文/本刊記者 張苗

城鄉(xiāng)醫(yī)保，且統(tǒng)且改革

文/本刊記者 張苗

少年甘宏鵬出生在青海省海東市平安縣小峽鎮(zhèn)石家營(yíng)村一個(gè)并不富裕的家庭。父親殘疾，基本干不了農(nóng)活，母親多年來(lái)在平安縣的一些建筑工地上打工，收入最高時(shí)一天可以賺到90元。曾經(jīng)，宏鵬的到來(lái)給這個(gè)家?guī)?lái)了無(wú)限希望。然而幸福在2015年戛然而止。

一場(chǎng)疾病摧垮一個(gè)家庭

2015年1月的一天，因?yàn)椤案忻啊?，甘宏鵬在村衛(wèi)生室開(kāi)了點(diǎn)藥回家休息。沒(méi)想到卻昏昏沉沉睡了兩天，連意識(shí)都不太清楚了。媽媽劉菊香趕緊帶著宏鵬到海東市人民醫(yī)院就診，被診斷為腦炎。因?yàn)楹|市的醫(yī)療條件有限，醫(yī)生要求把宏鵬轉(zhuǎn)往省城。在青海省人民醫(yī)院，醫(yī)生作出了重度壞死性腦炎的診斷。由于未滿16周歲，宏鵬被安排住進(jìn)青海省兒童醫(yī)院，幾天時(shí)間花了1.6萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)，病情還是無(wú)法控制，在醫(yī)生的建議下又就近轉(zhuǎn)往陜西省的西京醫(yī)院（即第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院），診斷是病毒性腦膜炎。2015年2月7日至2015年3月13日，宏鵬在西京醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室住了34天，總計(jì)花去醫(yī)療費(fèi)12.2萬(wàn)元。

病情穩(wěn)定后，考慮回青?？梢怨?jié)省一些費(fèi)用，宏鵬又從西京醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)往青海大學(xué)附屬醫(yī)院治療。住院第10天，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)由于近兩個(gè)月的連續(xù)輸液治療，孩子的血管已經(jīng)脆弱到無(wú)法接收藥物了，只好讓他回家休息20天。2015年4月9日，甘宏鵬重新住入青海大學(xué)附屬醫(yī)院治療，到4月27日出院，醫(yī)療費(fèi)共1.3萬(wàn)元。幾次住院雖然控制住了病毒性腦膜炎的發(fā)展，但宏鵬的后續(xù)情形依舊令人揪心。

2015年8月，當(dāng)記者前往宏鵬家探訪時(shí)，家徒四壁，宏鵬媽媽顯得有些拘束，宏鵬爸爸也一臉愁容，宏鵬卻瞅著一干人等樂(lè)了：“你好！”宏鵬媽媽頓時(shí)就流下了眼淚：“看，好好的孩子，睡了兩天醒來(lái)就這樣了?！苯徽勚?，記者了解到，現(xiàn)在宏鵬每月光吃藥就需要花費(fèi)1000多元。以前宏鵬爸由宏鵬媽帶著，能在建筑工地賺點(diǎn)小錢，后來(lái)為了照顧宏鵬，爸爸已經(jīng)完全不能出門打零工?！拔椰F(xiàn)在必須天天出門打工，但是不能離家太遠(yuǎn)?！焙犍i媽媽說(shuō)，“有天中午回家，我就看見(jiàn)他們父子倆打在一塊。”原來(lái)，宏鵬爸爸是聾啞人，遇上神智不清的兒子，兩人溝通經(jīng)常產(chǎn)生誤會(huì)?！昂⒆記](méi)生病之前，我感覺(jué)生活還可以，孩子生病之后，我們連吃飯都困難了。過(guò)些天，等再借到些錢，我準(zhǔn)備帶孩子上北京看病?！焙犍i媽媽流著淚堅(jiān)定地說(shuō)。

“之前看病的錢都是借的嗎？”記者問(wèn)。

“都是借的，但醫(yī)保給報(bào)了一大部分，不然我們也撐不到現(xiàn)在?！眲⒕障阏f(shuō)。在甘宏鵬的報(bào)銷單據(jù)中，記者看到，僅2015年2月7日至2015年3月13日在西京醫(yī)院發(fā)生的12.2萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)就報(bào)銷了6.4萬(wàn)元，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)也補(bǔ)償了2.7萬(wàn)元。宏鵬父母實(shí)際支付只有3.1萬(wàn)元，主要是醫(yī)保起付線部分的費(fèi)用以及醫(yī)保目錄外的藥品或診療費(fèi)用。

事實(shí)上，為甘宏鵬一家提供支撐的，除了基本醫(yī)保政策，還有青海省近年實(shí)施的一系列城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的改革。眾所周知，對(duì)看病難、看病貴感受最深的群體莫過(guò)于農(nóng)村居民，尤其像青海這樣的西部省份，農(nóng)村缺醫(yī)少藥現(xiàn)象更是突出，而城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合，讓甘宏鵬的轉(zhuǎn)診和報(bào)銷過(guò)程都較為順暢。海東市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局醫(yī)保中心主任師紅梅告訴記者，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之后，海東在省會(huì)西寧有40家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，遇上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)看不了的病，海東市城鄉(xiāng)居民向外轉(zhuǎn)診比較方便。同時(shí)海東是青海省金保工程項(xiàng)目的試點(diǎn)城市，社?！耙豢ㄍā钡陌l(fā)放還省去了參保人員住院墊資之苦。

此外，2012年以前，青海省城鎮(zhèn)居民每人每年統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額是8萬(wàn)元，新農(nóng)合僅為5.5萬(wàn)元。2012年3月，青海省人民政府《關(guān)于進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度意見(jiàn)》下發(fā)，城鄉(xiāng)居民每人每年統(tǒng)籌基金累計(jì)最高支付限額統(tǒng)一為10萬(wàn)元，城鄉(xiāng)居民在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例提高為70%、80%、90%。而在此之前，較之新農(nóng)合，居民醫(yī)保幾乎在每一級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例都要高出5個(gè)百分點(diǎn)。

一項(xiàng)部署統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保

記者赴青海采訪時(shí)，青海省人社廳副廳長(zhǎng)聶殿光在“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合研討會(huì)”上道出了制度整合的發(fā)展史。2003年和2007年，青海省先后啟動(dòng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。制度分別運(yùn)行幾年之后，2011年5月，以國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的決策部署為指導(dǎo)，青海省委省政府印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見(jiàn)》，要求全省實(shí)行新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理部門、統(tǒng)一州市級(jí)統(tǒng)籌、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一推行就醫(yī)一卡通，推行醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化。明確統(tǒng)籌后的管理工作由州（地、市）人社部門負(fù)責(zé)，衛(wèi)生部門參與管理（新農(nóng)合省級(jí)層面）。這項(xiàng)部署為后來(lái)青海實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化奠定了基礎(chǔ)。

“青海省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)差別不大，而保障內(nèi)容和待遇水平卻有所不同。為體現(xiàn)制度公平性，基層新農(nóng)合移交人社部門后，2012年開(kāi)始，我們逐步整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策，使制度基本趨于一致?！?聶殿光說(shuō)，“2012年8月，我們整合了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合藥品目錄，擴(kuò)大了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保用藥范圍。同年12月，又建立了省級(jí)統(tǒng)籌的城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度。大病醫(yī)療保險(xiǎn)按人均50元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中籌集，基金統(tǒng)一由省醫(yī)保局管理，待遇支付由中國(guó)人壽和中國(guó)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司具體經(jīng)辦?！?/p>

2013年4月，青海省政府印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步提高全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保健康發(fā)展的意見(jiàn)》，提出從2013年6月起，將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的管理部門、籌資標(biāo)準(zhǔn)、州市級(jí)統(tǒng)籌、基本政策和信息系統(tǒng)，全面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化。這之后，青海原本分散的50個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)、兩個(gè)部門管理的基本醫(yī)保，被整合為8個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)、一個(gè)部門統(tǒng)管，其中4個(gè)地區(qū)實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌使用。

青海省職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理局總會(huì)計(jì)師李向紅告訴記者，2014年3月6日，省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組研究決定，將新農(nóng)合省級(jí)管理職能及機(jī)構(gòu)、編制、人員、基金、信息系統(tǒng)等由省衛(wèi)計(jì)部門劃轉(zhuǎn)到人社廳，以實(shí)現(xiàn)全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一。

“城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌之后效果非常顯著，首先農(nóng)村居民的參保繳費(fèi)流程改進(jìn)了。以前新農(nóng)合參保繳費(fèi)，繳費(fèi)記錄都登記在村里的兼職醫(yī)保人員的小本子上，現(xiàn)金收取。繳費(fèi)收齊后，兼職人員還要跑趟縣城，去農(nóng)管辦交錢。記賬本記得很亂不說(shuō)，兼職人員揣一兜錢跑縣城也不安全。醫(yī)保并軌之后，城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)的流程統(tǒng)一了，農(nóng)村居民也是到指定的銀行營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)辦理繳費(fèi)，醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的規(guī)范性、便捷性大大提升?！崩钕蚣t說(shuō)，“其次，整合了原先居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩種制度下的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和服務(wù)設(shè)施范圍，建立了全州統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)目錄標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)。新農(nóng)合跟居民醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店，也按照城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的要求進(jìn)行整合，并制定了統(tǒng)一的管理辦法。”

記者在海東市采訪時(shí)，調(diào)出一份該市2012年至2014年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金支出對(duì)照表，發(fā)現(xiàn)2014年該市新農(nóng)合在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出比上年略有增長(zhǎng)，其余各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用都有明顯下降。省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用增幅11%，但較之2013年比2012年增長(zhǎng)72%的幅度，下降則很明顯。師紅梅證實(shí)，費(fèi)用下降明顯的主要原因，是海東市于2014年下半年出臺(tái)了提高起付線、分級(jí)診療、定額付費(fèi)等政策。

一大整合涵蓋多重改革

海東市的運(yùn)行情況表明，城鄉(xiāng)醫(yī)保大框架雖然已經(jīng)統(tǒng)一，但內(nèi)在的管理改革并不能止步。李向紅也坦言，青海省城鄉(xiāng)醫(yī)保在細(xì)節(jié)方面還存在差異。比如城鄉(xiāng)醫(yī)保的三個(gè)目錄雖然統(tǒng)一了，但按照規(guī)定，農(nóng)村居民看病要首選鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，按照衛(wèi)計(jì)部門的管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只能使用《國(guó)家基本藥物目錄》，用藥范圍比《基本醫(yī)保藥品目錄》窄，因此農(nóng)村居民在基層看病的用藥公平性問(wèn)題還有待解決。此外，目前青海省城鄉(xiāng)醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)一致，即2015年都是550元，但城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)平均為105元，農(nóng)牧民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)平均為78.8元，從參保人權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)意義上講，這個(gè)相對(duì)也不公平。

除城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民個(gè)人繳費(fèi)不一致之外，記者在海東市采訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)醫(yī)保還存在各年齡段個(gè)人繳費(fèi)不一致的問(wèn)題。師紅梅告訴記者，城鎮(zhèn)居民還好說(shuō)，農(nóng)村居民是以家庭為單位參保，一個(gè)家庭的個(gè)人繳費(fèi)交上來(lái)，經(jīng)辦人員還要通過(guò)戶口本等資料細(xì)分和核對(duì)不同年齡段家庭成員的繳費(fèi)是否有誤，這讓原本就人手緊張的基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)更加捉襟見(jiàn)肘。

事情為什么會(huì)這樣？國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于做好2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的通知》表明，中央財(cái)政對(duì)新農(nóng)合籌資采取的是單一人頭的補(bǔ)助模式。2015年青海省城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)顯示，無(wú)論城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民，中央財(cái)政對(duì)其醫(yī)保的籌資補(bǔ)助均為268元。但青海省人民政府辦公廳《關(guān)于提高2015年度全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)的通知》規(guī)定，無(wú)論城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)還是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，省、縣兩級(jí)財(cái)政都是都按照“18歲以下”“19歲—59歲（男）、19歲—54歲（女）”“60歲（男）、55歲（女）”三個(gè)年齡段進(jìn)行區(qū)別籌資（補(bǔ)助）。即對(duì)18歲以下城鎮(zhèn)居民，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助151元/人，縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助71元/人； 對(duì)19歲—59歲的城鎮(zhèn)男性居民、19歲—54歲的城鎮(zhèn)女性居民，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助85元/人，縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助47元/人；對(duì)城鎮(zhèn)60歲以上（含60歲）男性居民和55歲以上（含55歲）女性居民，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助127元/人，縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助65元/人。對(duì)18歲以下農(nóng)村居民，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助185元/人，縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助37元/人；對(duì)19歲—59歲的農(nóng)村男性居民、19歲—54歲的農(nóng)村女性居民，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助157元/人，縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助35元/人；對(duì)農(nóng)村60歲以上（含60歲）男性居民和55歲以上（含55歲）女性居民，省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助175元/人，縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助37元/人。相應(yīng)的，這三個(gè)年齡段參保人員的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也有區(qū)別。“我們希望財(cái)政能用同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)城鄉(xiāng)居民進(jìn)行籌資補(bǔ)助，這樣賬目就一目了然了?！?師紅梅說(shuō)。

聶殿光則談到，青海城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，每年仍需向人社部、衛(wèi)計(jì)委報(bào)送兩個(gè)部門各自所需的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，而呈報(bào)給衛(wèi)計(jì)委的數(shù)據(jù)是要從已統(tǒng)籌的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中分出農(nóng)牧民參保、籌資、就醫(yī)待遇支付等情況，浪費(fèi)人力、影響效率，成為額外負(fù)擔(dān)。

此外，“農(nóng)村居民家庭（個(gè)人）賬戶取消難” 也是青海城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合之后面臨的挑戰(zhàn)之一。據(jù)李向紅介紹，目前青海省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實(shí)行統(tǒng)籌基金年支付限額為12萬(wàn)元的門診統(tǒng)籌制度，新農(nóng)合實(shí)行每人每年40元的家庭賬戶制度。從統(tǒng)籌基金保障效率看，新農(nóng)合家庭賬戶顯然不是一個(gè)好的制度安排，然而要取消它卻并非易事。

“人社廳牽頭到村、縣調(diào)研過(guò)很多次，農(nóng)村居民都不愿意取消家庭賬戶，他們感覺(jué)，有了這40元可支配的個(gè)人賬戶，每年至少可以把交上去的錢再拿40元回來(lái)。調(diào)研時(shí)有農(nóng)民說(shuō)，如果這40元錢要住院才能花，不住院就給別人用，那明年他可能就不參保了?！崩钕蚣t說(shuō)。

記者在平安縣采訪相關(guān)問(wèn)題時(shí)，農(nóng)村居民也表示，每年能在村衛(wèi)生室拿40元藥品，感覺(jué)很滿意。但人社部門的管理人員發(fā)現(xiàn)，村衛(wèi)生室的管理漏洞最大，因?yàn)闊o(wú)論原衛(wèi)計(jì)部門的HIS系統(tǒng)還是人社部門的“金保工程”，網(wǎng)絡(luò)都通不到村。村民拿了什么藥、拿了多少錢的藥，全靠村醫(yī)的記賬本，醫(yī)?；鸬氖褂脽o(wú)法監(jiān)督。因此青海省人社廳的想法是，用門診統(tǒng)籌讓家庭賬戶自然消亡。

“目前人社廳正按照青海省政府的統(tǒng)一安排部署，研究取消家庭賬戶，建立城鄉(xiāng)居民普通門診統(tǒng)籌制度。這個(gè)思路很正確?！崩钕蚣t說(shuō)，“城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合，不是簡(jiǎn)單的‘1+1等于2＇的問(wèn)題，后續(xù)需要改革的細(xì)節(jié)還很多。”