文/闕廣長

廣東：從“人人享有”到“公平享有”

文/闕廣長

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是構(gòu)建公平和諧全民醫(yī)保體系的核心內(nèi)容，隨著全民醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)，人民群眾對醫(yī)療保障的需求從“人人享有”進(jìn)一步提升為“公平享有”。廣東省立足自身實(shí)際，創(chuàng)新探索城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度一體化，研究規(guī)劃了發(fā)展路徑、實(shí)施步驟、制度建設(shè)、運(yùn)行體制等，使醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌順利完成。目前，全省21個地市均已實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

由點(diǎn)到面分步推進(jìn)

“典型示范、傳幫帶促、輻射全省”，這是廣東省在探索城鄉(xiāng)醫(yī)保制度一體化的過程中一直秉承的思路，醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌因此走出了一條“從發(fā)達(dá)地區(qū)到欠發(fā)達(dá)地區(qū)、從個別試點(diǎn)到全面鋪開”的發(fā)展路徑。首先，以珠三角地區(qū)為先導(dǎo)，樹立標(biāo)桿。佛山市早在2004年開始探索建立一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，隨后東莞、珠海等珠三角城市也成功實(shí)現(xiàn)制度并軌。廣東省人力資源和社會保障廳及時總結(jié)各地經(jīng)驗(yàn)，廣泛宣傳，予以推廣，激發(fā)了其他地區(qū)探索城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的信心和決心。其次，在欠發(fā)達(dá)地區(qū)找突破口，示范帶動。為粵東地區(qū)的揭陽市、粵西地區(qū)的湛江市、粵北地區(qū)的清遠(yuǎn)市積極創(chuàng)造條件，推動其實(shí)施城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。這些城市的表率作用引起“連鎖效應(yīng)”，其他欠發(fā)達(dá)地區(qū)陸續(xù)啟動。第三，將基層實(shí)踐提升為整體部署，加速推進(jìn)。在各地實(shí)踐的基礎(chǔ)上，廣東省政府專門出臺深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革方案，正式提出“有序推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合兩項(xiàng)制度并軌，基本建立一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度”。

在實(shí)施步驟方面，各地普遍采取“三步走”辦法。第一步，歸口管理。2012年，全省21個地級以上市均明確將居民醫(yī)保與新農(nóng)合統(tǒng)一歸口人社部門管理，為有序推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌奠定基礎(chǔ)。第二步，平穩(wěn)接收。完成新農(nóng)合交接工作，整合人員、機(jī)構(gòu)等經(jīng)辦管理資源。部分市還增加人員編制和辦公經(jīng)費(fèi)，進(jìn)一步增強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)保管理服務(wù)能力。第三步，政策接軌。融合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合兩大制度，建立不分城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系，統(tǒng)一個人繳費(fèi)、統(tǒng)一財政補(bǔ)助、統(tǒng)一待遇水平。為實(shí)現(xiàn)制度平穩(wěn)過渡，制度整合堅(jiān)持“繳費(fèi)就低不就高，待遇就高不就低”的原則，同時兼顧原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合繳費(fèi)情況，采取“一制分檔”和“一制一檔”兩種模式。

理順運(yùn)行體制也是制度整合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。著眼于管理體制的整合與歸并，廣東以管理的統(tǒng)一推動制度的融合。一是一體化的經(jīng)辦服務(wù)。依托職工醫(yī)保運(yùn)行模式和管理經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！耙粋€窗口辦事、一站式服務(wù)”，方便群眾辦理業(yè)務(wù)。二是一體化的信息網(wǎng)絡(luò)。在原來醫(yī)保信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，按照參保信息、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、業(yè)務(wù)流程、網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)、藥品目錄、結(jié)算辦法“六統(tǒng)一”的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行升級改造，實(shí)現(xiàn)精確化管理。三是一體化的監(jiān)督管理。開展“一盤棋”的工作部署，對職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一監(jiān)控信息網(wǎng)絡(luò)、統(tǒng)一業(yè)務(wù)稽核檢查、統(tǒng)一基金監(jiān)督流程、統(tǒng)一定點(diǎn)協(xié)議管理，確?；鸢踩?、合理支出，維護(hù)參保人權(quán)益。

“四從四到”成效明顯

醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，廣東醫(yī)療保險工作有了“四從四到”的明顯成效，參保人員的醫(yī)療保障水平顯著提高。

覆蓋范圍實(shí)現(xiàn)從“少”到“多”。通過推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，基本醫(yī)療保險參保人數(shù)以每年過千萬的增幅快速發(fā)展，2009年突破4000萬，2010年突破5000萬，2011年突破6000萬，2012年突破8000萬，2013年突破9000萬，2014年更是突破1億人，實(shí)現(xiàn)制度和人群“兩個全覆蓋”。

保障水平實(shí)現(xiàn)從“低”到“高”。全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院支付比例從實(shí)施新醫(yī)改前的54%提高到現(xiàn)在的76%，最高支付限額從5萬元提高到44萬元；城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一使用省醫(yī)保藥品目錄，農(nóng)民可報銷藥品范圍比原來擴(kuò)大了近1倍。

醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)從“分”到“合”。參保人數(shù)大幅增長，年齡結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化，基金“蛋糕”做得更大，共濟(jì)能力更強(qiáng)，大數(shù)法則功能發(fā)揮得更充分。同時也增強(qiáng)了與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判議價能力，確保參保人享受到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

管理服務(wù)實(shí)現(xiàn)從“有”到“優(yōu)”。整合管理機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦服務(wù)，妥善解決資源分散、制度分割、管理分設(shè)的問題，避免居民重復(fù)參保、財政重復(fù)補(bǔ)貼、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)，有利于提高管理效能、節(jié)約政府投入。全面實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，減少群眾跑腿、墊付。

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌不能止步

廣東在實(shí)施醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的過程中，雖有成效，但如管理人手不足、信息系統(tǒng)建設(shè)滯后等問題也依舊存在。深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革，健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系不能止步，在這過程中，廣東總結(jié)了一些體會。

要不要統(tǒng)籌，取決于醫(yī)療保險制度發(fā)展的內(nèi)在需求。當(dāng)前，參保人員有“同城同責(zé)、同城同權(quán)、同城同待”的愿望，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有“統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一結(jié)算”的呼聲，醫(yī)保管理有“資源共享、統(tǒng)籌謀劃、均衡發(fā)展”的需求。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的必然結(jié)果，是醫(yī)療保險發(fā)展到全民醫(yī)保階段的必然選擇，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險內(nèi)涵式發(fā)展的必然要求。居民醫(yī)保與新農(nóng)合同屬醫(yī)療保險范疇，制度框架一致，保障范圍相同，待遇水平接近，管理模式相似，具備統(tǒng)一管理、統(tǒng)一制度的基礎(chǔ)條件。

能不能統(tǒng)籌，關(guān)鍵在于相關(guān)部門的主動作為。廣東緊緊抓住“由誰統(tǒng)籌”“怎樣統(tǒng)籌”“何時統(tǒng)籌”等關(guān)鍵問題，通過調(diào)查研究和總結(jié)醫(yī)保發(fā)展經(jīng)驗(yàn)，形成“人社部門主導(dǎo)、相關(guān)部門聯(lián)動、社會各界支持”的工作格局。

首先，積極統(tǒng)籌規(guī)劃。在城鎮(zhèn)化快速發(fā)展的過程中，珠三角地區(qū)于2004年就開始醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌實(shí)踐探索，取得的良好成效逐步引起社會關(guān)注。抓住各種有利時機(jī)，深入基層調(diào)研推動，爭取各級黨委、政府領(lǐng)導(dǎo)重視醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作，協(xié)調(diào)將醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌寫入珠三角規(guī)劃綱要、廣東省基本公共服務(wù)均等化規(guī)劃、廣東省醫(yī)改方案等重要文件。其次，積極爭取系統(tǒng)內(nèi)的共識。統(tǒng)一思想是做好城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作的首要前提。我們以實(shí)踐引導(dǎo)行動、以研討提升認(rèn)識、以調(diào)研督辦推動落實(shí)，系統(tǒng)上下齊心協(xié)力推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。再次，積極爭取各部門配合支持。協(xié)調(diào)省委、省府兩辦，出臺系列文件；協(xié)調(diào)發(fā)展改革部門，將醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌任務(wù)寫入醫(yī)改方案和醫(yī)改責(zé)任書；協(xié)調(diào)財政部門，增加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補(bǔ)助，與新農(nóng)合補(bǔ)助水平一致；協(xié)調(diào)衛(wèi)生部門做好并軌交接和信息對接工作，確保管理服務(wù)順暢銜接、群眾待遇不受影響。第四，積極爭取社會各界支持。以“政策實(shí)惠”爭取群眾和醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的認(rèn)可。組織人大代表、政協(xié)委員到基層考察調(diào)研，撰寫城鄉(xiāng)統(tǒng)籌提案建議，加快城鄉(xiāng)統(tǒng)籌步伐。

什么時候統(tǒng)籌，認(rèn)為越早越主動。廣東省部分地區(qū)在新農(nóng)合試點(diǎn)之初就一步到位建立了一體化的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，還有部分地區(qū)緊緊抓住城鎮(zhèn)化的有利契機(jī)，較早整合了兩項(xiàng)制度，實(shí)現(xiàn)一體化管理，工作開展就相對順利。但是，近年，在沒有制度整合的地區(qū)，新農(nóng)合已逐步形成自己的運(yùn)行管理模式，在其與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的管理理念、政策設(shè)計、基金使用等差距越來越大的情況下，整合制度、重新規(guī)劃布局的難度就越來越大。所以我們的深切體會是，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌要及早部署，及早行動。

怎么樣統(tǒng)籌，應(yīng)堅(jiān)持因地制宜。推動城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，既要積極有為，又要穩(wěn)妥推進(jìn)，一切要從實(shí)際出發(fā)。比如揭陽、江門、云浮市分別在一個區(qū)（縣）開展城鄉(xiāng)統(tǒng)籌試點(diǎn)，試點(diǎn)成熟后將經(jīng)驗(yàn)擴(kuò)展到全市；深圳市設(shè)綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、農(nóng)民工醫(yī)療保險三項(xiàng)制度，形成多層次醫(yī)保體系，城鄉(xiāng)居民可根據(jù)實(shí)際靈活選擇；惠州市創(chuàng)新性地在全市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立社會保障所，為深入推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌提供機(jī)構(gòu)和人員保障；湛江市為解決城鄉(xiāng)統(tǒng)籌過程中社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財力和人力嚴(yán)重缺乏問題，引入市場機(jī)制參與部分管理服務(wù)。

作者系廣東省社會保險基金管理局局長

健康“守門員”難守門

全科醫(yī)生是居民的家庭醫(yī)生，也是健康“守門員”。9月18日的《人民日報》刊發(fā)評論文章：健康“守門員”難守門。

評論稱，目前全科醫(yī)生地位凸顯，與國家著力推進(jìn)分級診療密切相關(guān)。因?yàn)榉旨壴\療實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵，一是基層服務(wù)能力要強(qiáng)，二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間緊密協(xié)作。從目前來看，基層全科醫(yī)生服務(wù)能力不強(qiáng)，數(shù)量不足，影響基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的順暢進(jìn)行，讓分級診療的效果打折扣。全科服務(wù)發(fā)展并不如人意，這與國內(nèi)對全科理念認(rèn)識不夠密切相關(guān)。社會上普遍認(rèn)為全科醫(yī)生是“開藥醫(yī)生”“二流醫(yī)生”。他們收入待遇差，職級晉升難。讓全科醫(yī)生當(dāng)好分級診療的“守門員”，關(guān)鍵是要提高全科醫(yī)生的地位。一方面對他們進(jìn)行規(guī)范化培養(yǎng)，使他們技能過硬。更重要的是提高薪酬待遇，暢通晉升通道，體現(xiàn)他們的職業(yè)價值。

“醫(yī)鬧入刑后監(jiān)管不可懈怠”

“醫(yī)鬧入刑”在十二屆全國人大常委會第十五次會議上正式通過。9月2日的《法制日報》對此發(fā)表評論稱，醫(yī)鬧入刑后監(jiān)管不可懈怠。

文章說，醫(yī)鬧問題愈演愈烈，根本原因在于醫(yī)患關(guān)系沒有得到實(shí)質(zhì)性好轉(zhuǎn)，醫(yī)療體制改革仍然在摸著石頭過河。醫(yī)鬧入刑之后，無疑能有效治理這一社會問題，但不能把解決醫(yī)患問題的希望都寄托在刑法之上，那將會按下葫蘆浮起瓢，顧此失彼。在創(chuàng)新社會治理的過程中，不過度依賴刑法甚至將其曲解，這不僅是對社會公眾而言，對有關(guān)部門、相關(guān)利益群體同樣如此。醫(yī)鬧入刑意味著醫(yī)療秩序?qū)鬄楹棉D(zhuǎn)，醫(yī)療管理部門藉此要更加積極地推進(jìn)醫(yī)療改革，強(qiáng)化對醫(yī)院的監(jiān)管，切實(shí)減輕廣大患者看病負(fù)擔(dān)；醫(yī)護(hù)人員在基本權(quán)利、人身安全得到有力保障之后，要本著醫(yī)者父母心的宗旨，將更多精力投入到治病救人上來，只有做到這些，才能全面釋放刑法修改的善意。

讓“藥物儲備”救“廉價救命藥”一命

近日，媒體曝光一種叫促皮質(zhì)素（ACTH）的廉價救命藥一藥難求，原價7.8元被炒至4000元，因?yàn)槔麧櫳佟⑿枨罅啃?，廠家不愿生產(chǎn)導(dǎo)致了現(xiàn)在這個局面。9月16日的《京華時報》刊發(fā)文章：讓“藥物儲備”救“廉價救命藥”一命。

文章說，“失調(diào)”是藥品價格管制、藥物采購制度雙重扭曲的結(jié)果，只要放開藥價管制、改革招標(biāo)制度，讓藥企獲得合理利潤，就能保障市場供給。這對一些銷量較大的大眾藥也許有效，而對ACTH這種患者較少、用量不確定的小眾藥供給則未必。不妨嘗試由政府兜底，設(shè)立“藥物儲備”制度——有針對性地組織生產(chǎn)、儲備那些用量不確定、企業(yè)不愿生產(chǎn)的“救命藥”，以應(yīng)臨床急需。當(dāng)然，“藥物儲備”制度同樣面臨一些問題，譬如行政介入整個藥物生產(chǎn)全鏈條成本較高、藥品價格比藥價管控下還要貴、因用量不確定性難免造成一定浪費(fèi)等等。

移動醫(yī)療尚有幾道坎

據(jù)媒體報道，全國首個移動家庭醫(yī)生平臺在廣州上線運(yùn)行，小病、慢性病患者可足不出戶問診。9月1日的《廣州日報》報道稱，移動醫(yī)療前景美好，但尚有幾道坎。

文章說，移動家庭醫(yī)生平臺首先面臨一個重大而復(fù)雜的議題：醫(yī)生從何而來？高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)人才永遠(yuǎn)是稀缺資源，移動醫(yī)療能否擠進(jìn)這個稀缺市場，從中分得一杯羹？如若過不了這一關(guān)，移動醫(yī)療前景恐怕不容樂觀，一次兩次得不到滿意服務(wù)的患者也會從線上轉(zhuǎn)到線下，重回大醫(yī)院。移動醫(yī)療繞不過的，還有法律供給。醫(yī)療服務(wù)的特殊性決定每一次變革都必須得到法律的剛性保障，否則就會糾紛不斷，打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性以及損害服務(wù)質(zhì)量。移動醫(yī)療進(jìn)入一個全新的服務(wù)生態(tài)，權(quán)利與責(zé)任呈現(xiàn)多邊、復(fù)雜的狀態(tài)，醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)保、網(wǎng)絡(luò)、物流、患者等的權(quán)利與責(zé)任邊界需要重新厘定，法律法規(guī)不能長期缺位。

打破醫(yī)生“鐵飯碗”能否走活醫(yī)改棋局

近日，深圳羅湖區(qū)實(shí)施城市公立醫(yī)院改革，其中全員去編制化成為改革的焦點(diǎn)。9月16日的新華網(wǎng)探討了深圳此次歷史性打破醫(yī)生“鐵飯碗”帶來的新變化。

報道稱，深圳市衛(wèi)計委醫(yī)政處處長李創(chuàng)表示，取消編制和行政級別，公立醫(yī)療與民營醫(yī)療將在同一人力資源平臺競爭，有助于促進(jìn)人才合理流動和醫(yī)療領(lǐng)域創(chuàng)新。一些受訪醫(yī)生也認(rèn)為，沒有編制的束縛，能力強(qiáng)的醫(yī)生可競爭更高的崗位，或者走向市場選擇多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，最終體現(xiàn)醫(yī)生的醫(yī)療價值。盡管去編制化意義重大，但人才流失是改革將面臨的首要挑戰(zhàn)。部分醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生和剛?cè)肼毜哪贻p醫(yī)生們對去編制化表達(dá)了焦慮。有專家提出，去編制化意味著把醫(yī)護(hù)人員推上市場，就業(yè)風(fēng)險增大的同時，收入應(yīng)隨市場化程度提高，聘用人員與編制人員在收入上應(yīng)零差異，公平的大環(huán)境才能吸引更多人進(jìn)入醫(yī)療業(yè)。

迷失的“中國式患者滿意度”

據(jù)9月11日的《健康報》報道，當(dāng)下中國的患者滿意度評價已有些迷失方向。

報道稱，醫(yī)院開展的滿意度調(diào)查存在著調(diào)查對象被干擾的問題，醫(yī)護(hù)人員以各種形式要求患者“點(diǎn)贊”的行為普遍存在。為了追求調(diào)查結(jié)果的“好看”，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至存在隨意調(diào)整指標(biāo)權(quán)重的做法。有專家認(rèn)為，真正提高患者滿意度，需要具備一個良好的醫(yī)療生態(tài)系統(tǒng)和較高的公眾醫(yī)學(xué)素養(yǎng)。國外通常把醫(yī)療服務(wù)表述為“health care”，而國內(nèi)更多表述為“health service”?！癱are”其實(shí)更多強(qiáng)調(diào)的是心理上的關(guān)懷，“service”更多是行動上的服務(wù)。所以國內(nèi)患者對于醫(yī)生的訴求就是開藥、檢查、做手術(shù)。一旦這樣的要求得不到滿足，患者滿意度就會降低。在國外，患者滿意度評分是醫(yī)生獲得更多年薪的評價標(biāo)準(zhǔn)之一，這種利益驅(qū)動會讓醫(yī)生發(fā)自內(nèi)心地提供更好的服務(wù)。相對而言，國內(nèi)醫(yī)生需要考慮的因素更多，在高強(qiáng)度的工作壓力下，其實(shí)很難實(shí)現(xiàn)以患者為中心。

探討人口老齡化與醫(yī)療體制改革之間的關(guān)系，可以使政府部門在制定相關(guān)政策時，準(zhǔn)確把握客觀形勢，從而實(shí)現(xiàn)我國醫(yī)療保障制度全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展。

比如根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)保繳費(fèi)政策，人口老齡化會減少醫(yī)保基金收入、增加基金支出，這必將加劇基金收支不平衡。為此江蘇省常熟市的醫(yī)保工作者通過對統(tǒng)籌基金影響度較大的幾個因素進(jìn)行敏感度分析，假定退休年齡在現(xiàn)有基礎(chǔ)上延長5歲，則統(tǒng)籌基金收入增加、支出減少，則統(tǒng)籌基金出現(xiàn)赤字時間可延遲兩年多；假定退休人員每月按基礎(chǔ)養(yǎng)老金的2%繳納醫(yī)療保險費(fèi)，則赤字出現(xiàn)時間可延后5年以上。故其得出結(jié)論，退休人員繳納醫(yī)保費(fèi)是延遲統(tǒng)籌基金赤字的最有效途徑。

在另一個層面，由于我國社會護(hù)理保險發(fā)展滯后降低了護(hù)理服務(wù)的可及性，導(dǎo)致的社會性住院加速醫(yī)?；鹬С?，加劇病人在三級醫(yī)院看病貴、看病難。面對“2015年湖北省城鎮(zhèn)65歲以上老人有341萬人，其中約20%的老人需要專業(yè)護(hù)理”的巨大壓力，湖北的醫(yī)保工作者提出了大健康概念下的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式，即建立老年人長期照護(hù)保險、把“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)納入分級診療制度等。事實(shí)上，從國外成熟經(jīng)驗(yàn)看，為管理老齡化風(fēng)險，德國、日本等發(fā)達(dá)國家都制定了《護(hù)理保險法》，照護(hù)保險已成為社會保障體系的重要組成部分。而在人口老齡化的大背景下，建立照護(hù)保險制度似乎也成為我國社會保障的一個未來趨勢。

——編者