尤群偉++高峰

[摘要]目的探討高分辨率磁共振（high_resolution MRI，HRMRI）對腦橋旁正中梗死的診斷價值。方法收集經(jīng)MR證實(shí)的腦橋旁正中梗死患者21例，分別行磁共振血管成像（MRA）和HRMRI檢查，比較MRA與HRMRI在識別基底動脈狹窄的異同，并利用HRMRI觀察動脈粥樣硬化斑塊在基底動脈的分布和梗死部位的關(guān)系。結(jié)果MRA發(fā)現(xiàn)8例有基底動脈狹窄（狹窄率3810%），而HRMRI發(fā)現(xiàn)18例有基底動脈狹窄（狹窄率8571%），兩種方法發(fā)現(xiàn)基底動脈狹窄率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<001）。18例基底動脈狹窄的患者中動脈粥樣硬化斑塊主要位于梗死同側(cè)占16例（8889%），對側(cè)僅2例（1111%）。結(jié)論HRMRI發(fā)現(xiàn)基底動脈狹窄的檢出率高，同時發(fā)現(xiàn)橋腦旁正中梗死患者基底動脈斑塊大多分布在腦橋梗死的同側(cè)。

[關(guān)鍵詞]腦橋旁正中梗死；基底動脈；磁共振血管成像；高分辨率磁共振

中圖分類號：R7433；R4452文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1009_816X（2015）04_0284_03

doi：103969/jissn1009_816x20150406Diagnosis Application of High_resolution Magnetic Resonance Imaging in Paramedian Pontine Infarction. YOU Qun_wei， GAO Feng. Second Affiliated Hospital of ZhejiangUniversity School of Medicine， Zhejiang 310009， China

[Abstract] Objective To observe the diagnoses application of high_resolution magnetic resonance imaging in paramedian pontine infarction. Methods Twenty_one patients with pontine infarction underwent basilar angiography using MRA and high_resolution MRIto assess the presence of basilar arterystenosis， the relationship between the distribution and area of infarction of atherosclerotic plaque inthe basilar artery were also assessed using high_resolution MRI. Results 18 cases of basilar artery stenosisdetected by high_resolution MRI （8571%） compared with 8cases detected by MRA imaging （3810%）， there were significant statistically differences （P<001）. The basilar artery atherosclerosis are mainly distributed in the ipsilateral of paramedian pontine infarction （8889%）， only two of eighteen located in the contralateral （1111%）.Conclusions High_resolution MRI is more sensitive to detect based artery stenosis compared with MRA imaging. The basilar artery atherosclerosis are mainly distributed in the ipsilateral of paramedian pontine infarction.

[Key words] Paramedian pontineinfarction； Basilar artery； High_resolution magnetic resonance

在腦干梗死中，臨床最為常見的是腦橋梗死，其中約60%的腦橋梗死分布于旁正中區(qū)。腦橋旁正中梗死（paramedian pontine infarction）主要因基底動脈主干分出的腦橋旁正中動脈（即前內(nèi)側(cè)腦橋動脈）發(fā)生閉塞而導(dǎo)致腦橋旁正中部位發(fā)生梗死，且梗死灶可達(dá)腦橋腹側(cè)表面[1]。傳統(tǒng)影像技術(shù)如磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）常用于觀察基底動脈主干的狹窄情況，但檢出血管狹窄的機(jī)率較低，而且不能顯示斑塊情況。高分辨率磁共振成像（high_resolution MRI，HRMRI）作為目前唯一可以實(shí)現(xiàn)活體內(nèi)動脈管壁結(jié)構(gòu)分析的無創(chuàng)技術(shù)已廣泛用于顱內(nèi)外動脈粥樣硬化斑塊的診斷和評估[2]，本研究使用HRMRI觀察腦橋旁正中梗死患者基底動脈狹窄情況，并觀察動脈粥樣硬化斑塊在基底動脈的分布和梗死部位的關(guān)系。

1資料與方法

11一般資料：選取2013年1月至2014年6月在浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭顱MRI彌散加權(quán)像證實(shí)為新發(fā)橋腦旁正中梗死，表現(xiàn)為從腦橋基底部到被蓋的以中線為基底的楔形長T1長T2信號灶，病灶達(dá)腦橋腹側(cè)表面；（2）所有患者行心電圖、超聲心電圖檢查排除可能的心源性栓子來源；（3）所有患者均行MRA和HRMRI檢查；（4）均行血總膽固醇、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸檢查，具備完整的病例資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)資料不完善；（2）非孤立性橋腦梗死，存在其他部位新發(fā)梗死灶。

12方法：在收集臨床資料的基礎(chǔ)上，對患者危險因素進(jìn)行評價，包括：年齡、性別、吸煙、飲酒、既往腦卒中史、高血壓病、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥、冠心病等。

121實(shí)驗(yàn)室檢查：所有患者均行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、低密度脂蛋白（low_density lipoprotein cholesterol，LDL）、電解質(zhì)、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、抗核抗體全套、凝血譜、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)、艾滋病抗體檢測，排除其他病因相關(guān)的腦梗死，如自身免疫性疾病相關(guān)、感染相關(guān)及血液系統(tǒng)疾病相關(guān)等。

122影像學(xué)檢查：所有患者均行頭顱CT檢查排除腦出血，并行頭顱MRI檢查，成像序列包括T1加權(quán)成像，T2加權(quán)成像，彌散加權(quán)成像，頭顱MRA和HRMRI。HRMRI使用GE公司30T磁共振機(jī)進(jìn)行影像學(xué)檢查，方法如下：首先行頭顱常規(guī)MRA檢查，然后進(jìn)行垂直于基底動脈長軸的HRMRI。HRMRI序列包括：T2加權(quán)像（T2_weighted imaging，T2WI）和T1加權(quán)像（T1_weighte dimaging，T1WI）。兩個序列的定位完全一致，層厚2mm，間距0mm，視野（field of view，F(xiàn)OV）：130mm×160mm，矩陣448×314，使用零充填（zero_fillinterpolation，ZIP）512技術(shù)，共掃描20層。具體參數(shù)：FSE T2WI：TR：5000 ms，TE：83ms，ETL：16，成像時間4分37秒；DIR T1WI：TR：800ms，TE：8～12ms，成像時間4分13秒。所有圖像均上傳至工作站進(jìn)行分析。

123圖像分析：MRA參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)評估基底動脈有無狹窄[3]；HRMRI圖像由兩位副高級以上的神經(jīng)影像科醫(yī)師盲法在工作站上共同評價，所有HRMRI評價均在T2WI上進(jìn)行。如果梗死灶、血管管腔和外壁同時顯示清晰，則進(jìn)行下一步分析，否則不納入本研究。評價項(xiàng)目包括管壁是否增厚，有無明確的斑塊以及位置。發(fā)現(xiàn)有斑塊存在時，在腦橋橫截面梗死面積最大處，觀察斑塊分布（基底動脈分成左右兩側(cè)）和相應(yīng)橫截面梗死部位的關(guān)系。

13統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS190版統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P<005為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

21一般資料和危險因素分析：21例患者中，男15例，女6例，男女比例為25∶1，年齡53～81歲，平均（6685±1415）歲。既往有高血壓病16例（7619%），糖尿病9例（4286%），高膽固醇4例（1905%），高甘油三酯9例（4286%），高同型半胱氨酸8例（3810%），吸煙10例（4762%），飲酒11例（5238%）。合并兩種以上危險因素16例（7619%）。

22基底動脈血管評估：21例患者中MRA發(fā)現(xiàn)8例有基底動脈狹窄（狹窄率3810%），而HRMRI發(fā)現(xiàn)18例有基底動脈狹窄（狹窄率8571%），兩種方法發(fā)現(xiàn)基底動脈狹窄率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=818，P<001）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，8例經(jīng)MRA發(fā)現(xiàn)有基底動脈狹窄的患者在HRMRI上也發(fā)現(xiàn)有基底動脈狹窄，見圖1；13例經(jīng)MRA未發(fā)現(xiàn)有基底動脈狹窄的患者有10在HRMRI上也發(fā)現(xiàn)有基底動脈狹窄，見圖2。圖1例1患者的頭顱DWI、MRA和HRMRI圖像

（注：A為左側(cè)橋腦旁正中梗死患者的頭顱MRI彌散加權(quán)像表現(xiàn)，B為同一患者的頭顱MRA表現(xiàn)，顯示基底動脈中段狹窄；C為同一患者HRMRI表現(xiàn)，可見動脈粥樣硬化斑塊位于梗死對側(cè)[箭頭所示]）圖2例2患者的頭顱DWI、MRA和HRMRI圖像

（注：A為右側(cè)橋腦旁正中梗死患者的頭顱MRI彌散加權(quán)像表現(xiàn)，B為同一患者的頭顱MRA表現(xiàn)，顯示基底動脈未見明顯狹窄；C為同一患者HRMRI表現(xiàn)，可見動脈粥樣硬化斑塊，位于梗死同側(cè)[箭頭所示]）

23基底動脈粥樣硬化斑塊的分布：在腦橋橫截面梗死面積最大處，18例有基底動脈狹窄的患者中動脈粥樣硬化斑塊主要位于梗死同側(cè)占16例（8889%），對側(cè)僅2例（1111%）。

3討論

腦橋旁正中梗死是椎基底動脈系統(tǒng)最常見的腦梗死，約占后循環(huán)梗死的293%，腦橋梗死的60%[4]，在磁共振成像上可看到其表現(xiàn)為從腦橋基底部到被蓋的以中線為基底的楔形長T1長T2信號灶，病灶可達(dá)腦橋腹側(cè)表面。目前認(rèn)為它主要與基底動脈的主干發(fā)出的穿支動脈起始處動脈粥樣硬化引起的狹窄或閉塞有關(guān)，被稱為基底動脈穿支[5]。傳統(tǒng)影像技術(shù)如MRA常用于觀察基底動脈主干的狹窄情況，但是不能顯示基底動脈斑塊情況，因此穿支動脈起始部動脈粥樣硬化病變導(dǎo)致腦橋旁正中梗死只能在病理尸檢中得到證[6]。近年來隨著HRMRI的出現(xiàn)，并廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動脈粥樣硬化性疾病的診斷，發(fā)現(xiàn)HRMRI在顯示顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊上具有重要的意義[2，7]。

本文21例患者在磁共振成像上，可看到其表現(xiàn)為從腦橋基底部到被蓋的以中線為基底的楔形長T1長T2信號，病灶可達(dá)腦橋腹側(cè)表面，這是由于腦橋供血缺乏側(cè)支循環(huán)，基底動脈旁正中支血管口阻塞所致。MRA發(fā)現(xiàn)有8例有基底動脈狹窄，而HRMRI發(fā)現(xiàn)有18例有基底動脈狹窄，HRMRI可清晰地顯示基底動脈管壁結(jié)構(gòu)，能夠發(fā)現(xiàn)MRA不能發(fā)現(xiàn)的血管狹窄，有些MRA發(fā)現(xiàn)輕度狹窄的血管，而HRMRI上大部分表現(xiàn)為重度狹窄，并且發(fā)現(xiàn)斑塊形成。Tatsumi等[8]病理研究也證實(shí)MRA顯示正常的基底動脈已發(fā)生了中、重度動脈粥樣硬化改變，由主干血管向穿支動脈延伸的結(jié)合部位的斑塊造成起始部狹窄，并導(dǎo)致相應(yīng)部位的腦橋梗死。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)基底動脈粥樣硬化斑塊在HRMRI顯示以偏心型斑塊為主，并可見斑塊位于腦橋旁正中梗死同側(cè)最為常見。Klein等[2]應(yīng)用HRMRI研究旁正中梗死患者基底動脈管壁的粥樣硬化斑塊，同樣發(fā)現(xiàn)75%的患者在穿支動脈的入口起始處確定存在硬化斑塊，剩余的25%也認(rèn)為可能存在，沒有一例表現(xiàn)為正常。而本文有3例未發(fā)現(xiàn)基底動脈狹窄和斑塊，考慮穿支血管近端阻塞有關(guān)，同時發(fā)現(xiàn)1例斑塊在對側(cè)，分析為穿支血管畸形或近端阻塞可能。

從本文中可以看到，HRMRI作為目前唯一可以實(shí)現(xiàn)活體顱內(nèi)動脈管壁結(jié)構(gòu)分析的無創(chuàng)技術(shù)，對基底動脈狹窄有較高的識別率，并可清楚顯示基底動脈粥樣硬化斑塊的大小和分布，有助于分析腦橋旁正中梗死的病因和發(fā)病機(jī)制，對于患者的個性化治療以及二級預(yù)防都具有重要的臨床意義。

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