強(qiáng)素鳳，付菲，支云清，徐冰

（同濟(jì)大學(xué)附屬上海東方醫(yī)院南院婦產(chǎn)科，上海 200123）

異常子宮出血（AUB）是育齡期婦女就診的常見(jiàn)原因，其危及健康，嚴(yán)重影響工作和生活質(zhì)量。2009年第19屆開(kāi)普敦國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（FIGO）會(huì)議上，將月經(jīng)紊亂重新統(tǒng)一命名為AUB。根據(jù)病因，AUB分成9類(lèi)，并且摒棄了常用名稱(chēng)如：功能性子宮出血（DUB）、月經(jīng)過(guò)多及子宮不規(guī)則出血等。根據(jù)癥狀，AUB分為兩種，一種是AUB為慢性或急性，大多數(shù)超過(guò)半年，表現(xiàn)為周期紊亂、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量多少、時(shí)間改變等異常；另一種是經(jīng)間期出血。AUB的病因采用PALM－COEIN分型，PALM 是指影像學(xué)或者病理學(xué)提示有結(jié)構(gòu)上的異常，而COEIN 是指功能性改變［1－2］。

本研究納入對(duì)象的病因均為COEIN。臨床上，患者將AUB稱(chēng)為月經(jīng)不調(diào)，是婦科病人就診的主要主訴之一，臨床上表現(xiàn)為月經(jīng)不規(guī)則、閉經(jīng)等。月經(jīng)不調(diào)通常又稱(chēng)月經(jīng)失調(diào)，以月經(jīng)周期紊亂、經(jīng)期持續(xù)時(shí)間、經(jīng)量過(guò)多或過(guò)少、經(jīng)色異常等為主要改變［3］。目前常用臨床治療方案，如雌激素和孕激素聯(lián)合用藥，存在藥物組合復(fù)雜，用藥方式病人不易理解，依從性差，有時(shí)甚至用藥錯(cuò)誤，導(dǎo)致月經(jīng)更加紊亂。

本研究選取2013年2月至2014年3月在本院南院婦產(chǎn)科門(mén)診就診的120例AUB患者，隨機(jī)分兩組，分別采用芬嗎通和人工周期治療方式，比較兩組的臨床療效。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2013年2月至2014年3月在本院南院婦產(chǎn)科門(mén)診就診的AUB病例120例。其中月經(jīng)過(guò)多17例、月經(jīng)過(guò)頻21例、月經(jīng)過(guò)少13例、月經(jīng)稀發(fā)16例、月經(jīng)不規(guī)則21例、經(jīng)期長(zhǎng)18例、圍排卵期出血14例。其入組標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性疾?。恍约に?項(xiàng)均在正常范圍；知情同意，志愿受試；排除乳腺或其他惡性腫瘤；排除血栓性疾??；排除肝功能受損等。120例病例，隨機(jī)分為觀察組（芬嗎通組，60例）和對(duì)照組（人工周期組，60例）。年齡18～45歲，平均為（28．46±6．75）歲；病程：2個(gè)月～5年，平均為（2．07±0．24）年。

二、研究方法

1．治療方法：觀察組以芬嗎通（Femoston，雅培，荷蘭）28d為1個(gè)療程，前14d每日1片白色片（含17－β雌二醇1mg），后14d每日1片灰色片（含17β－雌二醇1mg和地屈孕酮10mg）；對(duì)照組于月經(jīng)期第5天起口服補(bǔ)佳樂(lè)（拜耳，德國(guó)）1mg，每日1次，連服21d，服藥第11天每日加服醋酸甲羥孕酮片（浙江仙琚）8mg，每日1次，停藥3～7d月經(jīng)來(lái)潮。兩組均連用3個(gè)周期。

2．觀察指標(biāo)：比較正常月經(jīng)周期持續(xù)時(shí)間來(lái)評(píng)價(jià)療效，分為月經(jīng)過(guò)多、月經(jīng)過(guò)頻、月經(jīng)過(guò)少、月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)不規(guī)則、經(jīng)期長(zhǎng)、圍排卵期出血等；比較兩組不良反應(yīng)情況。

3．療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：在服藥期間或停藥后妊娠或停藥后有正常月經(jīng)周期持續(xù)半年以上者，為痊愈。停藥后正常月經(jīng)周期持續(xù)不足半年者，為有效。停藥后仍然無(wú)正常月經(jīng)周期者，為無(wú)效。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用t或χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者治療效果比較

結(jié)果顯示：治療后，觀察組60例，痊愈35例，有效16例，無(wú)效9例，有效率為85．0%；對(duì)照組60例，痊愈32例，有效17例，無(wú)效11例，有效率為81．7%。經(jīng)比較，兩組的臨床療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。但兩組月經(jīng)過(guò)多、月經(jīng)過(guò)頻、月經(jīng)過(guò)少、月經(jīng)不規(guī)則、經(jīng)期長(zhǎng)、圍排卵周期出血的治療痊愈率和有效率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0．05）（表1）。

二、不良反應(yīng)

本研究觀察芬嗎通的常見(jiàn)不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、點(diǎn)滴出血、乳房脹痛和頭痛。兩組各種不良反應(yīng)相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0．05）（表2）。

表1 觀察組和對(duì)照組的治療效果比較（n）

表2 兩組不良反應(yīng)比較［n（%）］

討 論

月經(jīng)是女性的生理過(guò)程，正常月經(jīng)具有周期性，1個(gè)周期一般為22～34d，平均28d。月經(jīng)的持續(xù)時(shí)間為經(jīng)期，一般為1周左右。正常月經(jīng)的經(jīng)量多為20～60ml，經(jīng)量＞80ml時(shí)為經(jīng)量過(guò)多。月經(jīng)屬于生理現(xiàn)象，大部分女性經(jīng)期無(wú)明顯癥狀，部分女性在經(jīng)期出現(xiàn)下腹墜脹及腰骶部不適感，少數(shù)可出現(xiàn)頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。經(jīng)血一般為暗紅色，包括血液、子宮內(nèi)膜碎片、宮頸黏液、炎性細(xì)胞及活性酶成分等［4］。其中，基質(zhì)金屬蛋白酶在月經(jīng)機(jī)制中起了部分作用，在活性子宮內(nèi)膜基質(zhì)金屬蛋白酶作用下，出現(xiàn)酶聯(lián)擴(kuò)大效應(yīng)，細(xì)胞外基質(zhì)退化，從而血管脆性增加，內(nèi)膜剝落［5］。

AUB是較常見(jiàn)的婦科疾病，原因多為卵巢功能的失調(diào)。全身性疾病、其它的內(nèi)分泌疾病及植物神經(jīng)功能紊亂等，影響卵巢功能，均可導(dǎo)致AUB。月經(jīng)不調(diào)短期內(nèi)對(duì)于女性沒(méi)有明顯的影響，但是長(zhǎng)期月經(jīng)不調(diào)對(duì)患者的健康有著非常大的影響［6］。AUB因其高發(fā)病率，己成為婦科常見(jiàn)病，給婦女的身心健康帶來(lái)巨大傷害。

本文中AUB病因考慮為非器質(zhì)性改變，已經(jīng)通過(guò)影像學(xué)及組織病理學(xué)排除了器質(zhì)性病變，因此AUB可能是由于子宮內(nèi)膜局部凝血的功能障礙、卵巢的排卵障礙、黃體功能不足以及子宮內(nèi)膜的功能性障礙中的某些因素造成［7］。

兩組臨床表現(xiàn)結(jié)果顯示，兩組治療月經(jīng)過(guò)多、月經(jīng)過(guò)少及月經(jīng)不規(guī)則雖然有一定的臨床療效，與其它臨床類(lèi)型相比療效欠佳，考慮多合并子宮內(nèi)膜的器質(zhì)性病變，如子宮內(nèi)膜損傷等。而月經(jīng)過(guò)頻、月經(jīng)稀發(fā)、經(jīng)期長(zhǎng)及圍排卵期出血多由于無(wú)排卵、排卵期延長(zhǎng)、黃體功能不足或卵泡發(fā)育不良等引起，所以予雌孕激素序貫治療可見(jiàn)顯著療效。芬嗎通和人工周期治療AUB的機(jī)理是一致的，因此觀察組和對(duì)照組均有療效，統(tǒng)計(jì)學(xué)上，兩組臨床療效沒(méi)有明顯差異。

芬嗎通為復(fù)方制劑，白片含17－β雌二醇1mg，灰色片含17－β雌二醇1mg和地屈孕酮10mg。芬嗎通（17－β雌二醇片／17β雌二醇地屈孕酮片）活性成分17－β雌二醇片具有與人體內(nèi)源性雌二醇相同的化學(xué)和生物特性。17－β雌二醇是一種重要的雌激素，也是最具活性的卵巢激素。內(nèi)源性雌激素參與作用子宮和附件的某些功能，包括子宮內(nèi)膜增殖及宮頸和陰道的周期性變化。芬嗎通和人工周期（即雌、孕激素序貫法）作用于月經(jīng)不調(diào)的機(jī)理是一致的，利用了月經(jīng)周期中的雌、孕性激素分泌的變化規(guī)律，序貫的應(yīng)用雌、孕激素。連用2～3個(gè)周期后，部分患者能自發(fā)排卵。芬嗎通激素替代方案適合用于子宮內(nèi)膜發(fā)育不良患者，其血清雌二醇水平、子宮內(nèi)膜厚度、胚胎種植率和臨床妊娠率均可達(dá)到滿(mǎn)意效果［8］。17－β雌二醇周期治療，不但有利于宮腔形態(tài)的恢復(fù)及內(nèi)膜的修復(fù)，而且可以提高內(nèi)膜的容受性，明顯改善妊娠結(jié)局［9－11］。芬嗎通可明顯改善反復(fù)移植失敗患者的子宮內(nèi)膜血流情況，提高患者的胚胎種植率及臨床妊娠率［12］。對(duì)照組醋酸甲羥孕酮［13］，系人工合成孕激素，劑量大時(shí)對(duì)卵巢軸有抑制作用，而且該藥具有一定雄激素作用，及糖皮質(zhì)激素活性，對(duì)高血壓、糖尿病、抑郁癥、及心腎功能不全者，應(yīng)慎用。觀察組地屈孕酮的副作用較小，結(jié)構(gòu)最近似天然孕酮，無(wú)雌激素、雄激素及抗雄激素、糖皮質(zhì)激素活性，對(duì)后代無(wú)致畸及致突變作用，在推薦劑量范圍內(nèi)不抑制自然排卵?？勺鳛楸Ｌニ?。用于育齡期婦女更安全［14］。芬嗎通還可以降低血管病變［15］。

芬嗎通服用方便，依從性較強(qiáng)，雖然統(tǒng)計(jì)學(xué)上與對(duì)照組無(wú)顯著性差異，但實(shí)際有效率較人工周期用藥高。芬嗎通偶有不良反應(yīng)：偶見(jiàn)陰道念珠菌??；偶見(jiàn)平滑肌瘤增大；罕見(jiàn)溶血性貧血；抑郁、性欲改變、神經(jīng)質(zhì)；常見(jiàn)頭痛、偏頭痛；罕見(jiàn)不耐受隱形眼鏡，角膜曲度變陡；十分罕見(jiàn)心肌梗塞；偶見(jiàn)靜脈血栓栓塞，十分罕見(jiàn)卒中；常見(jiàn)惡心，腹痛，胃腸脹氣；偶見(jiàn)膽囊疾病；偶見(jiàn)過(guò)敏性皮膚反應(yīng)，多形性紅斑，結(jié)節(jié)性紅斑，血管性紫癜，血管性水腫；常見(jiàn)腿部痛性痙攣；常見(jiàn)乳房疼痛／脹痛，突破性出血和點(diǎn)滴樣出血，盆腔疼痛；十分罕見(jiàn)卟啉癥加重；常見(jiàn)無(wú)力，偶見(jiàn)周?chē)运[。本研究不良反應(yīng)少，有少數(shù)病人有輕度胃腸道反應(yīng)、點(diǎn)滴出血、乳房脹痛和頭痛。芬嗎通治療AUB療效確切，且服用方便、安全，患者接受性強(qiáng)，無(wú)明顯副作用，可以達(dá)到與人工周期相同的作用效果。

綜上所述，芬嗎通可口服，無(wú)痛苦且易吸收，沒(méi)有明顯的藥物副作用，患者耐受性好，滿(mǎn)意度增加，值得臨床應(yīng)用推廣。

［1］Munro MG，Critchley HO，Broder MS，et al．FIGO classification system（PALM－COEIN）for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age［J］．Int J Gynaecol Obstet，2011，113：3－13．

［2］王春慶．FIGO關(guān)于育齡期異常子宮出血的病因分類(lèi)［J］．生殖醫(yī)學(xué)雜志，2013，22：963－966．

［3］胡守萍，王娟 ．定經(jīng)湯加減治療肝郁腎虛型月經(jīng)先后無(wú)定期42例［J］．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，11：47－48．

［4］豐有吉，沈鏗 主編 ．?huà)D產(chǎn)科學(xué)（八年制）［M］．第8版 ．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：26－27．

［5］賀桂芳，邢淑敏 ．正常月經(jīng)和異常子宮出血機(jī)制的新概念［J］．生殖醫(yī)學(xué)雜志，2001，10：60－61．

［6］郝晶杰 ．淺談月經(jīng)不調(diào)的診斷及治療［J］．中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2013，7：95－96．

［7］胡燕軍，朱依敏，黃荷鳳 ．功能失調(diào)性子宮出血診治規(guī)范［J］．國(guó)際生殖健康／計(jì)劃生育雜志，2011，30：319－321．

［8］孫林，王磊，柯雪，等 ．芬嗎通在凍融周期子宮內(nèi)膜發(fā)育不良患者中的應(yīng)用［J］．生殖醫(yī)學(xué)雜志，2014，23：42－47．

［9］吳瓊蔚，謝暉亮 ．輔助生殖患者宮腔粘連術(shù)后應(yīng)用人工周期促內(nèi)膜修復(fù)的療效及對(duì)生育結(jié)局的影響［J］．生殖醫(yī)學(xué)雜志，2014，23：136－139．

［10］杜彥，廖月嬋，吳日然，等 ．三種內(nèi)膜準(zhǔn)備方案在不育癥患者凍融胚胎移植周期中的臨床應(yīng)用［J］．生殖醫(yī)學(xué)雜志，2013，22：495－499．

［11］孫賢華，臧麗麗，張全，等 ．雌激素不同用藥方式在凍融胚胎移植中的應(yīng)用［J］．生殖醫(yī)學(xué)雜志，2014，23：29－32．

［12］李華，李蓉，劉洋，等 ．芬嗎通改善反復(fù)胚胎移植失敗患者子宮內(nèi)膜血流和提高妊娠率的研究［J］．生殖醫(yī)學(xué)雜志，2014，23：37－41．

［13］Africander DJ，Storbeck KH，Hapgood JP．A comparative study of the androgenic properties of progesterone and the progestins，medroxyprogesterone acetate （MPA）and norethisterone acetate（NET－A）［J］．J Steroid Biochem Mol Biol，2014，143：404－415．

［14］Salehpour S，Tamimi M，Saharkhiz N．Comparison of oral dydrogesterone with suppository vaginal progesterone for luteal－phase support in in vitro fertilization （IVF）：A randomized clinical trial［J］．Iran J Reprod Med，2013，11：913－918．

［15］Repina MA，Korzo TM，Zinina TA．Effect of hormone replacement therapy with femoston on hemostasis in peri－and postmenopausal women［J］． Med Sci Monit，2002，8：178－184．