李威，程攀，許立俊，章榮，楊友誼，李文蘭，羅亞玲，牟楊

·臨床研究·

自制踝足矯形帶對痙攣型偏癱腦性癱瘓足下垂患兒下肢運動功能的療效

李威1，程攀2，許立俊3，章榮1，楊友誼1，李文蘭4，羅亞玲1，牟楊1

目的 觀察自制自制踝足矯形帶對痙攣型偏癱腦癱足下垂患兒下肢運動功能的療效。方法 24例痙攣型偏癱腦癱足下垂患兒隨機分為觀察組和對照組各12例。兩組患兒均行常規(guī)康復訓練，對照組行步態(tài)訓練，觀察組佩戴自制踝足矯形帶行步態(tài)訓練，共12周。治療前后分別采用腓腸肌改良Ashworth量表（MAS）、踝關節(jié)主動背屈活動度（ROM）和粗大運動功能測量（GMFM-88）D區(qū)（站立）、E區(qū)（走跑跳）進行評定。結果 治療后，兩組MAS評分明顯降低（P＜0.01），觀察組低于對照組（P＜0.05）；兩組ROM、GMFM-88的D區(qū)和E區(qū)評分均明顯高于治療前（P＜0.01），觀察組高于對照組（P＜0.05）。結論 佩戴自制踝足矯形帶行步態(tài)訓練能進一步降低痙攣型偏癱腦癱患兒患側的腓腸肌張力，增加踝關節(jié)活動度，提高下肢運動功能。

腦性癱瘓；痙攣型偏癱；踝足矯形帶；足下垂；下肢；運動功能

CITED AS:Li W，Cheng P，Xu LJ，et al.Effect of homemade ankle-foot orthopedic band on motor function of lower extremities in children with foot drop post spastic hemiplegic cerebral palsy［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2015，21（2）:232-235.

痙攣型偏癱型腦癱患兒常因患側下肢痙攣出現(xiàn)屈髖、屈膝和足下垂內外翻，引起站立和行走障礙，從而直接影響患兒的下肢運動功能；足下垂內外翻還容易造成康復訓練過程中的踝關節(jié)損傷［1］。有效治療腦癱患兒的足下垂內外翻是提高患兒生活自理能力和重返社會的關鍵所在。研究顯示，踝足矯形器（ankle foot orthosis，AFO）能矯正腦癱患兒的足下垂內外翻，并能降低患側下肢肌張力，矯正足踝部畸形，提高下肢運動功能［2］。但由于腦癱患兒處在生長發(fā)育階段，并且患兒康復過程一般較長，即使使用AFO，也需多次更換調整其尺寸；且AFO價格較昂貴，部分家庭經(jīng)濟困難的患兒不能長期堅持使用。這些會延遲康復的進程和錯過最佳康復時間，最終影響康復療效。針對這類患兒，我科自行設計了一種價格低廉并能重復使用的自制踝足矯形帶，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年4月～2014年3月在本院康復科住院的痙攣型偏癱型腦癱患兒24例。

入選標準：①根據(jù)全國（長沙）小兒腦癱學術研討會制定的分型及診斷標準［3］，診斷為痙攣型偏癱型腦癱；②年齡3～6歲，無認知障礙，能理解治療師的簡單指令并能遵照執(zhí)行；③粗大運動功能分級系統(tǒng)（Gross Motor Function Classification System，GMFCS）評定為Ⅰ～Ⅲ級；④患側下肢腓腸肌肌張力改良Ashworth量表（modifiedAshworth Scale，MAS）3級或以下。

政策七：7月2日，農(nóng)業(yè)農(nóng)村部印發(fā)了《農(nóng)業(yè)綠色發(fā)展技術導則（2018－2030年）》，提出到2030年，全面構建以綠色為導向的農(nóng)業(yè)技術體系，在穩(wěn)步提高農(nóng)業(yè)土地產(chǎn)出率的同時，大幅度提高農(nóng)業(yè)勞動生產(chǎn)率、資源利用率和全要素生產(chǎn)率，引領我國農(nóng)業(yè)走上一條產(chǎn)出高效、產(chǎn)品安全、資源節(jié)約、環(huán)境友好的農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化道路，打造促進農(nóng)業(yè)綠色發(fā)展的強大引擎。

排除標準：①跟腱明顯攣縮、踝關節(jié)變形和治療不配合；②外周神經(jīng)、肌肉損傷等導致足下垂；③并發(fā)嚴重心血管疾病或嚴重全身性疾病，影響康復訓練。

入選患兒采用隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=12）和對照組（n=12）。兩組年齡、性別、踝關節(jié)內外翻及GMFCS分級均無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)康復訓練

兩組患兒均采用常規(guī)康復訓練，以運動療法為主，包括痙攣肌群牽拉、關節(jié)活動度訓練、肌力及耐力訓練、軀干核心力量訓練、立位平衡、重心轉移、步態(tài)行走功能訓練和促進粗大運動功能發(fā)育的訓練等，并輔以作業(yè)治療和言語治療［4-6］。

每次40 min，每天2次，每周5 d，共12周。

1.2.2 步行訓練

對照組額外行步行訓練每次1 h，每天2次，每周5 d，共12周。

觀察組佩戴自制踝足矯形帶進行步行訓練每次1 h，每天2次，每周5 d，共12周。

1.2.3 自制踝足矯形帶佩戴方法［7-8］

患兒穿合適的鞋，坐在椅子上，患側膝關節(jié)屈曲成直角；治療師跪在患兒面前，抑制患足的痙攣，使患足放松，直到足能穩(wěn)固地放在地板上；讓患足的鞋前端支在治療師膝上。治療師用一條只有少許伸縮性，寬6 cm，長2 m的松緊帶在患足鞋外前段纏繞兩圈使之固定，纏繞方向由鞋內側經(jīng)鞋底繞向外側（足內翻）或由鞋外側經(jīng)鞋底繞向內側（足外翻）。治療師從鞋外側緣（足內翻）或鞋內側緣（足外翻）向上拉緊松緊帶，然后橫過踝前方后面并從踝關節(jié)后面繞過來，同時用力下壓患兒的患側膝關節(jié)，以防止足跟抬離地面。松緊帶纏繞踝關節(jié)時不要拉緊，只在纏繞鞋底時拉緊。松緊帶連續(xù)纏繞，并沿著鞋底從第五跖骨頭（足內翻）或第一跖骨頭（足外翻）水平向靠鞋跟處擴展，不覆蓋鞋跟，以免松緊帶滑脫。在外踝（足內翻）或內踝（足外翻）下面和前面給予直接支持。治療師可通過調節(jié)患足松緊帶內外側的力量協(xié)調，將患足調節(jié)到保持在背屈位且不內外翻。

1.3 評定方法

兩組患兒分別在治療前和治療12周后進行評定。

1.3.1 MAS［9］

評定患兒患側腓腸肌肌張力，將評價等級0、1、1+、2、3和4級分別量化為1、2、3、4、5和6分。

1.3.2 踝關節(jié)主動背屈活動度（ROM）

患兒仰臥位，取中立位為0°，背屈角度為正值，跖屈角度為負值。

1.3.3 粗大運動功能量表（Gross Motor Function Measure Scale，GMFM-88）之D區(qū)（站立）及E區(qū)（走跑跳）［10］

D區(qū)滿分39分，E區(qū)滿分72分。計算D區(qū)和E區(qū)的總百分比及各功能區(qū)百分比。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

兩組治療前MAS、ROM和GMFM-88之D區(qū)、E區(qū)百分比及總百分比評分無顯著性差異（P＞0.05）。治療后，兩組MAS、ROM和GMFM-88之D區(qū)、E區(qū)百分比及總百分比評分均較治療前明顯改善（P＜0.01），觀察組均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2～表6。

表2 兩組治療前后腓腸肌MAS比較

表3 兩組治療前后踝關節(jié)主動背屈ROM比較（°）

表4 兩組治療前后GMFM-88 D區(qū)百分比比較（%）

表5 兩組治療前后GMFM-88 E區(qū)百分比比較（%）

表6 兩組治療前后GMFM-88總百分比比較（%）

3 討論

足下垂是痙攣型偏癱型腦癱患兒常見的踝足部畸形，常伴有足內翻或外翻，加重運動模式異常和姿勢反射異常，并且影響站立姿勢和立位平衡，加重患側膝過伸，嚴重影響患兒下肢運動功能的發(fā)育［11］。AFO能增加足與地面的接觸、加強踝關節(jié)穩(wěn)定、支持體重和改善步態(tài)，且能防止踝關節(jié)變形等［12-13］；但不能根據(jù)患兒具體情況進行調整，也存在許多不足［14-16］。

本科自行設計的利用松緊帶自制的踝足矯形帶，能根據(jù)患兒生長發(fā)育調整尺寸，價格低廉且能重復使用；除了具有常見的AFO基本作用外，不會限制患足離地時的蹬地動作，且不會導致踝關節(jié)活動受限和局部肌肉功能下降；由于佩戴在鞋外，很少造成皮膚紅腫、水泡、破損甚至感染等［8］。

本研究顯示，痙攣型偏癱型腦癱足下垂患兒佩戴自制踝足矯形帶治療12周后，能使患側腓腸肌肌張力降低，踝關節(jié)主動背屈活動度增加，患兒站立、行走改善。可能的原因如下。

當患兒患側處于擺動相或健側支撐相時，踝足矯形帶能讓患兒患側踝關節(jié)處于中立位或背屈位，患側腿能容易地以跖行姿勢擺動向前［7］，這能降低患側腓腸肌肌張力，維持足趾廓清［1］；在患側腿擺動期末使患側足跟先著地，也能抑制患側下肢異常原始反射，防止足下垂內外翻，提高患兒的平衡功能，相應縮短患側擺動相（健側支撐相）時間，使其在整個步態(tài)周期中的比例升高，這有利于過渡到之后的雙支撐相［17-18］，并且促進下肢粗大運動功能發(fā)育。

當患兒處于雙支撐相時，踝足矯形帶能矯正患兒患側足下垂內外翻，降低腓腸肌肌張力，不讓足的前外側緣或前內側緣著地，使患側踝關節(jié)穩(wěn)定性加強，能改善重心的轉移和平衡功能［19］，從而使雙支撐相時間縮短，其在整個步態(tài)周期中的比例降低，這有利于過渡到之后的單支撐相［17-18］，并且促進下肢粗大運動功能發(fā)育。

當患兒患側處于單支撐相（健側擺動相）時，踝足矯形帶能保護患側踝關節(jié)，改善患側踝關節(jié)背屈功能，降低腓腸肌肌張力，增加患側踝關節(jié)穩(wěn)定性，擴大足與地面的接觸，改善患側腿的負重，糾正膝反張［20］；調整患兒的骨盆和軀干的異常姿勢，改善患肢重力支撐能力，減輕健側肢體因代償而進行的擺動加速，這也能糾正步態(tài)的不對稱性［21］。這有利于患兒身體重心在健側腿和患側腿之間轉移，延長患側單支撐相（健側擺動相）時間，有利于后續(xù)的患側擺動相的啟動［17-18］，也能提高淺表感受器和固有感受器的感覺輸入［22］，從而改善平衡功能，促進下肢粗大運動功能發(fā)育。

利用具有少許伸縮性的松緊帶制作踝足矯形帶，使踝關節(jié)不被完全固定，也不會限制足離地時的蹬地動作［14-15］，在站立相和擺動相能協(xié)調患側踝關節(jié)與其他關節(jié)之間的運動，使步態(tài)正?；?，抑制異常運動模式和姿勢異常，也能改善脛前肌和腓腸肌的相反神經(jīng)支配（reciprocal innervation）［23］，增加脛前肌肌力。這也減輕了患側腓腸肌的痙攣，增加患側踝關節(jié)主動背屈活動度。

腦的可塑性依賴于患兒自身對運動的體驗［24］，踝足矯形帶強化運動皮質正確的信號輸入，有利于神經(jīng)系統(tǒng)建立正確的皮質興奮痕跡，并且患兒在佩戴自制踝足矯形帶進行下肢足夠的重復性活動時，大腦皮質能夠通過體驗，學習和儲存正確的運動模式，避免了肢體運動代表區(qū)萎縮，誘使周圍非受損區(qū)域發(fā)生解剖和功能方面的變化［25］。

總之，自制踝足矯形帶能保護痙攣性偏癱腦癱患兒的踝關節(jié)，降低腓腸肌肌張力，矯正足下垂內外翻，增加患側踝關節(jié)主動背屈關節(jié)活動度，提高下肢運動功能。我們在研究中也發(fā)現(xiàn)，自制踝足矯形帶也能讓已佩戴了一段時間AFO的痙攣性偏癱腦癱足下垂患兒擺脫對AFO的依賴，早日獲得對患側踝關節(jié)的充分控制。因此，自制踝足矯形帶運用于痙攣性偏癱腦癱足下垂患兒的臨床康復，可以加強其康復療效，減輕患兒經(jīng)濟負擔，特別對于無制作矯形器條件的醫(yī)療機構、社區(qū)以及家庭而言，此種踝足矯形帶由于制作簡單，佩戴方便，值得推廣和應用。

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Effect of Homemade Ankle-foot Orthopedic Band on Motor Function of Lower Extremities in Children with Foot Drop post SpasticHemiplegic Cerebral Palsy

LI Wei，CHENG Pan，XU Li-jun，ZHANG Rong，YANG You-yi，LI Wen-lan，LUO Ya-ling，MOU Yang.Department of Rehabilitation Medicine，Zigong First People's Hospital，Zigong，Sichuan 643000，China

Objective To observe the effect of homemade ankle-foot orthopedic band on motor function of lower extremities in children with foot drop post spastic hemiplegic cerebral palsy（CP）.Methods 24 spastic hemiplegic CP children were randomly divided into observation group（n=12）and control group（n=12）.Both groups accepted roution rehabilitation training.The control group accepted walking training，and the observation group accepted walking training wearing the homemade ankle-foot orthopedic band，for 12 weeks.They were assessed with modified Ashworth Scale（MAS）of gastrocnemius，range of motion（ROM）of ankle active dorsiflexion，and D and E domains of Gross Motor Function Measure（GMFM-88）before and after treatment.Results The score of MAS significantly decreased in both groups after treatment（P＜0.01），and decreased more in the observation group than in the control group（P＜0.05）.ROM and scores of D and E domains of GMFM-88 significantly increased in both groups after treatment（P＜0.01），and increased more in the observation group than in the control group（P＜0.05）.Conclusion Walking training with the homemade ankle-foot orthopedic band may further decrease the muscle tone of gastrocnemius，increase the active range of motion of ankle and improve the motor function of lower extremities in children with foot drop post spastic hemiplegic CP.

cerebral palsy；spastic hemiplegia；ankle-foot orthopedic band；foot drop；lower extremities；motor function

R742.3

A

1006-9771（2015）02-0232-04

2014-09-11

2014-12-19）

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.02.026

1.自貢市第一人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，四川自貢市643000；2.深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣東深圳市518000；3.潛江市中心醫(yī)院康復醫(yī)學科，湖北潛江市433100；4.四川衛(wèi)生康復職業(yè)學院，四川自貢市643000。作者簡介：李威（1988-），男，漢族，湖北監(jiān)利縣人，康復治療師，主要從事神經(jīng)康復。通訊作者：章榮，男，副主任醫(yī)師。E-mail:1803849138@qq.com。