■文/董朝暉

如何建立藥品談判機制

■文/董朝暉

在醫(yī)療保障制度下，在醫(yī)療服務市場中形成了醫(yī)療保險方和醫(yī)療機構兩大集團，藥品供求的自由市場機制將不復存在，它們的交易方式影響著醫(yī)療服務和藥品市場的運行方式。在傳統(tǒng)上，法定醫(yī)療保險制度的保險方往往由政府舉辦，很自然，政府會對醫(yī)療服務和藥品市場（包括價格、服務量、質量等）加以一定的行政管制，但是僵硬行政管制體系難以適應市場供需的變化，從而扭曲資源配置。這時探索以醫(yī)保與醫(yī)療機構及藥品提供方之間的市場交易機制來替代行政管制具有重要的意義。

一體化談判與醫(yī)藥分開談判

在我國，80%以上的處方藥品通過醫(yī)療機構提供，在許多情況下，醫(yī)療服務和藥品市場是一體化的，醫(yī)院向患者提供整體的醫(yī)療服務包，既包括診療項目，又包括藥品。因此，在醫(yī)保方與醫(yī)療服務提供方的談判中，自然包含了對藥品的談判。由于醫(yī)療服務的非標準化性質，醫(yī)生對醫(yī)療服務和藥品的提供有很大的自由裁量權，醫(yī)保方與醫(yī)療服務提供方之間的談判往往不會對醫(yī)療服務項目和藥品的單價分別進行談判，而是把藥品和具體的醫(yī)療服務項目“打包”成醫(yī)療服務包進行談判，這時談判的內容實際上變成了關于支付方式和支付標準的談判，例如按病種付費、按人頭付費、總額預付等。

在門診，醫(yī)療服務和藥品可能分開提供，即藥店根據醫(yī)生的處方提供藥品。由于藥品是標準的產品，價格具有較好的可比性，所以醫(yī)藥分開能解決醫(yī)院對藥品市場的壟斷問題，促進藥品市場的競爭。合適的醫(yī)保門診支付政策有助于促進醫(yī)藥分開。在門診按人頭付費的情況下，如果人頭費包括藥品費用，那么實際上促進了醫(yī)和藥的整合，使得藥品市場從屬于醫(yī)療服務市場，藥店難以與醫(yī)療機構開展競爭。正因為如此，許多國家的醫(yī)保對門診實行醫(yī)藥分開支付，在門診按人頭付費的時候，人頭費僅包括診療費用，不包括藥品費用，同時要求醫(yī)療機構給患者提供處方，讓患者選擇在醫(yī)療機構購藥或在藥店購藥。在這種情況下，醫(yī)保除了與醫(yī)療機構談判醫(yī)療費用付費方式與付費標準外，還可以與藥店進行談判，例如要求價格折扣、仿制藥替換等。

專利、仿制及目錄內外藥品談判

從生產是否壟斷的角度來看，藥品可以分為專利產品和仿制產品。專利產品具有壟斷性，其價格受競爭的影響較小，因此零售市場的競爭難以影響專利藥的價格；仿制產品由多個廠商生產，價格受競爭的影響較大。為了控制藥品價格，對于具有壟斷性的專利藥，醫(yī)保方主要可采取與生產廠商進行談判的方式，而針對仿制產品則既可以通過促進零售商之間的競爭，也可以通過促進生產廠商之間的競爭來達到控制價格的目的。值得注意的是，由于醫(yī)保管理部門的精力有限，不可能與廠家對成千上萬的藥品進行一一談判，因此應盡可能控制與廠家的談判數量，對于大量的仿制藥，以及具有同類產品的專利藥，只應引導零售商之間的競爭機制來達到控制費用的目的。

目錄內與目錄外藥品的談判也各有特點。醫(yī)保付費有一個限定支付范圍，即醫(yī)保支付目錄。由于基本醫(yī)保的支付目錄由相關法規(guī)規(guī)定，醫(yī)保機構應依法支付，因此醫(yī)保對目錄內藥品的單價往往沒有太大談判能力，只能通過引導競爭或通過服務包付費標準的談判來達到控制費用的目的；對于目錄外藥品，醫(yī)保方則可以納入醫(yī)保支付為條件，與藥品提供商進行談判，還可以與醫(yī)療機構進行談判，作為現(xiàn)有付費方式（例如按病種付費、按人頭付費等）的補充。

從當前來看，為推進醫(yī)保談判機制，可行的路徑是：從少數目錄外創(chuàng)新藥的談判起步，建立基于價值評價的談判機制，并把這一談判方式逐步擴展到醫(yī)保藥品目錄遴選過程中，以及藥品定價和招標采購中，最終實現(xiàn)藥品定價、醫(yī)保目錄遴選、招標采購三項政策的整合。對于目錄內藥品，醫(yī)?？梢蚤g接影響其價格形成：一方面通過對醫(yī)療機構的支付方式改革，促使其提高費用意識，對價格和療效進行權衡，另一方面通過定點藥店合同，引導藥店市場的競爭。從長遠來說，為了鞏固和完善醫(yī)保主導的談判機制，應調整和理順現(xiàn)有藥品價格相關政策，逐步用談判機制替代行政定價。另外，醫(yī)保部門應支持藥物經濟學評價技術的發(fā)展，并提出相應的評價規(guī)范。

創(chuàng)新藥品應建立基于藥物經濟學評價的談判機制

針對創(chuàng)新藥品應實施基于藥物經濟學的談判機制，其關鍵是建立藥物經濟學評價的規(guī)范、合理的組織結構，以及明確的評審流程。

積極推進藥物經濟學評價規(guī)范的制定。藥物經濟學評價可以由學術團體或企業(yè)研究部門進行，但政府應出臺統(tǒng)一的規(guī)范，保證藥物經濟學評價結果的科學性和透明性，以便利益相關方對評價結果進一步審核。醫(yī)保部門應推動藥物經濟學評價規(guī)范的制定，可基于目前相關學術團體已經制定的“藥物經濟學評價指南”等行業(yè)指導性文件，制定具有法律效力的規(guī)范。藥物經濟學評價規(guī)范包括以下內容：評價數據源、評價方法、評價模型、主要參數設置、結果指標，以及報告格式。

明確談判依據審核的組織結構和流程。目前，我國已經建立了醫(yī)保藥品目錄遴選的組織結構和流程，但是在目錄遴選過程中，沒有制藥企業(yè)參與的渠道，這使得藥品目錄遴選成為一種行政審批，而不是談判。另外，由于缺乏明確的評價規(guī)范，使得藥品遴選過程缺乏科學、透明的依據，使得藥品遴選的結果缺乏共識。

基于藥物經濟學評價的談判應允許制藥企業(yè)充分參與到藥品評審流程中。根據發(fā)達國家普遍采取的方式，可以采取以下流程：

（1）由制藥企業(yè)向醫(yī)保部門的藥品評審辦公室提交藥物經濟學評價結果，以及與藥品相關的其他資料，這些資料都以政府規(guī)定的標準格式提交。

（2）醫(yī)保部門委托一個學術團體對企業(yè)提交的資料進行審核，該機構審核企業(yè)提交資料的科學性和可信性，同時搜尋新的相關證據，最后形成一個建議性的評價結果。在這個過程中，允許制藥企業(yè)對審核機構的評價結果提出建議。

（3）醫(yī)保部門召集藥品評審咨詢委員會，對評審藥品提出意見和建議，并協(xié)助解答相關問題。

（4）醫(yī)保部門召集評審委員會，根據審核機構的評價結果、咨詢委員會的意見，以及各評審委員各自的背景知識，對藥品是否進入醫(yī)保報銷及進入醫(yī)保報銷的條件提出建議，并通過投票表決形成評審委員會的決定。該委員會評審過程中，可以向制藥企業(yè)提出問題，制藥企業(yè)也可以在評審過程中提出建議。

（5）醫(yī)保部門根據評審委員會的決定進行決策，以文件的形式發(fā)布評審結果，某些藥品可能直接進入醫(yī)保報銷、某些藥品可能被拒絕報銷，也有某些藥品可能需要進一步談判再納入醫(yī)保支付。

（6）醫(yī)保經辦機構根據評審結果與藥品提供方進行具體談判，談判成功后簽訂協(xié)議。

明確談判合同的基本形式和法律地位。對于需要附加一定條件才允許納入醫(yī)保支付的藥品，需要經過醫(yī)保經辦機構和制藥企業(yè)的談判，形成談判合同。醫(yī)保行政部門應對談判合同的基本形式進行規(guī)范，例如什么情況下應啟動談判、談判合同的基本類型、談判合同的基本格式等。一般來說，談判合同包括：費用封頂合同、價格-銷量合同、價格-療效合同等類型。

中央和地方的職能定位。我國幅員遼闊，經濟發(fā)展水平不平衡，人口結構和疾病譜存在較大差異，醫(yī)保實行地市級統(tǒng)籌為主，因此在談判過程中既要發(fā)揮中央醫(yī)保在談判中的主導地位，建立全國統(tǒng)一的醫(yī)保談判聯(lián)盟，又要允許地方醫(yī)保根據實際情況實施具體談判。全國統(tǒng)一的談判聯(lián)盟具有重要的意義：（1）有利于增強醫(yī)保方談判能力，尤其使偏遠貧困地區(qū)在談判中具有發(fā)言權；（2）避免部分地區(qū)的醫(yī)保機構憑借自身在區(qū)域內的主導地位，強制壓低價格，損害市場的正常發(fā)展；（3）基于價值評估的談判需要專門的技術支持，并且評估結果具有通用性，在中央實行統(tǒng)一評估，有助于評估的科學性、公平性和權威性。

在醫(yī)保談判中，中央醫(yī)保管理機構的職能定位如下：（1）匯集整理藥品談判的證據，對藥物經濟學評價結果進行審核，并組織專家形成評審結果；（2）公布建議談判后納入報銷的藥品種類；（3）提出談判合同和主要的參數的建議，例如制定“價格-報銷比例”“價格-使用數量”或“價格-療效”關系的公式。

地方醫(yī)保經辦機構的主要職能是：根據中央層面提出的談判意見，以及當地的實際情況，開展具體的談判，并與制藥企業(yè)簽訂合同。為了提高談判的權威性和公信力，政府應協(xié)助建立跨地區(qū)的談判平臺，形成醫(yī)保方和醫(yī)療機構的集體談判，談判結果在多個地區(qū)實施。■

作者單位：人社部社保所