加，水腫消退，肺部啰音減少，肝臟縮小，僅少數(shù)患者無效。其中觀察組有效率 96%，高于對照組 64%（P＜0.05），見表 1。

表 1 兩組AMI患者臨床療效

2.2 超聲心動圖變化 治療后對照組和觀察組患者的LVDD、IVST、LVPWT、EF 較治療前有明顯的改善（P＜0.05 或P＜0.01）。 與對照組比較，觀察組 LVDD、IVST、LVPWT、EF 的水平有較好轉(zhuǎn)變（P＜0.05）。見表 2。

表 2 兩組AMI患者超聲心動圖檢查結(jié)果（x±s）

2.3 并發(fā)癥 治療后隨訪6個月，隨訪率為100%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為14%；對照組并發(fā)癥發(fā)生率為36%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。兩組患者出血并發(fā)癥比較，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表 3。

表 3 兩組AMI患者治療后并發(fā)癥

3 討論

隨著我國經(jīng)濟(jì)社會不斷發(fā)展，由于人民群眾生活、飲食習(xí)慣改變等原因，各種心血管疾病發(fā)病率逐年增高。急性心肌梗死（AMI）是目前影響公眾健康的主要疾病之一[4]。根據(jù)發(fā)病后心電圖有無ST段抬高，目前將AMI分為兩大類，即ST 段抬高的 AMI和非 ST 段抬高的 AMI[5]。

替羅非班在我國NSTEMI的非介入治療相關(guān)領(lǐng)域中尚未得到廣泛的應(yīng)用，目前在國內(nèi)可供臨床使用的GPIIb／IIIa受體拮抗劑僅有欣維寧，所以對其在NSTEMI中臨床應(yīng)用的研究更顯必要和迫切[6]。本文結(jié)果顯示，治療后大部分患者臨床癥狀均有明顯改善，氣促、咳嗽、心悸緩解，呼吸困難減輕，尿量增加，水腫消退，肺部啰音減少，肝臟縮小，僅少數(shù)患者無效。其中觀察組有效率96%，高于對照組64%，對于替羅非班的臨床效果顯而易見。在超聲心動圖的客觀指標(biāo)中可以看出，治療后對照組和觀察組患者的LVDD、IVST、LVPWT、EF較治療前有明顯的改善，與對照組比較，觀察組LVDD、IVST、LVPWT、EF的水平有較好轉(zhuǎn)變，由此可見，替羅非班治療急性非ST段抬高患者臨床效果滿意。

替羅非班的不良反應(yīng)較多，主要表現(xiàn)在血小板減少，約有 0.1%～0.3%患者血小板降至 50 000／μl以下， 其機(jī)制與藥物結(jié)合時引起抗體與GPII b／IIIa決定簇結(jié)合所致[7]。在本研究中筆者發(fā)現(xiàn)，治療后隨訪6個月，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為14%；對照組并發(fā)癥發(fā)生率為36%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，兩組患者出血并發(fā)癥比較沒有顯著差異，由此可見，替羅非班不但沒有增加患者出血的風(fēng)險，而且能夠顯著降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，臨床用藥的安全性得到了佐證。

總之，替羅非班用于急性非ST段抬高心肌梗死藥物治療的患者，能夠顯著改善心肌供血，提高心臟功能，減輕心肌損害，同時并不增加出血的風(fēng)險，而且減少了并發(fā)癥。

[1] 肖 艷，招煦杰.不同劑量替羅非班在急性心肌梗死患者PCI圍術(shù)期應(yīng)用的療效和安全性[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32（8）：1576－1578.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38（8）：675－690.

[3] 李亞楠.肝細(xì)胞生長因子與冠心病相關(guān)性研究[J].山西醫(yī)科大學(xué)，2012，11（5）：33－35.

[4] 謝 淋.不同時段PCI對STEMI患者血清hs－CRP、IL－6影響及其意義[J].南方醫(yī)科大學(xué)，2012，7（12）：41－43.

[5] 張洪亮，賈阿娜.冠心病患者介入治療前后sICAM－1與sCD40L的變化及臨床意義[J].中國老年學(xué)雜志，2012，7（30）：2062－2063.

[6] 姜玉蓉，曾秋棠，楊 俊，等.替羅非班在急性 ST段抬高型心肌梗死藥物保守治療中的應(yīng)用[J].臨床心血管病雜志，2010，26（5）：356－359.

[7] 郎九立，姜寶盛，李曉輝.瑞替普酶與尿激酶在急性心肌梗死溶栓治療中的作用比較[J].藥物與臨床，2011，18（1）：43－44.