程鍵++胡憲清

[摘要]目的研究24小時動態(tài)血壓監(jiān)測不同參數與早期腎臟損害的相關性。方法連續(xù)入選本院住院高血壓患者，以血壓平均值、血壓負荷及血壓變異率為標準，分別比較不同血壓參數水平之間尿微量白蛋白水平及肌酐的差異。結果按照不同的收縮壓平均值水平，收縮壓血壓負荷及收縮壓標準差分組，兩組間的尿微量白蛋白水平有顯著的統計學差異，不同參數間的相關性分析也表現收縮壓的平均值、標準差及血壓負荷與尿微量白蛋白水平有相關性。結論動態(tài)血壓尤其是收縮壓相關的不同監(jiān)測參數均與高血壓病早期腎臟損害有關，舒張壓的異常與腎臟損害無明顯相關性。

[關鍵詞]高血壓??；動態(tài)血壓監(jiān)測；早期腎臟損害；晨起尿微量白蛋白

中圖分類號：R5441文獻標識碼：A文章編號：1009_816X（2015）04_0296_02

doi：103969/jissn1009_816x20150410長期高血壓往往可引起心腦腎等靶器官損害，以往在高血壓病治療中只關注患者的診室血壓水平，隨著24小時動態(tài)血壓監(jiān)測的普及，24小時平穩(wěn)降壓，尤其是血壓變異率與心臟肥厚、腦梗死及腎臟損害的關系被越來越多的研究證實。本研究通過24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，以血壓負荷、血壓變異率、晨起尿微量白蛋白水平（MA）及血清肌酐（Cr）為觀測指標，探討24小時動態(tài)血壓監(jiān)測的不同指標對于高血壓病早期腎臟損害的相關性。

1資料與方法

11一般資料：連續(xù)入選2014年5月至6月期間在我院心內科住院的原發(fā)性高血壓患者73例，其中男39例，女34例，年齡36～89歲，平均（6897±1125）歲，服用ACEI或ARB患者37例，其余服用利尿劑或鈣通道阻滯劑。排除既往慢性腎炎、糖尿病及近期尿路感染等可能引起尿微量白蛋白水平改變的疾病，所有患者在住院期間照常服用降壓藥物。

12方法：記錄患者一般資料及實驗室檢查結果，包括年齡、性別、MA、Cr。所有患者行24小時動態(tài)血壓（ABPM）檢查，在左上臂佩戴無創(chuàng)式攜帶性血壓監(jiān)測儀，日間每30分鐘測量一次血壓，夜間每小時測量一次血壓，記錄并統計分析：全天平均收縮壓（24小時SBP）及舒張壓（24小時DBP），24小時血壓SBP負荷及DBP負荷，SBP標準差及DBP標準差。根據中國高血壓指南[1]，動態(tài)血壓平均值正常為<130/80mmHg，血壓負荷指測量過程中血壓高于正常值的次數占測量總數的百分比，以24小時血壓監(jiān)測的標準差作為血壓變異率的指標。所有患者均禁食12h后，晨間抽空腹靜脈血，測血肌酐（Cr），留晨起中段尿，測尿微量白蛋白水平。

13診斷標準：符合《中國高血壓防治指南》（2010修訂版）的高血壓診斷標準[1]。排除繼發(fā)性高血壓病，嚴重肝、腎功能不全，慢性心力衰竭及內分泌疾病者。血壓變異就是表示一定時間內血壓波動的程度，以時域指標（即標準差）反映變異的幅度；以頻域指標反映變異的速度。如果采用動態(tài)血壓監(jiān)測，通常以24h內每半小時血壓（共48個血壓值）平均值的標準差作為24h長時變異指標；監(jiān)測次數較多時，可計算每半小時內血壓的標準差，再求出24h內48個標準差的均值作為短時變異指標[2]。因此，本文以ABPM得到的24hSBP和24hDBP的標準差作為血壓變異的指標。血壓負荷指測量過程中血壓高于正常值的次數占測量總數的百分比，高血壓腎臟損害指標為eGFR降低（小于60ml/min*173m2），或血清Cr水平輕度升高（男性115～133μmol/L，女性107～124μmol/L），MA（30～300mg/24h）或白蛋白/肌酐比≥30mg/g[1]。由于晨尿為休息后的標本，不受運動等因素干擾，能夠反映人體生理狀態(tài)下的排泄情況，且收集方便，因此臨床上常用晨尿進行微量白蛋白尿的檢測，故本文將晨起MA水平及Cr作為高血壓病早期腎臟損害的觀察指標。

14分組：高血壓患者24小時平均收縮壓、舒張壓以根據高血壓指南正常值分成兩組，24小時血壓負荷值以<25%與≥25%分成兩組，24小時動態(tài)血壓標準差<10mmHg與≥10mmHg分成兩組，比較不同的平均血壓水平、不同血壓負荷以及不同的24小時血壓變異率對于尿微量白蛋白及肌酐水平的影響。

15統計學處理：應用SPSS190統計軟件包進行數據處理。計量資料以（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗。兩變量之間的關系采用線性直線回歸分析。以P<005為差異有統計學意義。

2結果

21動態(tài)血壓與MA、Cr的關系：高血壓患者24小時平均收縮壓、舒張壓根據高血壓指南正常值分成兩組，24小時血壓負荷值以<25%與≥25%分成兩組，24小時動態(tài)血壓標準差<10mmHg與≥10mmHg分成兩組，組間的基線資料比較了年齡、性別以及是否服用ACEI或ARB藥物，在三種不同的分組方法，兩組之間差異無統計學意義，主要觀察指標MA、Cr組間的比較見表1。

表1動態(tài)血壓監(jiān)測參數與腎臟損害的關系

項目MA（mg/L）Cr（μmol/L）SBP平均值≥130mmHg組794±5099140±1549<130mmHg組182±2258415±1437SBP負荷≥25%組782±5209073±1576<25%組175±1998436±1432SBP標準差≥10mmHg組464±4738493±1378<10mmHg組169±2979183±1787DBP平均值≥80mmHg組600±4978563±1742<80mmHg組366±4448675±1489DBP負荷≥25%組684±4298600±3081<25%組379±4528666±1446DBP標準差≥10mmHg組411±4428232±1694<10mmHg組384±4608815±1420注：兩組組間比較P<005，P<00122動態(tài)血壓、血壓負荷及變異性與MA之間的相關性：患者MA與24hSBP平均值（r=059）、24hSBP負荷（r=056）、24hSBP標準差（r=043）均呈正相關（P<001），與DBP平均值、DBP負荷、DBP標準差無相關性。

3討論

腎臟是原發(fā)性高血壓患者的重要受損器官之一。高血壓病早期就可有不同程度的腎功能損害，微量清蛋白尿癥是腎病的一個早期信號，在腎組織學或結構改變之前即可檢出[3]。測定MA可以作為診斷早期腎損害的指標之一[4]，同時也是反映高血壓早期腎損害的敏感指標[5]。血壓水平與靶器官的損害密切相關，特別是SBP升高更易導致靶器官損害。本研究也證實，SBP平均值≥130mmHg患者的MA水平顯著大于SBP平均值<130mmHg的患者，兩組之間的差異有統計學意義，但DBP平均值對于MA的改變差異無統計學意義，對應參數與MA的相關性分析也證實了上述結果。值得注意的是，SBP平均值的不同水平分組肌酐差異無統計學意義，可能與本研究中大部分患者肌酐水平基本正常有關，這也說明尿微量白蛋白水平的改變早于腎臟的顯著損害，適合作為高血壓病早期腎臟損害的觀察指標。國外資料表明，血壓負荷≥40%是高血壓病并發(fā)癥發(fā)生的警報，但國內研究認為血壓負荷≥25%是高血壓病并發(fā)癥的重要預測指標[6]。本研究將24hSBP負荷<25%者與≥25%者比較，結果表明前者MA水平顯著低于后者。可見降低血壓負荷特別是收縮壓的血壓負荷有助于腎臟的保護。國內的研究[7]認為正常人24小時SBP變異率為（990±196）mmHg，故以SBP標準差<10mmHg及≥10mmHg為標準分為兩組，比較MA水平，結果表明前者MA顯著低于后者水平。提示血壓變異率較低有利于高血壓病患者腎臟的保護。

綜上所述，高血壓患者24小時SBP平均值，SBP負荷及SBP變異率與高血壓病早期腎臟損害有較強的相關性，在以后的治療中，不僅要關注診室血壓，也要關注動態(tài)血壓，以及24小時血壓的平均值，也要逐漸降低血壓特別是收縮壓的負荷及變異率，才能更好地在高血壓治療過程中保護腎臟，延緩腎功能惡化。本研究的缺陷：由于本研究為小樣本的回顧性觀察研究，患者服用降壓藥物的種類及服藥時間長短無法準確統計，特別是患者服用ARB或ACEI等具有腎臟保護性作用的藥物的時間長短不一，以上情況均可能對研究結果有一定影響，需要進一步的大樣本以及更前瞻性的設計證實研究結果。

參考文獻

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