陳德忠

(廣西容縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，容縣 537500)

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是神經(jīng)外科的多發(fā)病和常見病，其發(fā)病率占急性腦血管疾病的12% ～20%，僅次于腦梗死及腦出血［1］。因其具有較高病死率及致殘率等特點(diǎn)，早期、合理治療對(duì)于預(yù)后極為重要。持續(xù)腰大池置管外引流在神經(jīng)外科領(lǐng)域里的應(yīng)用越來越多，效果較為肯定?，F(xiàn)將行腰大池置管持續(xù)外引流血性腦脊液治療和隔日行腰椎穿刺術(shù)放出血性腦脊液治療的病例進(jìn)行對(duì)照研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2010年6月至2014年11月在我院神經(jīng)外科住院的90例診斷為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，所有病例入院后均經(jīng)頭部CT檢查明確診斷。男54例，女36例，年齡16～78歲，平均年齡39．8歲;意識(shí)障礙38例，頭痛78例，惡心、嘔吐55例，腦膜刺激征59例，動(dòng)眼神經(jīng)功能障礙6例，偏癱5例，癲癇3例，合并有高血壓病史40例;CT顯示基底池、外側(cè)裂彌漫性出血76例，額葉出血并破入腦室6例，外側(cè)裂出血合并顳葉血腫8例。入院明確診斷后隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各45例。兩組患者年齡、體重、入院病情等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

1．2 方法

1．2．1 常規(guī)處置 90例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者入院后均予以臥床休息、止痛、控制血壓、抗癲癇、脫水降顱內(nèi)壓、解痙及止血等常規(guī)治療。

1．2．2 治療方法 對(duì)照組采用隔日一次腰穿術(shù)放血性腦脊液10～30mL，觀察組在病后48～72h采用腰大池置管持續(xù)外引流血性腦脊液，方法:患者取側(cè)臥位，選擇L3～4或L4～5椎間隙為穿刺點(diǎn)，用18號(hào)硬膜外麻醉穿刺針垂直進(jìn)入，進(jìn)入腰大池后測(cè)初壓，放入18號(hào)硬膜外導(dǎo)管達(dá)腰大池3～5cm，固定導(dǎo)管，接三通轉(zhuǎn)向閥及閉式無菌引流裝置，引流管最高點(diǎn)高出外耳道水平5～15cm，持續(xù)引流 4～10d，每天動(dòng)態(tài)測(cè)量腦壓，引流量為150～400mL/d，最多不超過500mL，拔管前常規(guī)夾管24～48h，觀察病情有無加重。

1．2．3 觀察指標(biāo) ①觀察患者頭痛緩解時(shí)間、意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間、顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時(shí)間及腦脊液轉(zhuǎn)清時(shí)間，腦再出血、腦血管痙攣、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況;②注意神志、瞳孔及監(jiān)測(cè)生命體征變化;③詳細(xì)記錄24h腦脊液顏色及引流量;④防止引流管引流不暢;⑤動(dòng)態(tài)行頭部CT檢查。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)來表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 療效 觀察組與對(duì)照組在頭痛緩解時(shí)間、意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間、腦脊液恢復(fù)正常時(shí)間以及顱內(nèi)壓下降至正常范圍的時(shí)間的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見表1。

表1 兩組患者的療效比較 (d±s)

表1 兩組患者的療效比較 (d±s)

組別 n 頭痛緩解時(shí)間 意識(shí)障礙持續(xù)時(shí)間 腦脊液恢復(fù)正常時(shí)間 顱內(nèi)壓恢復(fù)時(shí)間觀察組45 4．8 ±2．1 4．3 ±1．8 2．2 ±1．7 5．0 ±1．9對(duì)照組45 7．3 ±2．9 9．3 ±2．6 8．0 ±2．5 9．0 ±2．6

2．2 并發(fā)癥 觀察組和對(duì)照組腦再出血、腦血管痙攣、顱內(nèi)感染、繼發(fā)性腦積水例數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。見表2。

表2 兩組患者的并發(fā)癥比較 (n)

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)的一組癥狀，分為自發(fā)性和外傷性。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病因以顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最為常見，年發(fā)生率為6．0～8．0/10萬，3個(gè)月的病死率達(dá)36．0%，嚴(yán)重致殘率達(dá) 18．0%［2］;其次為腦(脊髓)血管畸形、高血壓動(dòng)脈硬化、煙霧病、血液病、動(dòng)脈閉塞、凝血功能障礙、感染等。

蛛網(wǎng)膜下腔出血后會(huì)引起一系列腦血管病理生理變化，如顱內(nèi)壓增高、腦血管痙攣、腦灌注壓降低、腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙、腦積水等，如不及時(shí)、正確處理，常常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。腦血管痙攣發(fā)生的高峰時(shí)間一般是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后4～10d，常引起局部或彌漫性腦血流灌注不足，腦組織處于缺血缺氧狀態(tài)，出現(xiàn)腦水腫加重、繼發(fā)性腦梗死，腦水腫加重致顱內(nèi)壓進(jìn)一步增高導(dǎo)致病情加重，臨床上常表現(xiàn)為意識(shí)障礙加重，或伴有新的局灶定位體征(如偏癱、偏身感覺障礙、失語)出現(xiàn)，以及顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐等。有研究表明，腦血管痙攣程度與預(yù)后有密切關(guān)系，是導(dǎo)致死亡和致殘的重要因素之一［3，4］，而腦血管痙攣的發(fā)生率、嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔積血有密切關(guān)系［5］。本研究中16例由于腦血管痙攣而并發(fā)繼發(fā)性腦梗死導(dǎo)致病情加重，但觀察組繼發(fā)性腦梗死的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，可能與早期腰大池持續(xù)外引流血性腦脊液而降低腦血管痙攣有關(guān)。因此，盡早、盡快引流血性腦脊液、清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，對(duì)防治腦血管痙攣至關(guān)重要。

腦積水是蛛網(wǎng)膜下腔出血后常見并發(fā)癥之一，分為急性腦積水及慢性腦積水，急性腦積水多見于血塊堵塞腦脊液循環(huán)通路引起，而慢性腦積水發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔出血后2～6周。目前多數(shù)人［6］認(rèn)為，蛛網(wǎng)膜下腔出血后紅細(xì)胞分解產(chǎn)物刺激引起蛛網(wǎng)膜、軟腦膜粘連，血液吸收時(shí)造成蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞，蛛網(wǎng)膜下腔纖維化，阻礙腦脊液吸收及循環(huán)，導(dǎo)致繼發(fā)性慢性腦積水。因此，如果能早期迅速、充分引流血性腦脊液，減少紅細(xì)胞分解產(chǎn)物，減輕對(duì)蛛網(wǎng)膜、軟腦膜的刺激，減少蛛網(wǎng)膜、軟腦膜粘連，從而降低慢性腦積水的發(fā)生率，對(duì)提高其治療效果有重要意義。本研究中通過早期腰大池迅速引流血性腦脊液，其慢性腦積水的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這說明早期腰大池引流血性腦脊液能有效地減少自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性腦積水的發(fā)生。

目前清除血性腦脊液的常用方法有反復(fù)腰穿放血性腦脊液、腦池或腦室內(nèi)持續(xù)外引流、腰大池置管持續(xù)外引流。通過比較腰大池置管持續(xù)外引流與傳統(tǒng)的隔日一次的腰穿術(shù)放血性腦脊液發(fā)現(xiàn)，前者在頭痛緩解時(shí)間、意識(shí)障礙恢復(fù)時(shí)間、腦脊液恢復(fù)正常時(shí)間以及顱內(nèi)壓下降至正常范圍的時(shí)間的各項(xiàng)指標(biāo)與隔日一次的腰穿術(shù)放腦脊液相比均有顯著差異性，而腦內(nèi)再出血、繼發(fā)性腦梗死、顱內(nèi)感染、繼發(fā)性腦積水等并發(fā)癥也明顯減少。結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)［7～9］，腰大池置管持續(xù)外引流與反復(fù)腰穿放血性腦脊液相比，具有以下優(yōu)點(diǎn):①腰大池置管持續(xù)外引流每天引流量為150～400mL，與腰穿術(shù)放血性腦脊液(10～30ml/d)相比較，其加快腦脊液的生成，促進(jìn)腦脊液的循環(huán)、置換，能較快地清除血性腦脊液、蛛網(wǎng)膜下腔積血和有害物質(zhì)，如5-羥色胺、兒茶酚胺、前列腺素等，加快血性腦脊液轉(zhuǎn)清、減少蛛網(wǎng)膜下腔粘連，能迅速緩解頭痛等癥狀;②能有效降低顱內(nèi)壓。本研究中觀察組有3例昏迷及9例昏睡病人在行腰大池置管外引流數(shù)小時(shí)后神志轉(zhuǎn)為清醒，與顱內(nèi)壓降低有密切關(guān)系;③減輕血性腦脊液對(duì)腦和腦血管的刺激，緩解腦血管痙攣，改善腦缺血缺氧狀態(tài)，對(duì)緩解頭痛，減少腦再出血、繼發(fā)性腦梗死等并發(fā)癥的發(fā)生起到積極作用;④腰大池置管持續(xù)外引流可控制引流量及引流速度，利于維持及穩(wěn)定顱內(nèi)壓，避免反復(fù)腰穿引起顱內(nèi)壓短時(shí)間內(nèi)大幅度波動(dòng);⑤易于取腦脊液進(jìn)行常規(guī)、生化等檢查;⑥減少甘露醇用量，減輕其對(duì)心腎功能的損害及內(nèi)環(huán)境紊亂的影響;⑦創(chuàng)傷小，避免了多次腰穿給患者帶來的痛苦，易于接受;⑧縮短住院時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

腰大池置管持續(xù)外引流具有微創(chuàng)、閉式、穩(wěn)定顱內(nèi)壓及腦脊液引流充分等優(yōu)點(diǎn)，可較好地控制腦脊液引流速度，緩慢降低顱內(nèi)壓，減輕腦血管痙攣，減少腦積水發(fā)生，但如果應(yīng)用不當(dāng)，術(shù)后會(huì)有引流管不通暢、顱內(nèi)感染、低顱內(nèi)壓、顱內(nèi)再出血等并發(fā)癥發(fā)生，因此在行腰大池持續(xù)外引流術(shù)時(shí)需要注意［10，11］:①保持引流管通暢，避免引流管受壓、血塊堵塞、扭曲;②穿刺部位及延長(zhǎng)管接頭處滲液，容易導(dǎo)致逆行感染，對(duì)長(zhǎng)時(shí)間留管病人，易形成瘺管，對(duì)形成瘺管的病人應(yīng)及時(shí)拔除引流管、縫合穿刺點(diǎn);③對(duì)顱內(nèi)壓明顯增高者慎用，以免誘發(fā)腦疝;④觀察每日腦脊液引流量及顏色，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，避免過度引流致低顱內(nèi)壓，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致顱內(nèi)再出血;⑤注意神志、瞳孔及密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，如意識(shí)障礙加重，或出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙等新的局灶定位體征，應(yīng)警惕顱內(nèi)再出血、繼發(fā)性腦積水及繼發(fā)性腦梗死發(fā)生，及時(shí)復(fù)查頭部CT明確診斷;⑥在操用過程中嚴(yán)格無菌操作，注意及預(yù)防顱內(nèi)感染，如患者出現(xiàn)持續(xù)高熱，首先考慮逆行感染，及時(shí)做腦脊液生化及常規(guī)檢查，必要時(shí)行培養(yǎng)+藥敏檢查，一旦確診感染即鞘內(nèi)注敏感抗生素，可達(dá)到較好的臨床效果。

總之，早期持續(xù)腰大池置管持續(xù)外引流治療自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、安全等特點(diǎn)，不僅能預(yù)防及減輕腦血管痙攣發(fā)生，而且能緩慢降低顱內(nèi)壓，有效預(yù)防再出血及繼發(fā)性腦梗死、腦積水等并發(fā)癥的發(fā)生，療效較好，值得在臨床大力推廣。

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