楊郁蔥 王微 魯淑敏

中心靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管在維持性血液透析患者中的應(yīng)用

楊郁蔥 王微 魯淑敏

目的 觀察中心靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管(導(dǎo)管組)及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(內(nèi)瘺組)作為兩種長(zhǎng)期血管通路對(duì)血透患者透析充分性及并發(fā)癥的影響，探討中心靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管在維持性血透中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇我院2010-01—2014-02新入維持性血透患者，導(dǎo)管組及內(nèi)瘺組各10例，主要觀察指標(biāo)為尿素清除率(Kt/V)、最大血流量、觀察終點(diǎn)前1個(gè)月內(nèi)射血分?jǐn)?shù)(EF)以及隨訪期內(nèi)兩組患者感染、血栓及死亡發(fā)生情況。結(jié)果 導(dǎo)管組使用時(shí)間(25.3±5.2)個(gè)月，內(nèi)瘺組使用時(shí)間(29.3±1.7)個(gè)月，導(dǎo)管組最大血流量、通路使用時(shí)間、Kt/V值均低于內(nèi)瘺組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，導(dǎo)管組EF值高于內(nèi)瘺組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，導(dǎo)管組感染率、血栓發(fā)生率及死亡率均高于內(nèi)瘺組。結(jié)論 導(dǎo)管組及內(nèi)瘺組均可以達(dá)到充分透析，但導(dǎo)管組感染率、血栓發(fā)生率及死亡率高于內(nèi)瘺組，提示當(dāng)內(nèi)瘺失敗時(shí)，長(zhǎng)期管仍可作為維持性血透患者建立長(zhǎng)期血管通路的替代方法，臨床價(jià)值肯定。

血液透析；中心靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管；內(nèi)瘺；透析充分性；并發(fā)癥

血管通路是維持性血透患者的生命線，良好的血管通路是保證血透順利進(jìn)行和透析充分的首要條件。長(zhǎng)期血管通路主要包括自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，因其血流量充分，感染率及血栓形成率較低，是目前最理想的血管通路；少部分患者會(huì)選擇生物材料制作的人工血管，但由于目前開展的單位及采納患者少，關(guān)于人工血管的報(bào)道并不是很多，效果不確切。對(duì)于無(wú)法建立內(nèi)瘺者來(lái)說，使用長(zhǎng)期管已成為建立長(zhǎng)期血管通路的較好補(bǔ)充形式。我院從2010年1月開始觀察使用長(zhǎng)期管血透患者的臨床治療情況，并與內(nèi)瘺組患者對(duì)比，探討長(zhǎng)期管在臨床中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例收集 選擇我院2010-01—2014-02新入維持性血透患者，導(dǎo)管組及內(nèi)瘺組各10例，血管通路使用均超過3個(gè)月，隨訪6～46個(gè)月。

1.2 分組 導(dǎo)管組：10例，其中男3例，女7例；年齡53～92歲；基礎(chǔ)?。禾悄I6例，高血壓腎損害3例，慢性腎炎1例。內(nèi)瘺組：10例，其中男6例，女4例；年齡26～72歲；基礎(chǔ)?。郝阅I炎6例，高血壓腎損害2例，慢性腎小管間質(zhì)病1例，狼瘡性腎炎1例。

1.3 長(zhǎng)期導(dǎo)管留置方法 采用美國(guó)Palindrome chronic Catheter Kit導(dǎo)管，14.5Fr雙腔cuff導(dǎo)管，長(zhǎng)36 cm，全部右頸內(nèi)靜脈置管。術(shù)前超聲探查血管，應(yīng)用Seldinger技術(shù)，采用撕脫鞘型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法，Cuff距皮膚導(dǎo)管出口約2 cm，根據(jù)患者身高體型，決定皮下隧道位置及長(zhǎng)度。肝素鹽水動(dòng)靜脈端分別1.6 mL封管，導(dǎo)管出口處無(wú)菌敷料包扎。

1.4 內(nèi)瘺手術(shù)方法 均采取端側(cè)吻合，連續(xù)雙外翻縫合，術(shù)后8～12周使用。橈動(dòng)脈與頭靜脈吻合7例，尺動(dòng)脈與貴要靜脈吻合2例，橈動(dòng)脈與貴要靜脈吻合1例。

1.5 透析方式 均采用聚砜膜透析器，膜面積1.4～1.6 m2，血流量200～300 mL/min，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽透析液，流量500 mL/min，透析時(shí)間4 h，每周3次。

1.6 并發(fā)癥處理 ①導(dǎo)管組：每月尿激酶封管1次預(yù)防血栓。具體方法：鹽水10 mL+肝素2 mL，取混合液4 mL＋尿激酶10萬(wàn)U，按導(dǎo)管標(biāo)記毫升數(shù)封管；如導(dǎo)管血流不暢考慮血栓形成時(shí)，給予溶栓處理，鹽水100 mL＋尿激酶30萬(wàn)U，導(dǎo)管動(dòng)靜脈端各50 mL，靜滴大于5 h。當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱，考慮導(dǎo)管感染時(shí)，首先留取血培養(yǎng)，給予抗球菌類抗生素＋肝素封管，后根據(jù)患者用藥后反應(yīng)或藥敏回報(bào)選擇敏感抗生素，必要時(shí)全身靜脈給藥。②內(nèi)瘺組：可疑內(nèi)瘺閉塞時(shí)用尿激酶局部溶栓，無(wú)效后考慮內(nèi)瘺重建。

1.7 觀察指標(biāo) 尿素清除率(Kt/V)、最大血流量、觀察終點(diǎn)前1個(gè)月內(nèi)射血分?jǐn)?shù)(EF)以及兩組患者感染、血栓及死亡發(fā)生情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較差異性用χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 導(dǎo)管組使用時(shí)間(25.3±5.2)個(gè)月，內(nèi)瘺組使用時(shí)間(29.3±1.7)個(gè)月，導(dǎo)管組最大血流量、通路使用時(shí)間、Kt/V值均低于內(nèi)瘺組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，導(dǎo)管組EF值高于內(nèi)瘺組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 并發(fā)癥情況 導(dǎo)管組：感染3例，占30%，其中金葡菌1例，表皮葡萄球菌2例；血栓形成3例，經(jīng)尿激酶及時(shí)溶栓后均再通；死亡3例，心衰2例，腦出血1例。內(nèi)瘺組：無(wú)感染患者；血栓形成2例，經(jīng)尿激酶溶栓未通，改為腹膜透析；死亡2例，重癥感染1例，腦出血1例，心梗1例。

表1 導(dǎo)管組與內(nèi)瘺組一般資料比較(±s)

表1 導(dǎo)管組與內(nèi)瘺組一般資料比較(±s)

分組 例數(shù) 使用時(shí)間(月)血流量(mL/min) EF(%) Kt/V值導(dǎo)管組 10 25.3±5.2 225.3±19.2 58.2±4.7 1.44±0.03內(nèi)瘺組 10 29.3±1.7 243.6±21.4 53.4±3.8 1.53±0.12

3 討論

持續(xù)性高質(zhì)量血液透析的前提是功能良好的血管通路，當(dāng)內(nèi)瘺失敗而又無(wú)法建立人工血管時(shí)，長(zhǎng)期管則起到了生命支持的作用[1]。導(dǎo)管感染是導(dǎo)管失功的主要原因。導(dǎo)管相關(guān)性感染包括[2]：①導(dǎo)管內(nèi)微生物定植。②出口感染。③隧道感染。④導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。本研究中有3例患者發(fā)生感染，均為出口感染，2例經(jīng)抗生素治療治愈，1例拔管后感染控制，提示導(dǎo)管感染不可忽視，強(qiáng)調(diào)導(dǎo)管護(hù)理尤為重要，無(wú)菌操作是重中之重，對(duì)于感染要早診斷、早治療、足療程。血栓形成是導(dǎo)管失功能的另一重要因素，形成原因可能與導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘形成有關(guān)，一旦出現(xiàn)貼壁現(xiàn)象，即回血順利，抽出有阻力，則應(yīng)該及時(shí)溶栓試圖恢復(fù)血流保住導(dǎo)管。一旦失敗，有報(bào)道稱[3]可采取介入手術(shù)取栓法。一般情況下，左頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈置管血栓形成率高于右頸內(nèi)靜脈。

通過對(duì)20例內(nèi)瘺及長(zhǎng)期管患者的觀察發(fā)現(xiàn)，內(nèi)瘺組與導(dǎo)管組患者Kt/V值均大于1.4，都可達(dá)到充分透析，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[4]。雖然長(zhǎng)期導(dǎo)管感染率、血栓率、死亡率高于內(nèi)瘺組，與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致[5]，但其具有特殊優(yōu)勢(shì)，如對(duì)心臟功能要求低，適合心臟功能差的血透患者，可多處置管，無(wú)需穿刺，置管后可立即使用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，仍具有一定的適應(yīng)人群[6-7]。只要做到嚴(yán)格無(wú)菌操作、及時(shí)處理和降低并發(fā)癥可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素，其仍成為無(wú)法建立內(nèi)瘺患者的良好替代，方法值得臨床推廣。

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2014-11-17)

1005-619X(2015)04-0419-02

10.13517/j.cnki.ccm.2015.04.043

117000 本溪市中心醫(yī)院(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)本溪中心醫(yī)院)