牛瑛琳，劉承梅，王曉丹，王莉娜，劉雁，馮曉東

·臨床研究·

針灸并用對卒中后抑郁患者心率變異性的影響

牛瑛琳，劉承梅，王曉丹，王莉娜，劉雁，馮曉東

目的 觀察針灸并用對卒中后抑郁患者心率變異性（HRV）的影響。方法 將120例患者分為對照組（n=60）和治療組（n= 60）。兩組均給予口服百憂解及針刺治療，治療組配合艾灸療法，比較兩組治療前后漢密爾頓抑郁量表（HAMD）17項評分及HRV改變。結果 治療后，治療組HAMD評分低于對照組，減分率高于對照組（P＜0.05）；兩組24 h正常R-R間期標準差（SDNN）、24 h每5分鐘平均正常R-R間期標準差（SDANN）均較治療前增加（P＜0.05），治療組大于對照組（P＜0.05）；24 h相鄰R-R間期差值的均方根（RMSSD）、24 h相鄰R-R間期差值＞50 ms的百分數(shù)（PNN50）較治療前降低（P＜0.05），治療組小于對照組（P＜0.05）；兩組低頻功率（LF）、高頻功率（HF）及LF/HF均大于治療前（P＜0.05），治療組大于對照組（P＜0.05）。結論 針灸結合較單純針刺能更好地調(diào)整卒中后抑郁患者自主神經(jīng)功能，改善其抑郁狀態(tài)。

腦卒中；抑郁；心率變異性

［本文著錄格式］牛瑛琳，劉承梅，王曉丹，等.針灸并用對卒中后抑郁患者心率變異性的影響［J］.中國康復理論與實踐，2015，21（2）:196-198.

CITED AS:Niu YL，Liu CM，Wang XD，et al.Effect of acupuncture combined with moxibustion on heart rate variability in patients with post-stroke depression［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2015，21（2）:196-198.

心率變異分析是通過測定心搏間期周期性的變化來判斷疾病的嚴重性，已廣泛應用于心肌梗死、糖尿病、充血性心力衰竭、高血壓等軀體疾病，而伴發(fā)抑郁的心率變異分析及針灸干預正成為研究的新熱點。有研究顯示無論輕癥或重癥卒中后抑郁患者均存在心率變異性降低［1］。針刺治療雖可起到一定調(diào)節(jié)作用，但效果不甚滿意［2］，其原因可能與單純針刺不能兼顧卒中后髓?？仗摗庋蛔阒”居嘘P［3］。艾灸不僅可溫補氣血、舒郁導滯，且對卒中后抑郁有治療作用［4］，針灸并用對卒中后抑郁患者心率變異性（heart rate variability，HRV）影響的試驗未見報道，本研究觀察針刺與艾灸并用對卒中后抑郁患者HRV的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年10月～2014年2月，本院針灸病房腦卒中后抑郁癥住院患者120例，年齡48～75歲，病程1.5～12月，按入院順序分為對照組和治療組各60例。兩組性別、年齡、病程無顯著性差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料

診斷標準［5-8］：①有卒中病史，經(jīng)CT、或MRI檢查證實有出血性腦卒中或梗死性腦卒中；②卒中后抑郁癥患者西醫(yī)診斷符合WHO公布的《國際疾病分類（第10版）》、美國精神病協(xié)會《精神障礙診斷統(tǒng)計手冊（第4版）》及中華精神科學術委員會1994年5月通過的“中國精神障礙分類與診斷標準”第3版（CCMD-3）中關于抑郁癥的診斷標準，并排除器質性疾病。

納入標準：患者及監(jiān)護人均簽署知情同意書。

排除標準：①依從性差；②既往有精神病史或家族精神病史；③腦器質性病變、腫瘤、寄生蟲??；④癡呆、意識障礙、失語等影響情感表達，哺乳期或妊娠婦女；⑤并發(fā)癲癇，并發(fā)嚴重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、胃腸疾病，嚴重感染性疾病及傳染性疾??；⑥近2周內(nèi)服用抗抑郁藥，既往使用百憂解無效，百憂解過敏；⑦有長期睡眠障礙，需長期服用苯二氮類藥物；⑧酒精、藥物依賴；⑨有針灸禁忌癥；⑩精神活性物質及非成癮物質所致抑郁，或者器質性精神障礙。

1.2 治療方法

兩組均采用天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院腦系科調(diào)神通絡針刺法治療。取頂中線、頂旁線、頂斜一線、頂斜二線、風池（雙）、臂臑、曲池、外關、四強、足三里、涌泉。常規(guī)皮膚消毒后，選用華佗牌30 號1.5寸針灸針進行治療。各穴得氣后均行提插捻轉1 min，留針30 min，每天1次，6周為1個療程。

治療組加灸雙側心俞、脾俞、懸鐘、百會?；颊呦热「┡P位，采用隔姜灸，每穴灸3～5壯。若艾灸局部顯現(xiàn)紅赤灸痕，不必處理，數(shù)小時即可消退；如已起泡，輕者不必處理，數(shù)日可自行吸收，水泡較大者，用消毒針頭從水泡下端挑破，排出水液，涂以龍膽紫溶液。

兩組均口服百憂解，每天1次，每次20 mg，早晨餐后服，用藥6周，不調(diào)整劑量。

1.3 指標檢測

1.3.1 HAMD

治療前、治療6周后分別應用HAMD抑郁量表（17項）進行抑郁評分。

1.3.2 心率變異分析檢測

采用Holter-star 24 h全信息動態(tài)心電圖系統(tǒng)（藍港電子儀器儀表有限公司）。采樣開始時間為上午9:00～11:00，采樣前休息15 min。記錄連續(xù)24 h動態(tài)心電圖，至少分析20 h以上。由專業(yè)心內(nèi)科醫(yī)師進行盲法分析，剔除早搏及干擾，對較晚期房性早搏注意剔除。

時域指標：24 h正常R-R間期標準差（SDNN）反映自主神經(jīng)功能總體狀況；24 h每5 min平均正常R-R間期標準差（SDANN）反映交感神經(jīng)張力；24 h相鄰R-R間期差值的均方根（RMSSD）、24 h相鄰R-R間期差值＞50 ms的百分數(shù)（PNN50）均反映迷走神經(jīng)張力。

頻域指標：低頻功率（low frequency，LF，0.04～0.15 Hz）反映交感神經(jīng)功能水平；高頻（high frequency，HF，0.15～0.4 Hz）反映迷走神經(jīng)功能水平；LF/HF為獨立指標，反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)功能的均衡性。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 HAMD評分及減分率

治療前兩組HAMD評分無顯著性差異（P＞0.05）；治療后治療組HAMD評分低于對照組，減分率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后HAMD評分和減分率比較

2.2 HRV時域指標

治療前兩組間各指標無顯著性差異（P＞0.05）。治療后，兩組SDNN、SDANN均較治療前增加（P＜0.05），治療組大于對照組（P＜0.05）；RMSSD、PNN50較治療前降低（P＜0.05），治療組小于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組時域指標比較

2.3 HRV頻域指標

治療前兩組LF、HF及LF/HF比較均無顯著性差異（P＞0.05），治療后，兩組各項指標均大于治療前（P＜0.05），治療組大于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 治療前后兩組頻域指標比較

3 討論

針刺治療在卒中后抑郁癥患者的治療中有重要作用，已有大規(guī)模Meta分析顯示，針刺治療和口服抗抑郁西藥療效相當［9］，而單用艾灸即可改善患者的抑郁狀態(tài)［4］，本研究顯示針刺聯(lián)合較單純針刺可增強抗抑郁效果，可能與針刺縮短患者P300電位中的P3波潛伏期、增高其振幅、改善認知障礙或上調(diào)neurocan mRNA表達有關［10-11］，也可能與調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質釋放有關［12］。

HRV是在竇房結水平定性定量評價交感、副交感神經(jīng)平衡性的一種簡單有效的方法，其時域及頻域方面的參數(shù)是由交感和副交感神經(jīng)活動的結果決定的［13］。其在抑郁癥領域中的研究顯示，抑郁癥患者自主神經(jīng)功能降低，患心血管疾病的風險增加［14］。針刺治療可降低交感神經(jīng)活性，提高迷走神經(jīng)張力，調(diào)節(jié)交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的平衡，增高HRV，降低心腦血管疾病發(fā)生的概率，改善心腦血管疾病的預后［15］，但近期的研究顯示，單純針刺治療卒中后抑郁癥患者，雖可顯著改善HBV，但仍較正常值顯著偏低［2］。本研究證實，在單純針刺治療的基礎上加用艾灸治療，較單純針刺可顯著增強對交感、副交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)，增大HBV，即對卒中后抑郁癥患者的自主神經(jīng)活性有較顯著的改善作用，可能與艾灸改善缺血性卒中的腦血管舒縮反應、腦血流自動調(diào)節(jié)、側支循環(huán)的建立，促進神經(jīng)的恢復［16］，調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)對內(nèi)臟起到調(diào)節(jié)作用［17］，從而加強針刺作用有關。本試驗證實針灸并用可進一步加強對卒中后抑郁患者植物神經(jīng)的調(diào)節(jié)。另外卒中患者以肝腎及氣血虧虛為本，針對本虛的針刺療法較單純醒腦開竅法有更好的療效［10］，本研究在常規(guī)針刺法基礎上注重治療卒中本虛的病理本質，取得較好療效，為以后大樣本研究提供了依據(jù)。

本課題雖然證明了針灸并用有較好的臨床價值，但未能解釋其具體機制，以后的研究可以從大腦釋放神經(jīng)遞質、腦缺血損傷后軸突再生等方面闡述其機制。另外本研究未對患者進行分期治療，已有研究證實，分期治療可獲得更好的療效［18］，關于針灸并用在分期治療中的價值有待進一步研究。

［1］Robinson RG，Spalletta G，Jorge RE，et al.Decreased heart rate variability is associated with poststroke depression［J］.Am J Geriatr Psychiatry，2008，16（2）:867-873.

［2］趙援非，王學遠.針刺改善腦卒中后抑郁患者心率變異性臨床研究［J］.山東中醫(yī)藥大學學報，2013，37（5）:408-409.

［3］孫妍.卒中后抑郁癥的辨證與針灸治療［J］.江蘇中醫(yī)藥，2004，25（1）: 35-36.

［4］駱彤，汪武生.艾灸治療中風后抑郁癥的臨床研究［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，（8）:140-141.

［5］中華醫(yī)學會精神病學分會.中國精神障礙分類與診斷標準第三版（精神障礙分類）［J］.中華精神科雜志.2011，34（3）:184-188.

［6］饒明俐.中國腦血管病防治指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007: 118.

［7］American Psychiatric Association.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders［M］.Washington:American Psychiatric Association，1994:78-85.

［8］World Health Organization.The International Classification of Diseases，10th revision［S］.Geneva:World Health Organization，1992: 195-196.

［9］熊俊，杜元灝，劉佳琳，等.針灸與西藥治療抑郁性神經(jīng)癥療效比較的系統(tǒng)評價［J］.中國循證醫(yī)學雜志，2009，9（9）:969-975.

［10］鐘藝華，唐顯軍，李光勤，等.不同穴組電針對局灶性腦梗死大鼠神經(jīng)行為學及Neurocan表達的影響［J］.中國康復理論與實踐，2013，19 （5）:444-447.

［11］馬彥紅，郝晉東，王梅康.針刺四神聰四關穴對腦卒中后抑郁患者P300的影響［J］.中國康復理論與實踐，2007，13（10）:965-966.

［12］李寶棟，白晶.電項針早期干預對急性腦梗死患者抑郁事件發(fā)生的影響［J］.中國康復理論與實踐，2007，13（11）:1061-1062.

［13］閻克樂，張文彩，張月娟，等.心率變異性在心身疾病和情緒障礙研究中的應用［J］.心理科學進展，2006，14（2）:261-265.

［14］李旭娟，李德強.抑郁癥患者心率變異性頻譜分析研究［J］.浙江醫(yī)學，2007，29（9）:916-919.

［15］李婷，陳俊琦，肖慧玲，等.針刺對心率變異性影響的研究進展［J］.針灸臨床雜志，2010，26（4）:66-68.

［16］陳文，譚敏，梁立安，等.艾灸足三里、懸鐘對缺血性中風腦血管功能的影響及其臨床意義［J］.中國針灸，2006，26（3）:161-165.

［17］孫世曉，曹艷，李樹學.艾灸足三里穴影響空腹貓胃運動的實驗研究［J］.針灸臨床雜志，2000，16（12）:32-34.

［18］張鳳琴，邵晶蘭，何冬梅，等.分期針刺聯(lián)合運動療法對腦卒中患者的療效分析［J］.中國康復理論與實踐，2009，15（11）:1048-1050.

Effect of Acupuncture Combined with Moxibustion on Heart Rate Variability in Patients with Post-stroke Depression

NIU Ying-lin，LIU Cheng-mei，WANG Xiao-dan，WANG Li-na，LIU Yan，F(xiàn)ENG Xiao-dong.Department of Rehabilitation，The First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou，Henan 450000，China

Objective To observe the effect of acupuncture combined with moxibustion on heart rate variability（HRV）in patients with post-stroke depression.Methods 120 patients were divided into control group（n=60）and treatment group（n=60）.Both groups took fluoxetine and accepted acupuncture therapy，and the treatment group accepted moxibustion additionally.Hamilton Depression Rating Scale-17 （HAMD-17）and the change of HRV were compared before and after treatment.Results The score of HAMD was lower，and the reductive ratio was higher in the treatment group than in the control group（P＜0.05）.The standard deviation of the mean of qualified normal sinus interval（SDNN）and standard deviation of sequential five-minute R-R interval means（SDANN）increased in both groups after treatment（P＜0.05），and were higher in the treatment group than in the control group（P＜0.05）.The root mean square differences of successive R-R intervals（RMSSD）and percentage of differences between adjacent normal sinus intervals greater than 50 ms（PNN50）decreased in both groups after treatment（P＜0.05），and were lower in the treatment group than in the control group（P＜0.05）.The low frequency（LF），high frequency （HF）and LF/HF were higher in both groups after treatment（P＜0.05），and were higher in the treatment group than in the control group（P＜0.05）.Conclusion Acupuncture combined with moxibustion therapy can better adjust the function of autonomic nerve and reduce depression in patients with post-stroke depression.

stroke；depression；heart rate variability

R743.3

A

1006-9771（2015）02-0196-03

2014-06-23

2014-08-14）

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.02.017

河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河南鄭州市450000。作者簡介：牛瑛琳（1982-），女，漢族，河南鄭州市人，主管護師，主要研究方向：康復護理。