鄭偉杰 林運(yùn)全 金永壽 肖鴻霖 何玉敏

(廣東省汕頭市潮南民生醫(yī)院神經(jīng)外科，汕頭市 515144)

高血壓腦出血(hypertensiveintracerebral hemarrhage，Hich)是常見(jiàn)的神經(jīng)外科疾病，常規(guī)手術(shù)治療大多采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)［1］，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷大，且術(shù)后再出血率高，并發(fā)癥多，死亡率高［2］。近年來(lái)，硬通道血腫穿刺引流技術(shù)開(kāi)始被廣泛地應(yīng)用于高血壓腦出血的治療中。該方法簡(jiǎn)單易行，但穿刺針對(duì)腦組織有慢性切割作用，易導(dǎo)致術(shù)后再出血，且不適用于腦室內(nèi)出血及小腦出血的治療［3］。本研究回顧性分析本院收治的64例高血壓腦出血患者的臨床資料，探討采用立體定向軟通道微創(chuàng)血腫穿刺外引流術(shù)的治療療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院于2013年1月至2014年9月收治64例高血壓腦出血患者，其中男35例，女29例，年齡33～81歲，平均年齡(52．1±2．6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①有明確高血壓病史;②基底節(jié)區(qū)血腫量30～80mL;③GCS評(píng)分不低于5分。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在腦干功能衰竭者;②凝血機(jī)制障礙、有嚴(yán)重出血傾向;③明確的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及AVM引起的出血。既往病史:糖尿病12例，冠心病9例，慢性阻塞性肺疾病21例。所有患者均符合手術(shù)適應(yīng)證:①肢體肌力≤3級(jí)或伴有意識(shí)障礙;②腦葉出血≥30mL，殼核出血≥20mL，丘腦出血≥10mL;③小腦出血≥10mL，自發(fā)性(原發(fā)、繼發(fā)性)腦室出血造成梗阻性腦積水或腦室鑄型;④排除凝血功能障礙。按照治療方法分為定向軟通道組21例、定向硬通道組22例和開(kāi)顱手術(shù)組21例，比較三組的一般資料包括年齡、病史、并發(fā)證、發(fā)病特點(diǎn)、體征、血腫部位、血腫量及術(shù)前 GCS評(píng)分，三組一般情況具有可比性(均P ＞0．05)。

1．2 手術(shù)方法及其術(shù)后處理

1．2．1 定向軟通道微創(chuàng)組 術(shù)前CT體表標(biāo)記定位，避開(kāi)顳淺動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈、外側(cè)裂、中央前后回等重要功能區(qū)、重要靜脈竇及額竇。測(cè)量血腫中心至體表距離，計(jì)算穿刺深度，并確定穿刺方向。確定穿刺點(diǎn)后，靜脈+局麻浸潤(rùn)麻醉，頭皮小切口并顱骨鉆孔一個(gè)，硬腦膜電凝后挑開(kāi)，避開(kāi)皮層表面大血管，應(yīng)用專(zhuān)用顱內(nèi)血腫引流管(大連七顆星醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn))進(jìn)行血腫穿刺，成功后用5mL注射器緩慢抽吸血腫，抽吸血腫量為術(shù)前計(jì)算血腫量1/4～1/3，然后接管引流，對(duì)昏迷程度較深、有誤吸，或術(shù)后肺部感染、有低氧血癥者，早期行氣管切開(kāi)，對(duì)腦室內(nèi)鑄形出血者或明顯腦積水患者，行一側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室額角鉆孔外引流術(shù)，術(shù)后保持引流管開(kāi)放引流。并于術(shù)后第1天復(fù)查頭部CT，確定引流管位置和殘余血腫量。如暗紅色血腫引流通暢，可不應(yīng)用尿激酶。如CT顯示殘留血腫較多，引流不暢，且排除顱內(nèi)再出血前提下，可經(jīng)引流管注入生理鹽水3mL+尿激酶4萬(wàn)U+地塞米松1mg+慶大霉素1萬(wàn)U，注藥后夾管1h，再開(kāi)放引流管。反復(fù)血腫腔內(nèi)注藥并引流，1～2次/d，持續(xù)2～5d。期間動(dòng)態(tài)CT檢查，觀察血腫變化，如腦內(nèi)血腫＜10mL則停止應(yīng)用尿激酶;若血腫基本消失，可拔除引流管。對(duì)于側(cè)腦室引流病人，頭顱CT檢查腦室內(nèi)出血不顯影，腦脊液循環(huán)通暢，腦室引流液基本變清，夾管24h后患者無(wú)頭痛等高顱壓等表現(xiàn)可拔管。拔管后腦膜刺激征仍明顯者行腰穿治療。

1．2．2 硬通道治療組 術(shù)前CT體表標(biāo)記定位，避開(kāi)顳淺動(dòng)脈、腦膜中動(dòng)脈、外側(cè)裂、中央前后回等重要功能區(qū)及重要靜脈竇、額竇。測(cè)量血腫中心至體表距離，選擇合適的穿刺針;確定穿刺點(diǎn)后，局部浸潤(rùn)麻醉(躁動(dòng)患者加以靜脈強(qiáng)化)，應(yīng)用YL-I型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針(長(zhǎng)度2～6．5cm)(北京萬(wàn)特福公司生產(chǎn))，按術(shù)前定位，電鉆驅(qū)動(dòng)下鉆透顱骨，再換塑料針芯進(jìn)行血腫穿刺。穿刺成功后，用5mL注射器緩慢抽吸血腫，抽吸血腫量為術(shù)前計(jì)算血腫量1/4～1/3，然后接管引流。對(duì)昏迷程度較深、有誤吸，或術(shù)后肺部感染、有低氧血癥者，早期行氣管切開(kāi)，對(duì)腦室內(nèi)鑄形出血者或明顯腦積水病人，行一側(cè)或雙側(cè)側(cè)腦室額角鉆孔外引流術(shù)(軟通道);術(shù)后處理同定向軟通道術(shù)后。

1．2．3 開(kāi)顱血腫清除術(shù)組 氣管插管全麻下，血腫側(cè)額顳頂部開(kāi)顱;骨瓣成形后(約7cm×8cm)，懸吊并剪開(kāi)硬腦膜，分離外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，顯露島葉;以腦穿針穿刺血腫定位，確認(rèn)血腫后沿此穿刺道進(jìn)入直達(dá)血腫，以細(xì)吸引器頭吸除血腫。對(duì)血腫壁和底部的點(diǎn)狀小凝血塊不可強(qiáng)行刮除，以防止再出血。對(duì)深部邊緣的凝血塊可借腦搏動(dòng)的力量慢慢將其擠出后清除。血腫清除后，腦壓應(yīng)明顯減低，皮質(zhì)明顯塌陷，腦搏動(dòng)良好，血腫腔沖洗液清亮。在血壓基本正常、生理鹽水沖洗清亮后血腫腔置引流管，常規(guī)關(guān)顱;術(shù)后給予脫水、止血等治療。

1．3 觀察指標(biāo) 隨訪(fǎng)3個(gè)月，所有入組患者均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)率為100．0%;隨訪(fǎng)期至2014年12月，通過(guò)患者復(fù)診、電話(huà)等方式隨訪(fǎng)。(1)Barthel指數(shù)總療效。分別于術(shù)前、術(shù)后1周及隨訪(fǎng)3個(gè)月時(shí)根據(jù)Barthel指數(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的PADL評(píng)定?？偡?00分:①痊愈:100分;②良，生活基本自理:＞60分;③中度功能障礙，生活需幫助:60～40分;④重度功能障礙，存在明顯生活依賴(lài):40～20分;⑤完全殘疾，生活完全需要依賴(lài)他人幫助:＜20分。將正常和良以及功能障礙均計(jì)入總有效率中;(2)住院時(shí)間。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13．0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 Barthel指數(shù)總療效比較 術(shù)后7d和術(shù)后3個(gè)月，分別對(duì)三組患者進(jìn)行Barthel指數(shù)總療效分析，定向軟通道組的治療總有效率與定向硬通道組和開(kāi)顱手術(shù)組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為 8．23、9．15、8．79、10．13，均 P ＜0．05)。結(jié)果如表1、表2 所示。

表1 三組患者術(shù)后7dBarthel指數(shù)總療效分析 (n)

表2 三組患者術(shù)后3個(gè)月Barthel指數(shù)總療效分析 (n)

2．2 住院時(shí)間 定向軟通道組、定向硬通道組和開(kāi)顱手術(shù)組住院時(shí)間分別為(19．21 ±2．01)d、(24．51 ±3．15)d和(29．87±5．73)d，定向軟通道組的住院時(shí)間與定向硬通道組、開(kāi)顱手術(shù)組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(t=5．27，7．24，均 P ＜0．05)。

2．3 典型病例分析 患者，男，46歲，突發(fā)頭暈、頭痛伴左側(cè)肢體乏力2h入院。診斷:①右基底節(jié)區(qū)腦出血;②高血壓病。入院查體:神志嗜睡，構(gòu)音欠清，GCS評(píng)分13分，左側(cè)肢體肌力約Ⅲ級(jí)，頭顱CT顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量約38mL(見(jiàn)圖1)。入院距發(fā)病時(shí)間6h后予行立體定向下軟通道微創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)后經(jīng)引流管予注射尿激酶促進(jìn)血腫溶解、引流。術(shù)后4d患者清醒，復(fù)查CT(見(jiàn)圖2)，見(jiàn)引流管位于血腫中央，血腫量已明顯減少，當(dāng)天予拔除引流管。術(shù)后1個(gè)月回院復(fù)診，查頭顱CT，顯示血腫完全消失，病灶水腫不明顯，患者拄拐杖可自行走路(見(jiàn)圖3)。

圖1 術(shù)前狀態(tài)

圖2 術(shù)后4d

圖3 術(shù)后1個(gè)月

3 討論

血腫會(huì)對(duì)腦組織產(chǎn)生破壞，其壓迫周?chē)X組織造成缺血性壞死和腦水腫，由此導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損害有時(shí)比出血本身更嚴(yán)重［4］。及時(shí)正確處理腦出血是減低病死率、避免或減輕殘疾、提高幸存者生活質(zhì)量的關(guān)鍵。如果出血量較小，可以通過(guò)內(nèi)科保守治療的方式，使其慢慢被吸收。但如果出血量超過(guò)30mL，更容易形成腦疝，危及生命。此時(shí)，通過(guò)手術(shù)可以迅速清除血腫、解除腦疝危急，讓患者轉(zhuǎn)危為安?？梢赃x擇的手術(shù)方式有開(kāi)顱血腫清除術(shù)和穿刺引流等，手術(shù)方式的選擇需要結(jié)合患者的一般情況、出血的部位、出血量等，常用的手術(shù)方式有外科開(kāi)顱清除血腫、微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)、腦室穿刺引流血腫等。其中，開(kāi)顱血腫清除術(shù)會(huì)對(duì)患者造成較大的創(chuàng)傷，不利于患者的術(shù)后恢復(fù)。

隨著頭顱CT定位、導(dǎo)向技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為治療原發(fā)腦出血的重要方法，對(duì)于救治患者生命、降低和減輕腦出血后遺癥非常重要。在立體定向穿刺引流手術(shù)過(guò)程中，可以選擇不同的通道［5，6］。其中，硬通道血腫穿刺引流技術(shù)利用YL-I型針具進(jìn)行穿刺引流，可以達(dá)到良好的血腫液化效果。但容易導(dǎo)致術(shù)后再出血，且不適合用來(lái)治療腦室內(nèi)出血和小腦出血等。定向軟通道技術(shù)則是通過(guò)頭顱CT掃描體表來(lái)進(jìn)行定位，并通過(guò)靜脈聯(lián)合局麻下后顱骨鉆孔的方式進(jìn)行手術(shù)操作［5～7］。這種方法先行頭顱CT定位，并利用專(zhuān)用引流管定向穿刺血腫，達(dá)到血腫抽吸、引流、降低顱內(nèi)壓的目的。該手術(shù)定位準(zhǔn)確，引流系統(tǒng)密閉，引流速度可控，且顯著縮短平均住院時(shí)間。術(shù)中利用專(zhuān)用引流管進(jìn)行穿刺和引流，具有定位準(zhǔn)確、引流控制性更好等優(yōu)點(diǎn)。且引流管質(zhì)軟，穿刺過(guò)程中對(duì)腦組織的損傷較硬通道小，避免了術(shù)后對(duì)腦組織的慢性切割作用，適用于顱內(nèi)各部位血腫的引流，尤其治療腦室內(nèi)出血(或血腫破入腦室)及小腦出血具有明顯的優(yōu)勢(shì)。本研究中對(duì)定向軟通道組患者經(jīng)頭顱CT掃描體表定位和麻醉之后，應(yīng)用專(zhuān)用引流管進(jìn)行穿刺和抽吸、引流，實(shí)現(xiàn)了對(duì)血腫的有效清除，從而獲得良好的治療效果。本研究術(shù)后1周和術(shù)后3個(gè)月，分別對(duì)三組患者進(jìn)行Barthel指數(shù)總療效分析，定向軟通道組的治療總有效率與定向硬通道組和開(kāi)顱手術(shù)組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0．05)。定向軟通道治療還可以避免傳統(tǒng)術(shù)式給患者造成的創(chuàng)傷，從而有效縮短住院時(shí)間。

綜上所述，利用立體定向軟通道微創(chuàng)血腫穿刺外引流術(shù)治療高血壓腦出血可以有效改善患者的日常生活能力，縮短住院時(shí)間，獲得良好的臨床療效。

［1］ 余松祚．微創(chuàng)血腫清除術(shù)和大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療老年高血壓腦出血的研究［J］．河北醫(yī)藥，2014，(15):2338－2339．

［2］ 李品軍，周海云．微創(chuàng)血腫清除術(shù)和大骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)治療老年高血壓腦出血的研究［J］．血栓與止血學(xué)，2013，19(3):121 －123．

［3］ 潘均喜，李廣漢，韋善，等．三維立體定向軟通道與硬通道治療高血壓腦出血療效比較［J］．現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2013，19(4):83 －84，87．

［4］ 賀傳沙，魯遠(yuǎn)君．高血壓腦出血血腫擴(kuò)大的危險(xiǎn)因素［J］．重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，36(11):1391 －1393．

［5］ BroderickJ，ConnollyS，F(xiàn)eldmannE，etal．Guidelinesfor themanagementofspontaneousintracerebralhemorrhagein adults:2007update:aguidelinefromtheAmericanHeart Association/AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil，HighBloodPressureResearchCouncil，andtheQualityof CareandOutcomesinResearchInterdisciplinaryWorking Group［J］．Stroke，2007，38(6):2001 －2023．

［6］ 劉 驥，李正明，惠小波，等．無(wú)框架立體定向顱內(nèi)血腫微創(chuàng)抽吸術(shù)治療高血壓腦出血的臨床分析［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(1):62 －63．

［7］ 陳紅偉，吳茂春，張 毅，等．CT定向軟通道技術(shù)治療基底核區(qū)高血壓腦出血的近期病死率及預(yù)后研究［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(8):876 －878．