石晶　魏戎

[摘要] 目的 觀察關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)在脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折中的應(yīng)用效果。 方法 整群選取該院于2010年1月—2013年1月收治的43例脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折患者的臨床資料，將其按照住院先后順序分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組21例患者采用傳統(tǒng)的切開復(fù)位固定術(shù)，治療組22例患者采用關(guān)節(jié)鏡輔助下切開復(fù)位固定術(shù)，術(shù)后比較兩組患者的治療效果、切口長(zhǎng)度、愈合時(shí)間以及并發(fā)癥情況。結(jié)果：術(shù)后治療組的平均切口長(zhǎng)度12.9 cm短于對(duì)照組17.6 cm，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。通過(guò)6～24個(gè)月后，對(duì)照組中優(yōu)10例，良4例，可4例，差3例，優(yōu)良率為66.7%，治療組中優(yōu)14例，良6例，可1例，差1例，優(yōu)良率為90.9%，治療組優(yōu)于優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組的平均愈合時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在關(guān)節(jié)鏡輔助下對(duì)脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折行切開復(fù)位固定的治療效果顯著，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)；脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折；應(yīng)用效果

[中圖分類號(hào)] R59 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）06（a）-0020-02

Observation on Clinical Effect of Arthroscopic-assisted？Technique in？Distal Tibial Pilon Fractures

SHI Jing， WEI Rong

Department of Orthopedics，Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University， Luoyang， Henan Province， 471000 China

[Abstract] Objective To observe the arthroscopic-assisted technique in the treatment of distal tibial Pilon fractures effect. Methods Clinical data of patients with distal tibial Pilon fracture admitted to our hospital between January 2010 and January 2013 were selected and divided into control group and treatment group in accordance with the order of hospitalization. 21 patients in the control group received traditional open reduction and fixation， while 22 patients in the treatment group were treated with arthroscopic-assisted open reduction and fixation. The therapeutic effect， length of the incision， healing time and complications of the two groups were compared. Results The average incision length ，12.9cm， of the treatment group was shorter than that of the control group ，17.6cm， and the difference was statistically significant （P<0.05）. By 6 to 24 months after the control group were excellent in 10 cases， good in 4 cases， 4 cases， 3 cases of poor， good rate of 66.7% in the treatment group were excellent in 14 cases， good in 6 cases， 1 case， the difference between a cases， good rate of 90.9%， better than the treatment group than in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）； the average healing time of the treatment group， the complication rate than the control group， a significant difference compare （P<0.05）. Conclusion Arthroscopic-assisted distal tibial Pilon fractures underwent open reduction and internal fixation of a significant treatment effect， reduce the incidence of complications， safe， effective and worthy of clinical application.

[Key words] Arthroscopic-assisted technique； Distal tibial Pilon fractures； Application effect

目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)固定器械也不斷獲得改進(jìn)，所以對(duì)脛骨Pilon骨折治療效果也越來(lái)越顯著。由于其骨折情況比較復(fù)雜，大多數(shù)患者會(huì)伴有腓骨遠(yuǎn)端骨折，呈粉碎性骨折，且脛骨遠(yuǎn)端的血液循環(huán)差、軟組織少，容易引起的并發(fā)癥比較多，如切口皮膚感染壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、畸形愈合等，從而阻礙踝關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)，因此固定和復(fù)位的要求比較高。該研究作者為了研究在關(guān)節(jié)鏡輔助下對(duì)脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折行切開復(fù)位固定的治療效果，選取該院于2010年1月—2013年1月收治的43例脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折患者，將其分為兩組，其中22例采用關(guān)節(jié)鏡輔助下切開復(fù)位固定術(shù)，并與采用傳統(tǒng)的切開復(fù)位固定術(shù)的患者進(jìn)行對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院于2010年1月—2013年1月收治的43例脛骨遠(yuǎn)端Pilon骨折患者，將其按照住院先后順序分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組21例，男14例，女7例，年齡24～65歲，平均（36.2±2.3）歲；治療組22例，男13例，女9例，年齡22～61歲，平均（36.1±3.1）歲；受傷原因：車禍傷22例，高處墜落傷9例，扭傷12例；類型：開放性骨折17例，閉合性骨折26例；合并腓骨骨折43例。通過(guò)MRI、CT三維重建、x線檢查證實(shí)所有患者均為Pilon骨折Ⅲ型例，符合該研究標(biāo)準(zhǔn)，各臨床資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可以進(jìn)行組間比較。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者在脛骨前外側(cè)或內(nèi)側(cè)行一切口，將脛骨遠(yuǎn)端骨折端顯露出來(lái)。通過(guò)X線透視將脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)部位進(jìn)行復(fù)位，在復(fù)位穩(wěn)定后停止；再使用螺絲釘或鋼板將骨折端固定，若患者具有骨缺損癥狀可以使用自體髂骨植骨將缺損部位填充，若患者出現(xiàn)脛腓聯(lián)合分離可以將三層皮質(zhì)使用皮質(zhì)螺釘進(jìn)行固定。治療組患者待患肢處腫脹情況消失后，取仰臥位，進(jìn)行腰麻或者給予連續(xù)硬膜外麻醉，上止血帶。將腓骨固定后，為了恢復(fù)患者下肢長(zhǎng)度，可通過(guò)直視在腓骨骨折外側(cè)人路治療并行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。同時(shí)，為了穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)，可通過(guò)下脛腓韌帶具有的穩(wěn)定性進(jìn)行穩(wěn)固。在機(jī)體內(nèi)攝入20 mL生理鹽水將踝關(guān)節(jié)擴(kuò)張，并通過(guò)外側(cè)人路和踝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)對(duì)距關(guān)節(jié)和外側(cè)溝進(jìn)行探查，再繼續(xù)對(duì)距骨頸、內(nèi)側(cè)溝、三角韌帶、后關(guān)節(jié)囊壁與后側(cè)間室按順序探查。將踝關(guān)節(jié)和血腫周圍游離的碎屑清除，做好軟骨損傷處理工作，將斷裂的韌帶和軟骨做復(fù)位處理。通過(guò)關(guān)節(jié)鏡的輔助下，在脛骨外側(cè)或內(nèi)側(cè)行一切口，采用手外科的骨膜剝離子或經(jīng)皮克氏針撬撥，在關(guān)節(jié)內(nèi)不平整關(guān)節(jié)面支撐頂起，待效果滿意后停止。根據(jù)患者骨折的具體情況，手術(shù)中在內(nèi)側(cè)固定可采用克氏針、空芯釘或鋼板等。若出現(xiàn)骨缺損可以使用自體髂骨植骨將缺損部位填充，若出現(xiàn)脛腓聯(lián)合分離可以將三層皮質(zhì)使用皮質(zhì)螺釘進(jìn)行固定。兩組患者手術(shù)結(jié)束后，均進(jìn)行石膏外固定，在跟骨結(jié)節(jié)骨處拔除骨牽引。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況的相關(guān)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，滿分為100分，優(yōu)：分?jǐn)?shù)超過(guò)90分，踝關(guān)節(jié)腫痛情況和步行狀態(tài)均恢復(fù)正常，可自行運(yùn)動(dòng)；良：分?jǐn)?shù)在85～90范圍內(nèi)，踝關(guān)節(jié)腫痛程度比較輕微，步行狀態(tài)恢復(fù)正常，活動(dòng)度已恢復(fù)正常狀態(tài)的3/4；可：分?jǐn)?shù)在63～84范圍內(nèi)，活動(dòng)過(guò)程中會(huì)發(fā)生疼痛，活動(dòng)度已恢復(fù)正常狀態(tài)的1/2，步行狀態(tài)恢復(fù)正常，服用非甾體類藥物進(jìn)行消炎治療；差：分?jǐn)?shù)低于63分，靜息痛，跛行，活動(dòng)度已恢復(fù)正常狀態(tài)的1/2，踝關(guān)節(jié)腫脹。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后治療組的平均切口長(zhǎng)度12.9 cm，對(duì)照組為17.6 cm，治療組優(yōu)于對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；過(guò)6～24個(gè)月后，所有患者的骨折情況均已愈合，其中對(duì)照組中優(yōu)10例，良4例，可4例，差3例，優(yōu)良率為66.7%，治療組中優(yōu)14例，良6例，可1例，差1例，優(yōu)良率為90.9%，治療組優(yōu)于優(yōu)于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

治療組骨折平均愈合時(shí)間為10～17周，平均時(shí)間（14.5±1.2）周；對(duì)照組骨折平均愈合時(shí)間為13～19周，平均（16.8±2.1）周。所以，治療組的平均愈合時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.051，P<0.05）。術(shù)后在對(duì)照組中發(fā)生10例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，2例皮膚感染壞死，其總發(fā)生率為54.5%，治療組中發(fā)生3例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，其發(fā)生率為13.6%；所以，治療組的并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.321，P<0.05）。

3 討論

在手術(shù)過(guò)程中，對(duì)于Pilon骨折的復(fù)位困難比較大，且并發(fā)癥發(fā)生率也比較高。史定偉等研究顯示，踝關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù) （MIPPO）治療脛骨Pilon骨折，優(yōu)24例，良19例，可4例，效果顯著。該研究中治療組的切口長(zhǎng)度12.9 cm短于對(duì)照組17.6 cm，治療組平均愈合時(shí)間14.5周短于對(duì)照組16.8周，且治療組的優(yōu)良率90.9%高于對(duì)照組66.7%，以及治療組的并發(fā)癥發(fā)生率13.6%低于對(duì)照組57.1%，這說(shuō)明采用關(guān)節(jié)鏡輔助治療可使手術(shù)切口縮小、加快恢復(fù)速度、提高治療效果并減少了發(fā)生并發(fā)癥的情況。與上述研究結(jié)果相符。這說(shuō)明在關(guān)節(jié)鏡輔助下，通過(guò)顯視器引導(dǎo)，可直視經(jīng)皮克氏針將骨折塊復(fù)位且創(chuàng)傷縮小面積，同時(shí)在關(guān)節(jié)鏡下，可觀察到游離的軟骨碎屑，這是引發(fā)術(shù)后疼痛的主要原因之一，其次還有軟組織嵌插、韌帶損傷和軟骨損傷等。而采用關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)，對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)既可以起到修復(fù)軟骨損傷的作用，還可以將軟骨碎屑進(jìn)行完全清除。在穩(wěn)定外踝操作中，其不但可以精確在在脛骨切跡中腓骨位置，還可以觀察到排骨長(zhǎng)度。

綜上所述，Pilon骨折采用關(guān)節(jié)鏡輔助治療，既能降低外科創(chuàng)傷程度和減小手術(shù)切口的長(zhǎng)短，也能增加軟骨韌帶損傷的修復(fù)效果，可以在直視下將骨折塊進(jìn)行復(fù)位處理，為解剖復(fù)位爭(zhēng)取更好的條件，在手術(shù)后減少發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎情況，加快骨折愈合時(shí)間，從一定程度上減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-03-13）