文/本刊記者 尚芳

社會醫(yī)療保障的蘇州實(shí)踐

文/本刊記者 尚芳

童叟無差

5月，蘇州高新區(qū)。記者來到張二妹家時(shí)，她正在收拾自己的房間。75歲高齡的她，臉上依舊不失蘇州女人的秀氣，如果不是聽人介紹，真看不出來她是在重癥監(jiān)護(hù)病房躺過近一個(gè)月的癌癥患者。

“2014年8月底，我母親在反復(fù)咳嗽一年多、加重伴咳痰兩個(gè)月后，住進(jìn)了蘇州大學(xué)附屬二院，確診為肺癌，馬上進(jìn)行了手術(shù)?！睆埗玫亩鹤訌埥▌偢嬖V記者，手術(shù)很順利，但是術(shù)后并發(fā)癥著實(shí)把他嚇到了，“醫(yī)生的診斷是肺部感染、急性腎功能不全，在重病監(jiān)護(hù)室里急救了28天?！?/p>

“嚇到”張建剛的不光是母親的病情，還有352849.19元的巨額醫(yī)療費(fèi)。張二妹是軍烈屬，育有3個(gè)孩子，大兒子在建筑公司打工勉強(qiáng)糊口，大女兒待業(yè)，二兒子張建剛每月的工資2000元左右，這在蘇州并不算高，還得養(yǎng)活老婆孩子。2003年征地拆遷后，張二妹每月能拿到征地保養(yǎng)金。12年來，每月220元的“養(yǎng)老錢”雖已漲到750元，但是只夠維持自己的日常生活，支付不起高額的醫(yī)療費(fèi)。

“張二妹是2006年3月首次參加居民醫(yī)保的，2010年3月登記為重點(diǎn)優(yōu)撫對象。按照蘇州的規(guī)定，她的醫(yī)療費(fèi)用分為三個(gè)部分，即個(gè)人現(xiàn)金部分103601.73元、住院統(tǒng)籌部分168050元和實(shí)時(shí)救助81197.49元。因?yàn)榉舷嚓P(guān)規(guī)定，她還可以享受年度救助2604.42元和自費(fèi)救助45443.58元，因此，她個(gè)人現(xiàn)金部分只需承擔(dān)55553.73元。”蘇州市社保中心醫(yī)療審批科科長何蓓給記者算了一筆賬。

張建剛告訴記者，5萬多元的醫(yī)療費(fèi)，三個(gè)子女分擔(dān)還是能夠承受的，把母親從“鬼門關(guān)”搶回來的同時(shí)，也沒有給三個(gè)家庭造成太大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

和張二妹一樣在“鬼門關(guān)”走了一遭的，還有今年7月剛滿10周歲的曉莉。2010年1月，還在上幼兒園的曉莉參加了蘇州少兒醫(yī)保。2013年，曉莉開始有腳酸、皮膚變黑的癥狀，醫(yī)院確診她是“很麻煩”的慢性髓性白血病。同年曉麗家被登記為低保邊緣戶。

不幸中的萬幸。2014年，曉莉順利找到了可匹配的骨髓，成功進(jìn)行了骨髓移植手術(shù)。手術(shù)費(fèi)高昂，曉莉父母為此賣掉了拆遷分的房子，用光了拆遷補(bǔ)償款。3年來共花費(fèi)332784.99元，統(tǒng)籌基金支付了181592.79元，實(shí)時(shí)救助50945.54元，年度救助7805.43元（2015年年度救助還未產(chǎn)生），自費(fèi)救助49182.95元。曉莉父母實(shí)際承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用為43258.28元。曉莉母親金小妹告訴記者，之前幼兒園讓曉莉參加少兒醫(yī)保時(shí)，自己還有抵觸情緒，覺得小朋友不會有什么大毛病，現(xiàn)在想想都后怕，如果當(dāng)初不參加醫(yī)保，30多萬元的醫(yī)療費(fèi)全部將由自己承擔(dān)，全家人以后的生活都會受到影響。

三位一體

“張二妹”們和“曉莉”們沒有因病致貧，得益于蘇州市建立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、社會醫(yī)療救助“三位一體”的社會醫(yī)療保障體系。在這個(gè)體系下，職工、靈活就業(yè)人員、在校學(xué)生等社會各類人群只要符合政策規(guī)定，都在保障范圍內(nèi)。

“三位一體”的社會醫(yī)療保障體系，打破了人員身份、城鄉(xiāng)區(qū)域條塊的限制，而這則直接得益于蘇州雄厚的經(jīng)濟(jì)實(shí)力。上世紀(jì)80年代，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的崛起推動了蘇州縣域經(jīng)濟(jì)的初步工業(yè)化發(fā)展；上世紀(jì)90年代，上海浦東地區(qū)的發(fā)展，也推動了蘇州地區(qū)資本、人才和產(chǎn)業(yè)的聚集，蘇州市開始發(fā)展外向型經(jīng)濟(jì)，所屬的縣域經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展。農(nóng)村作為推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的重點(diǎn)，沒有落下步伐，奠定了蘇州統(tǒng)籌城鄉(xiāng)社會保障一體化發(fā)展的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

蘇州市社會保險(xiǎn)基金管理中心主任譚國明告訴記者，目前“三位一體”的社會醫(yī)療保障體系，以社會從業(yè)人員和非從業(yè)人員為主要界定標(biāo)準(zhǔn)。職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保對象包括與用人單位建立勞動關(guān)系的就業(yè)人員、個(gè)體工商戶及其雇工、靈活就業(yè)人員、60年代精簡退職人員、在該市辦理就業(yè)登記的外籍和港澳臺人員；居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對象則主要包括老年居民、少年兒童、在校學(xué)生等社會非從業(yè)人群以及原來參加農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)不符合轉(zhuǎn)城保條件的人員。

在加快推動城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的過程中，蘇州市還打通了職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的轉(zhuǎn)換通道。居民進(jìn)入用人單位或靈活就業(yè)的，可按照規(guī)定參加職工醫(yī)保；職工與單位解除勞動關(guān)系后，若按照靈活就業(yè)人員繼續(xù)繳納職工醫(yī)保有困難的，也可以轉(zhuǎn)入居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

“昆山職工醫(yī)保和居民醫(yī)保建立了互轉(zhuǎn)通道，勞動年齡段參加居民醫(yī)保的繳費(fèi)年限可按4∶1的比例折算成職工醫(yī)保繳費(fèi)年限，個(gè)人賬戶互通轉(zhuǎn)換。”昆山市社保中心主任王利國介紹。

久病在床的章寅就享受到了“互通轉(zhuǎn)換”的好處。今年31歲的章寅是昆山市錦溪鎮(zhèn)人，9歲開始生病，隨著年齡的增加病情逐漸加重，2009年被確診為重癥肌無力。記者在昆山市第一人民醫(yī)院見到章寅時(shí)，他只能躺在病床上靠呼吸機(jī)維持生命。章寅的母親告訴記者，兒子是2007年參加居民醫(yī)保的，2009年病情加重開始住院治療，因?yàn)槌青l(xiāng)居民醫(yī)保住院有封頂線，報(bào)銷比例也沒有職工醫(yī)保高，從2010年開始，章寅就以靈活就業(yè)人員的身份參加了職工醫(yī)保，“雖然具體數(shù)字我記得不是很清楚了，但是聽負(fù)責(zé)報(bào)銷的人說，封頂和不封頂確實(shí)差了不少錢。”

托底救助

除了基本醫(yī)療保險(xiǎn)外，完善的社會醫(yī)療救助更是給參保人員雪中送炭。2003年起，蘇州各統(tǒng)籌地區(qū)先后出臺了對城鄉(xiāng)特困人群的醫(yī)療救助辦法，2007年，《蘇州市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》明確將原來由民政、總工會、殘聯(lián)、衛(wèi)生、人社等多部門管理的各類醫(yī)療救助群體，統(tǒng)一到人社部門扎口管理。2008年，《蘇州市區(qū)社會醫(yī)療救助辦法》建立了由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)和社會醫(yī)療救助一體化管理機(jī)制，通過保費(fèi)救助、實(shí)時(shí)救助、年度救助、專項(xiàng)救助“四位一體”的社會醫(yī)療救助，對重病特困人群實(shí)施醫(yī)療二次補(bǔ)償。2012年，《蘇州市社會醫(yī)療救助辦法》出臺，對原醫(yī)療救助辦法做了修訂完善，將專項(xiàng)救助并入年度救助，提出了“自費(fèi)救助”，并重新定義，即年度內(nèi)使用社保卡結(jié)算的門診和住院自負(fù)醫(yī)療費(fèi)達(dá)到5000元以上的可享受年度救助，特別困難的還可享受自費(fèi)救助。

“四位一體”的醫(yī)療救助大體可概括為兩類：一類是對全體參保人員“普惠”的救助，即對個(gè)人自負(fù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重的大病和重病患者，再給予一定金額的一次性補(bǔ)貼；二是對經(jīng)民政、殘聯(lián)等部門認(rèn)定的特困人群“特惠”的救助，這些參保人員在參保階段享受保費(fèi)免繳，在就醫(yī)階段享受比基本醫(yī)保待遇更高水平的報(bào)銷比例，掛號費(fèi)、住院起付線等費(fèi)用減免，自費(fèi)部分按比例報(bào)銷。參保人員根據(jù)情況不同，可以享受“普惠”或者“特惠”醫(yī)療救助，也可全部享受，張二妹、曉莉、章寅就全部享受了。另外，蘇州市社保中心副主任王紅纓告訴記者，“特困人員審批還與醫(yī)療救助申報(bào)實(shí)現(xiàn)了同步管理，每年度新獲得特困證的人員，醫(yī)療救助可實(shí)時(shí)申報(bào)，符合救助條件的參保人員在參保時(shí)可享受事前保費(fèi)救助，就醫(yī)時(shí)可享受實(shí)時(shí)救助?！?/p>

而且，醫(yī)療救助部分的補(bǔ)貼是由財(cái)政兜底。比如，享受保費(fèi)補(bǔ)助的城鄉(xiāng)居民參保人員，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由各統(tǒng)籌地區(qū)本級財(cái)政全額補(bǔ)助直接劃撥到居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中享受實(shí)時(shí)救助的對象，每一結(jié)算年度發(fā)生門診特定項(xiàng)目和住院醫(yī)療費(fèi)用超出封頂線以上的自負(fù)部分，由醫(yī)療救助資金按95%的比例救助。以2011年和2012年為例，蘇州全市保費(fèi)救助減免471.85萬元，實(shí)時(shí)救助結(jié)付30162萬元，年度救助發(fā)放22721萬元、自費(fèi)救助發(fā)放40.34萬元。