■文/本刊記者 張 苗
服務(wù)送到“家門口”
■文/本刊記者張苗
2015年5月的一天,記者在長沙市婦幼保健院醫(yī)保辦窗口遇到了33歲的孕婦劉小花。“我想辦理生育保險定點備案登記手續(xù)。”劉小花拿著自己的準生證和醫(yī)保手冊跟工作人員說。這一舉動引起記者注意,借著工作人員審查資料的當口,記者跟她攀談起來。
劉小花說,自己家就住在醫(yī)院附近,寶寶還有兩個月就要出生了,原本這個備案登記手續(xù)是在懷孕20周就要辦理的,但醫(yī)生建議,還是等懷孕30周再來登記比較好?!搬t(yī)生主要是擔心我中途又想換到其他醫(yī)院生孩子,如果已經(jīng)登記備案,更改起來就比較麻煩,畢竟我現(xiàn)在的身子一天比一天沉重。” 劉小花笑著說。
“生育保險定點備案登記手續(xù)通常不是應該在醫(yī)保中心的經(jīng)辦大廳辦理嗎?怎么醫(yī)院就能辦了呀?”面對記者的驚訝,劉小花一時也有點茫然。
“早就改了。以前生育保險參保人員在懷孕20周以后,需要本人先到醫(yī)保部門登記備案,才能到生育定點醫(yī)療機構(gòu)分娩就診,現(xiàn)在參保人員憑準生證、醫(yī)保手冊,就可以直接在全市任一生育保險定點醫(yī)院分娩就診,這樣對孕婦來說會方便很多?!?長沙市婦幼保健院醫(yī)??瓶崎L徐慧趕緊前來解釋。
把生育保險定點備案登記手續(xù)放在醫(yī)院辦理,的確是方便了參保人員,但從經(jīng)辦管理的角度出發(fā),這種做法的基礎(chǔ)是否牢靠呢?帶著諸如此類的疑問,記者前往長沙市人力資源和社會保障局進行采訪。
蕭軍/攝
更改規(guī)則 市級統(tǒng)籌
“長沙醫(yī)保的便民舉措比較多,除了參保人員憑準生證、醫(yī)保手冊可直接在全市任一生育保險定點醫(yī)院分娩就診外,參保單位還可以就近辦理‘人員增減’等多項醫(yī)保業(yè)務(wù)。而這些舉措的出臺,全都基于醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌?!泵鎸τ浾咛釂枺L沙市人力資源和社會保障局黨組成員羅昶回應。
據(jù)羅昶介紹,長沙市下轄6個區(qū)、2個縣、1個市(縣級), 實行市級統(tǒng)籌之前,各區(qū)縣的醫(yī)保政策、經(jīng)辦流程等都不統(tǒng)一。2013年4月1日,按照“統(tǒng)一主要政策、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程、統(tǒng)一信息系統(tǒng)”的原則,長沙市職工基本醫(yī)療和生育保險市級統(tǒng)籌全面啟動。
“我們首先統(tǒng)一了長沙市職工基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療互助、生育保險的籌資標準,而職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例、最高支付限額和大病醫(yī)療互助基金最高支付限額等待遇政策,也是嚴格按照《長沙市職工基本醫(yī)療保險辦法》來執(zhí)行。職工基本醫(yī)療保險和生育保險基金按照統(tǒng)一預算、分級核算、分級負責、調(diào)劑使用的辦法管理。長沙市人力資源社會保障局、財政局根據(jù)社會保險財務(wù)制度有關(guān)規(guī)定,統(tǒng)一編制職工基本醫(yī)療保險和生育保險基金的收支預算并組織實施?!?羅昶說。
“醫(yī)保市級統(tǒng)籌之后,市醫(yī)療保險行政部門負責對各級醫(yī)療機構(gòu)進行定點資格審查和年審,市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一與各定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。長沙市城區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的情況,由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)會同區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行監(jiān)督檢查;望城區(qū)、長沙縣、瀏陽市、寧鄉(xiāng)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況進行監(jiān)督檢查,依據(jù)監(jiān)督辦法對其違約行為提出處理意見并上報市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)登記備案。同時望城區(qū)、長沙縣、瀏陽市、寧鄉(xiāng)縣原定點醫(yī)療機構(gòu)全部納入長沙市定點醫(yī)療機構(gòu)范圍。”長沙市醫(yī)療保險管理服務(wù)局審核科科長李欣補充。
對協(xié)議零售藥店的管理也是如此,長沙市醫(yī)保局門診統(tǒng)籌管理科科長劉芳告訴記者,市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一與各零售藥店簽訂醫(yī)療保險零售藥店服務(wù)協(xié)議,協(xié)議執(zhí)行情況由市、區(qū)兩級經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)同檢查。望城區(qū)、長沙縣、瀏陽市、寧鄉(xiāng)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責對轄區(qū)內(nèi)協(xié)議零售藥店進行監(jiān)督并上報相關(guān)情況,其原協(xié)議零售藥店全部納入長沙市協(xié)議零售藥店范圍。
方便群眾 服務(wù)前移
“隨著市級統(tǒng)籌的推進,長沙市各區(qū)縣有了統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng),醫(yī)保結(jié)算等標準也完全統(tǒng)一,這為醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)前移打下了堅實的基礎(chǔ)?!绷_昶說,“之前因為醫(yī)保的審核報銷等業(yè)務(wù)都集中在長沙市醫(yī)保局,參保人員辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)都必須前往長沙市人社局政務(wù)中心的醫(yī)保窗口,這給許多居住較遠的參保人員帶來諸多不便。市級統(tǒng)籌之后,我們把基本醫(yī)療、生育保險異地審核報銷業(yè)務(wù)前移至各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu),并向社會公示開福區(qū)、岳麓區(qū)等5個區(qū)的醫(yī)保服務(wù)窗口地址、電話。這樣,參保人員可以就近選擇醫(yī)保窗口辦理業(yè)務(wù)?!?/p>
“為確保參保人員能及時快捷辦理業(yè)務(wù),長沙市醫(yī)保局還向各區(qū)醫(yī)保中心預付周轉(zhuǎn)金用于支付報銷費用,以減少‘區(qū)--市’業(yè)務(wù)報銷流程,縮短報銷到賬時間,同時公開承諾經(jīng)辦時限,任一醫(yī)保窗口自業(yè)務(wù)受理日起,15個工作日內(nèi)報銷到賬,參保人員還可以在網(wǎng)上查詢進度?!崩钚勒f。
記者此前曾經(jīng)從一位張大爺口中聽說過這項政策。張大爺家住長沙河西白鶴社區(qū),2014年他到深圳女兒家探親期間,因慢阻肺進入深圳北大醫(yī)院住院治療。從6月24日至7月18日,張大爺住院25天,共花費醫(yī)療費用10.75萬元。同年10月,老人返回長沙辦理異地醫(yī)療費用報銷事宜。張大爺當時已經(jīng)84歲高齡,他所居住的白鶴社區(qū)位于長沙市岳麓區(qū)學士街道,到長沙市醫(yī)保局(位于芙蓉路)要轉(zhuǎn)三趟公交車,車程約2小時,這種輾轉(zhuǎn)對老人來說無疑很艱難。社區(qū)工作人員了解到張大爺?shù)那闆r,他們及時告訴老人,現(xiàn)在醫(yī)保業(yè)務(wù)窗口前移,岳麓區(qū)醫(yī)保中心就可以辦理報銷業(yè)務(wù)。張大爺于是前往離家較近的岳麓區(qū)醫(yī)保中心,最終拿到了4.58萬元報銷的醫(yī)藥費。對此,張大爺特別高興,他連連說:“醫(yī)保這個工作做得好啊,現(xiàn)在我在家門口就能報銷到醫(yī)藥費,不用再跑遠路去市醫(yī)保局,真的好方便!”
對參保單位來說,醫(yī)療保險服務(wù)前移的好處也顯而易見。長沙市和順勞務(wù)服務(wù)有限公司位于天心區(qū)韶山路雨花亭,正常情況下,從這里去往長沙市醫(yī)保局駕車需要40多分鐘。該公司業(yè)務(wù)經(jīng)理黃偉紅告訴記者,公司約有1100名勞務(wù)派遣員工,流動性較大,因為所有醫(yī)保業(yè)務(wù)都要去市醫(yī)保局辦理,所以自己每周都要往醫(yī)保經(jīng)辦窗口跑個三四趟。路遠、堵車不說,到了市局,停車也是個難題?!叭ツ抢镛k理業(yè)務(wù)的人太多,每次排隊等候也至少要40分鐘。每次跑一趟醫(yī)保局,半天時間就全耗那了?!?黃偉紅說,“自從醫(yī)保窗口前移,我直接到天心區(qū)醫(yī)保中心辦事,車程僅有15分鐘,并且市、區(qū)業(yè)務(wù)分流后,基本不需要等候,來了就能辦。”
在長沙市天心區(qū)醫(yī)療保險管理服務(wù)中心,徐敏主任告訴記者,按照抓大放小和屬地原則,長沙市醫(yī)保將市本級經(jīng)辦的54家一級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的基本醫(yī)療審核、監(jiān)管、考核業(yè)務(wù),以及參保人員異地醫(yī)療費用報銷、一次性生育補助費結(jié)算業(yè)務(wù)等都下移到了各區(qū)醫(yī)保中心。天心區(qū)醫(yī)保中心轄區(qū)內(nèi)有1000多家參保企業(yè),醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)前移之后,醫(yī)保中心的業(yè)務(wù)量呈現(xiàn)出逐年遞增的態(tài)勢,滿足了參保人員和企業(yè)就近辦事的需求?!耙援惖蒯t(yī)療費用報銷和一次性生育補助費結(jié)算業(yè)務(wù)為例,2013年我們中心一共辦理了799筆,累計支付金額480萬元。但2014年這兩項業(yè)務(wù)的辦理數(shù)量就上升到了1368筆,累計支付金額926萬元。”徐敏說。
工作下移 監(jiān)管加碼
“工作下移不代表放松監(jiān)管,長沙市醫(yī)保局內(nèi)部有‘兩崗兩審制度’,即每一筆基金支出都必須經(jīng)過業(yè)務(wù)初審和審核、財務(wù)初審和審核,同時主管局長要簽字。”長沙市醫(yī)保局內(nèi)控稽核科科長劉錦說,“對于異常問題,我們會做專題分析,必要時監(jiān)管科上門檢查。2014年全市醫(yī)保費用審核、結(jié)算、支付是零差錯?!?/p>
“我們對外部的基金風險防控力度也很大,《長沙市醫(yī)療監(jiān)督管理辦法》對定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員的行為準則,逐條進行了明示。據(jù)此,我們強化基本醫(yī)療日常監(jiān)管,僅2014年就上門檢查了113家定點醫(yī)療機構(gòu),動用監(jiān)管工作人員近500人次,共查處存在違約違規(guī)行為的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)47家。其中對違約違規(guī)情節(jié)嚴重的長沙望城坡醫(yī)院作出了終止服務(wù)協(xié)議并5倍拒付、取消醫(yī)保定點資格的處理;對6家醫(yī)院作出終止服務(wù)協(xié)議6個月并5倍拒付的處理;對13家醫(yī)院作出終止服務(wù)協(xié)議3個月并3倍拒付的處理;對9家醫(yī)院作出終止服務(wù)協(xié)議1個月并3倍拒付的處理;對情節(jié)較輕的11家醫(yī)院作出限期整改一個月并3倍(或2倍)拒付的處理。”羅昶說。
記者還了解到,最近3年,長沙市各類醫(yī)療保險參保總?cè)藬?shù)都在600萬以上,定點醫(yī)療機構(gòu)保持在200家以上,住院人次、醫(yī)療費用、統(tǒng)籌支出等也不斷上漲。平均下來,每月費用結(jié)算單據(jù)量在10萬張左右。傳統(tǒng)的人工審核方式難以應付,長沙市醫(yī)保局便著手建立了醫(yī)?;鹬悄軐徍讼到y(tǒng),該系統(tǒng)在2014年1月全面聯(lián)通各定點醫(yī)療機構(gòu)并正式運行。基金智能審核系統(tǒng)有效提升了醫(yī)療保險精細化管理水平,2014年,審核平臺共審核單據(jù)156.7萬張,涉及醫(yī)?;鹬С?1.85億元。其中違規(guī)單據(jù)6084張,直接拒付服務(wù)醫(yī)療費用88萬元,可疑單據(jù)45.41萬張。
2014年,針對前期調(diào)研發(fā)現(xiàn)的定點醫(yī)院高套費用指標、分解住院、掛床住院等9種違規(guī)違約行為,長沙市人社局又在全市范圍內(nèi)開展了打擊套取騙取醫(yī)?;鸬膶m椪位顒?。在這項活動中,長沙的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)除實現(xiàn)市、縣(區(qū)、市)聯(lián)動外,還建立了醫(yī)療監(jiān)管第三方機制,邀請市人大政協(xié)代表和發(fā)改委,衛(wèi)生局、審計局、監(jiān)察局、財政局、藥監(jiān)局等相關(guān)職能部門,以及醫(yī)療保險監(jiān)督管理委員會成員、各醫(yī)院的醫(yī)療專家和醫(yī)保業(yè)務(wù)骨干加入整治工作組,并組織醫(yī)院間交叉檢查。
據(jù)李欣介紹,這次活動一共成立了25個工作小組,其中市本級6個,各區(qū)、縣(市)19個,共計186名工作人員,累計突擊檢查了256家醫(yī)院,其中大型三級醫(yī)院20家,二級醫(yī)院26家,一級醫(yī)院210家,另外還有4家特殊門診定點藥店。其間,檢查了17920份住院病歷和2620份特殊門診病歷,有力打擊了套取騙取醫(yī)?;鸬倪`約違規(guī)行為。
通過日常監(jiān)管及專項整治活動,2014年長沙市醫(yī)保局直接挽回醫(yī)保基金損失700多萬元。智能審核系統(tǒng)則實現(xiàn)對一線醫(yī)務(wù)人員的實時監(jiān)控,有效規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為,遏制了重復用藥、跨范圍用藥等部分違規(guī)違約醫(yī)療服務(wù)行為,同時促進了醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療質(zhì)量控制、規(guī)范醫(yī)保管理。2014年,職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療總費用漲幅同期分別下降46.6%和11.6%,統(tǒng)籌支出分別下降了11%和55%,尤其值得一提的是,職工基本醫(yī)療保險人次費用近年來首次出現(xiàn)負增長,下降了1.8%。
“最近兩年,我們無論是內(nèi)部風險防控還是外部風險防控,力度都加大了。實際上這也是服務(wù)前移、工作下移的重要保障?!绷_昶表示。■