異地醫(yī)療應(yīng)適用何種藥品目錄標準

基本醫(yī)療保險異地結(jié)算的一個難題是，各地的藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準等不盡一致。為了更好地解決該問題，在實行異地結(jié)算時，應(yīng)以何地標準為依據(jù)？或者實行完全統(tǒng)一的標準？應(yīng)如何解決該問題？

會診意見

觀點一 推廣參保人員就醫(yī)“一卡通”，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算

理由 異地就醫(yī)問題的存在由來已久，其原因是醫(yī)療服務(wù)的享受者和費用支付者不是同一主體，人員參保地和醫(yī)療發(fā)生地不在同一地區(qū)。當前“異地就醫(yī)”之所以成為一個群眾反映較多的社會問題，主要與人員流動的自由度增大、現(xiàn)代企業(yè)經(jīng)營范圍的全國化甚至國際化，以及醫(yī)療保險制度的社會化等因素有關(guān)。長期以來，基本醫(yī)療保險實行的是屬地管理。異地的醫(yī)療機構(gòu)不受就醫(yī)人所屬醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的政策約束和管理，甲地醫(yī)保機構(gòu)難以對乙地醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為進行監(jiān)督管理。在此背景下，各地只好實行醫(yī)保定點管理的制度,給患者就醫(yī)帶來種種不便?，F(xiàn)在各個城市間人口流動性很強，有不少大城市的流動人口已經(jīng)超過了本地人口，醫(yī)保制度和異地就醫(yī)之間的矛盾日益突出。對醫(yī)保定點管理進行變通乃至變革也就成為民心所向、大勢所趨。為解決這一問題，應(yīng)推廣參保人員就醫(yī)“一卡通”，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

律師點評 直接結(jié)算的方向沒有問題，關(guān)鍵是結(jié)算時應(yīng)適用何地標準，這是難題所在。

觀點二 異地就醫(yī)應(yīng)適用參保地的藥品目錄等標準

理由 到省外就醫(yī)后回參保地報銷，必須執(zhí)行與本地一樣的藥品目錄，一方面體現(xiàn)公平性，在同一個統(tǒng)籌區(qū)參保的人員享受完全一樣的藥品目錄待遇，另一方面具有可操作性，參保地的工作人員只掌握參保地的政策，不可能掌握就醫(yī)地的政策。因此，如按照就醫(yī)地的政策執(zhí)行操作性不強。一般異地就醫(yī)的地區(qū)，醫(yī)療水平以及醫(yī)療費用都比較高，如果按照當?shù)貥藴式Y(jié)算，很容易產(chǎn)生參保人員惡意轉(zhuǎn)外就醫(yī)現(xiàn)象，這樣會造成參保地醫(yī)保資金的浪費、流失。以參保地標準為依據(jù)進行結(jié)算，可以避免惡意去外地治療的現(xiàn)象，維護基金安全，從根本上保障參保人員的醫(yī)療權(quán)益。

律師點評 從權(quán)利與義務(wù)一致的角度分析，執(zhí)行參保地的醫(yī)保目錄和標準相對更為公允，目前異地報銷大多也是如此操作的，但這對患者和醫(yī)療機構(gòu)都有不利影響，不利于異地醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生根據(jù)病情需要進行診治，可能給治療造成延誤，也可能因支付范圍的不同而增加參保人員的負擔。

觀點三 支付范圍適用居住地的“三個目錄”，支付比例適用參保地本地規(guī)定

理由 醫(yī)療保險實行的是屬地管理，原則上應(yīng)該按照參保所在地的藥品等目錄進行異地費用結(jié)算。由于種種原因，各地醫(yī)保診療項目、藥品目錄不盡相同，給參保人員費用報銷帶來很多麻煩，異地就醫(yī)費用高、風險大，個人承擔比例無形中增加不少，增加了參保人員的經(jīng)濟負擔和責任。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，個人工作地點、工作形式千變?nèi)f化，異地就醫(yī)將長期存在并有增長的趨勢。解決異地就醫(yī)的問題勢在必行，統(tǒng)一支付標準迫在眉睫。人們對現(xiàn)在實行的報銷政策怨言頗多，無論是經(jīng)辦機構(gòu)的工作人員，還是在異地就醫(yī)的參保人員，“公說公有理，婆說婆有理”，都對當前的政策詬病頗多。如何解決這一共性的問題？

異地就醫(yī)人員分為三種：異地安置退休人員、異地轉(zhuǎn)診人員和臨時異地急診人員。對于第一種人員，因為他們年齡偏大，長期在異地居住，醫(yī)療費應(yīng)采取就醫(yī)地即時結(jié)算的方式；第二種、第三種人員可以采取回參保地報銷的結(jié)算方式。

2014年人社部、財政部、衛(wèi)計委共同出臺《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)[2014]93號），其中特別明確了2015年將基本實現(xiàn)地市和省（區(qū)、市）范圍內(nèi)異地就醫(yī)住院費用的直接結(jié)算，2016年將全面實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院費用直接結(jié)算。該指導(dǎo)意見規(guī)定，對于按照戶籍政策取得居住地戶籍的長期居外退休人員，支付范圍原則上可以執(zhí)行居住地的“三個目錄”范圍，支付比例執(zhí)行參保地本地就醫(yī)的支付比例；對于異地轉(zhuǎn)診的參保人員，經(jīng)辦機構(gòu)要適應(yīng)分級診療模式和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，建立參保地與就醫(yī)地之間的協(xié)作機制，引導(dǎo)形成合理的就醫(yī)秩序。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)協(xié)助參保地經(jīng)辦機構(gòu)進行醫(yī)療票據(jù)核查等工作，保證費用的真實性，防范和打擊偽造醫(yī)療票據(jù)和文書等欺詐行為；對于異地急診的參保人員，原則上在參保地按規(guī)定進行報銷；需要通過醫(yī)療機構(gòu)對費用真實性進行核查的，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)予以協(xié)助。

律師點評 93號文根據(jù)不同人員類別，采用不同的支付政策，就目前實踐而言，具有積極意義。

觀點四 實行全國統(tǒng)籌，或?qū)嵤┤珖y(tǒng)一的政策標準

理由 在條件成熟的情況下，盡快建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療保險費用結(jié)算體系，實行全國統(tǒng)一的目錄和標準，在制度上形成統(tǒng)一的費用結(jié)算標準和醫(yī)療費用報銷目錄范圍，可以從根本上化解這一問題。

在此之前，國家應(yīng)建立國家級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，統(tǒng)一信息系統(tǒng)接口、操作流程、數(shù)據(jù)庫標準和信息傳輸規(guī)則，推進《社會保險藥品分類與代碼》等技術(shù)標準的應(yīng)用，國家級異地就醫(yī)結(jié)算平臺與各省級異地就醫(yī)平臺對接，逐步通過平臺實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換等功能，也可以在一定程度上化解這一問題。

律師點評 實現(xiàn)這點需要較長一段時間。

參與本期討論的讀者有：

吉林永吉縣社保局費維凱，山東金鄉(xiāng)縣人社局李維雨，汶上縣人社局崔文樂，江蘇鎮(zhèn)江市京口區(qū)人社局馬銘、施利平、趙莉，溧陽市金達物資再生利用有限公司徐青松，浙江新昌縣人社局朱榮峰，河北邢臺經(jīng)濟開發(fā)區(qū)人社局陳燕林，北京市朝陽區(qū)醫(yī)療保險事務(wù)管理中心祝曉靜。

下期討論案例

農(nóng)民工甲在某建筑工地工作時遭受工作傷害。該項目以項目參保方式在A省參保，作為甲用人單位的施工企業(yè)在B省注冊，該公司在B省參加了包括工傷保險在內(nèi)的全部社保。甲系B省人。現(xiàn)甲向用人單位注冊地即B省某市社會保險行政部門提出工傷認定申請。該市社會保險行政部門能否受理并進行工傷認定？

來稿請注明姓名和詳細聯(lián)系方式，發(fā)e-mail至：xiangchunhua@tsinghua.org.cn

主持人:向春華 （周一～周五 8∶30—11∶30）

(010) 84220719 400 650 5992（主叫免長話費）

http://www.zgshbz.com.cn

特殊退休能否享受醫(yī)保退休待遇

主持人：

根據(jù)公務(wù)員管理法律法規(guī)等規(guī)定，公務(wù)員工作滿30年可以辦理退休，但這個時候可能還沒達到基本養(yǎng)老保險制度里的退休年齡。如果此類退休人員的基本醫(yī)療保險繳費年限也符合《社會保險法》第二十七條規(guī)定的“參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的”這一條件，能否適用“退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；未達到國家規(guī)定年限的，可以繳費至國家規(guī)定年限”這一規(guī)定？

內(nèi)蒙古讀者 劉先生

劉先生：

我們認為，《社會保險法》第二十七條“達到法定退休年齡時”這一規(guī)定中“法定退休年限”應(yīng)與該法第十六條“參加基本養(yǎng)老保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費滿十五年的，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金”中的“法定退休年齡”屬于同一含義。通常即指“男60周歲、女干部55周歲、女工人50周歲”。公務(wù)員因為連續(xù)工齡滿30年而在該法定退休年齡前退休，不符合《社會保險法》第二十七條規(guī)定，不宜不繳費而享受退休后醫(yī)保待遇，應(yīng)當繼續(xù)繳費至達到上述法定退休年齡。

基本醫(yī)療保險的繳費與待遇享受以及基本養(yǎng)老保險，均屬于《社會保險法》規(guī)范內(nèi)容，適用社會保險的法律規(guī)則。而公務(wù)員連續(xù)工齡滿30年退休并不屬于社會保險制度內(nèi)容，不適用社會保險法律規(guī)則。

主持人

退休人員能否要求原用人單位續(xù)繳醫(yī)療保險費

主持人：

我單位一名職工，今年辦理了退休手續(xù)。因為本地規(guī)定，要享受退休后不繳費醫(yī)保待遇，基本醫(yī)療保險的繳費年限必須滿25年，而該職工醫(yī)保繳費年限僅有12年。其要求單位繼續(xù)為其繳納基本醫(yī)療保險費。請問，單位是否有義務(wù)為其繳納？如果用人單位有承諾，是否可以要求用人單位為其繳納？

湖南讀者 向先生

向先生：

根據(jù)《勞動法》《勞動合同法》《社會保險法》等法律法規(guī)規(guī)定，只有在勞動關(guān)系成立的前提下，用人單位才負有為勞動者繳納社會保險費的義務(wù)。退休人員因為繳費年限不夠不能享受退休后醫(yī)保待遇，可以個人身份繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險并繳費，其繳費義務(wù)主體是個人，其他個人或組織可以代其繳費。從這個意義上來說，原用人單位可以出于幫助退休人員的目的為其繳納基本醫(yī)療保險費。如果原用人單位不同意幫助其繳費，則在任何時候均可以停止繳費；但原用人單位已經(jīng)為個人代繳的費用，原則上不應(yīng)退回，也不能要求個人返還。

主持人

在勞動仲裁中偽造證據(jù)要承擔什么法律責任

主持人：

在勞動仲裁程序中，一些勞動者個人或用人單位通過偽造證據(jù)等方式影響仲裁審理進程，甚至因此而勝訴，這不僅嚴重損害了對方當事人的權(quán)利，也損害了勞動爭議仲裁委員會的權(quán)威，破壞了法律秩序。如果發(fā)現(xiàn)這樣的偽造證據(jù)行為后，除了對裁決結(jié)果重新進行處理，應(yīng)否追究造假人的法律責任？如何追究？

北京某公司行政部

北京某公司行政部：

這種違法行為性質(zhì)很惡劣，危害也較大，但如何制裁尚缺乏明確依據(jù)。《勞動爭議調(diào)解仲裁法》對此類行為未作規(guī)定。《民事訴訟法》第一百一十一條規(guī)定，訴訟參與人或者其他人“偽造、毀滅重要證據(jù)，妨礙人民法院審理案件的”，人民法院可以根據(jù)情節(jié)輕重予以罰款、拘留；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。但是，這僅適用于民事訴訟程序，而不能在勞動仲裁程序中適用。因此就目前來說，對于勞動仲裁程序中的偽造證據(jù)行為，尚無法追究其法律責任。從長遠考慮，由于勞動爭議仲裁委員會本身不具有強制執(zhí)行力，難以自行追究此類行為的法律責任，也很難通過立法由司法機關(guān)干預(yù)。較為可行的方法是，將此納入誠信體系，通過失信懲戒制度遏制此類違法行為。

主持人

開除后的時間能否補繳基本養(yǎng)老保險費

主持人：

某人員1995年8月因為犯錯誤被用人單位開除，繳費年限7年多。今年該人員已經(jīng)62歲，因繳費年限不滿15年而無法享受基本養(yǎng)老金，生活比較困難。其希望能夠一次性補繳自開除后的基本養(yǎng)老保險費，以保障其老年基本生活。該人員可以補繳嗎？

湖北讀者 李先生

李先生：

《社會保險法》第十六條第二款規(guī)定：參加基本養(yǎng)老保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費不足15年的，可以繳費至滿15年，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金；也可以轉(zhuǎn)入新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險或者城鎮(zhèn)居民社會養(yǎng)老保險，按照國務(wù)院規(guī)定享受相應(yīng)的養(yǎng)老保險待遇?！秾嵤瓷鐣ｋU法〉若干規(guī)定》（人力資源和社會保障部令第13號）第二條規(guī)定：參加職工基本養(yǎng)老保險的個人達到法定退休年齡時，累計繳費不足15年的，可以延長繳費至滿15年。社會保險法實施前參保、延長繳費5年后仍不足15年的，可以一次性繳費至滿15年。這兩個條款未明確規(guī)定超過退休年齡后能否繳費的問題。但從其立法目的來看，通過續(xù)繳使參保人達到法定繳費年限而能夠領(lǐng)取基本養(yǎng)老金，符合基本養(yǎng)老保險制度設(shè)立的目的，應(yīng)予允許。

對于能否從其1995年8月開始補繳，需要看具體情況及地方政策。其1995年8月被開除后，如果沒有再從事具有穩(wěn)定勞動關(guān)系的職業(yè)，屬于靈活就業(yè)人員，能否補繳、可以從什么時候補繳，地方通常有具體的政策規(guī)定，應(yīng)按此規(guī)定執(zhí)行。如果其被開除后，從事具有穩(wěn)定勞動關(guān)系的職業(yè)，但是用人單位未給其繳納社會保險費，屬于違法行為，根據(jù)《勞動保障監(jiān)察條例》等，如果在追查時效期間內(nèi)，可以要求用人單位補繳，如果已經(jīng)超過了追查時效期間，則不能再強制要求用人單位補繳；但如果用人單位自愿為其補繳，根據(jù)地方政策規(guī)定，也可以允許補繳。

主持人

工傷保險待遇審批時限有多長

主持人：

我是在青海工作的河南籍農(nóng)民工，已經(jīng)參加了工傷保險。我2014年10月遭受工傷傷害，同年12月被認定為工傷，2015年3月被鑒定為9級傷殘。至2015年 5月底仍未發(fā)放一次性傷殘補助金等各項待遇。本人現(xiàn)提出與用人單位解除勞動合同，社保機構(gòu)尚未支付一次性工傷醫(yī)療補助金，用人單位也拖著不給一次性傷殘就業(yè)補助金。我向相關(guān)機構(gòu)詢問時，答復(fù)稱待遇正在審批中。我現(xiàn)在在青海沒有工作，生活無著，希望能夠盡快拿到工傷保險待遇返回老家。工傷保險待遇的審批時限究竟應(yīng)該有多長？

青海讀者 張先生

張先生：

《工傷保險經(jīng)辦規(guī)程》規(guī)定，傷殘津貼從做出勞動能力鑒定結(jié)論的次月起計發(fā)，對具體發(fā)放時間未作規(guī)定。一次性傷殘補助金和工傷醫(yī)療補助金的具體發(fā)放時間亦未作規(guī)定。由于這兩項待遇均涉及傷殘等級，因此應(yīng)在勞動能力鑒定結(jié)論生效后計發(fā)。由于用人單位或個人對設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會作出的鑒定結(jié)論均可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日向省級勞動能力鑒定委員會申請再次鑒定，因此即便當事人不申請省級鑒定，也要等當事人收到市級鑒定結(jié)論后15日才能確定該結(jié)論是否生效。自此時起，工傷職工可以要求工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)支付一次性傷殘補助金。

對于一次性工傷醫(yī)療補助金，由于該待遇是以勞動合同的解除或終止為前提的，因此其支付時限應(yīng)以勞動合同解除或終止日作為起算時限。在目前的法律框架下，勞動合同的解除或終止沒有爭議的，應(yīng)在解除或終止日起60日內(nèi)支付；地方另有規(guī)定的，從其規(guī)定。未來也應(yīng)將該項待遇支付時限限制在15日內(nèi)。勞動合同解除或終止有爭議的，應(yīng)以有效法律文書所確定的勞動合同解除或終止時間作為起算時間。

對于一次性傷殘就業(yè)補助金，勞動合同解除或終止后，用人單位拒絕支付的，工傷職工可立即申請勞動仲裁，沒有時限限制。

工傷職工主張工傷保險待遇，可以申請法律援助。在待遇支付中發(fā)生爭議，必須按相應(yīng)的法律程序處理。

主持人

用人單位要求超時加班怎么辦

主持人：

我們公司統(tǒng)一要求所有一線工人每天工作12小時，一周只休息一天。誰提出反對意見，就要被公司辭退。公司待遇還算不錯，我們不想辭職，也沒有那么多精力和公司打官司。我們應(yīng)怎么處理為好？

浙江讀者 寧先生

寧先生：

《勞動法》第四十一條規(guī)定：用人單位由于生產(chǎn)經(jīng)營需要，經(jīng)與工會和勞動者協(xié)商后可以延長工作時間，一般每日不得超過1小時；因特殊原因需要延長工作時間的，在保障勞動者身體健康的條件下延長工作時間每日不得超過3小時，但是每月不得超過36小時。很顯然，本例中用人單位的做法違反了《勞動法》的規(guī)定?！秳趧颖Ｕ媳O(jiān)察條例》第二十五條規(guī)定：“用人單位違反勞動保障法律、法規(guī)或者規(guī)章延長勞動者工作時間的，由勞動保障行政部門給予警告，責令限期改正，并可以按照受侵害的勞動者每人100元以上500元以下的標準計算，處以罰款?！蹦銈兛梢愿鶕?jù)這一規(guī)定，通過實名或者匿名方式向當?shù)貏趧颖Ｕ媳O(jiān)察機構(gòu)舉報投訴。 另外，根據(jù)該條例第二十三條規(guī)定，用人單位安排懷孕7個月以上的女職工夜班勞動或者延長其工作時間的，由勞動保障行政部門責令改正，按照受侵害的勞動者每人1000元以上5000元以下的標準計算，處以罰款。如果用人單位違反這一條款，其法律責任更為嚴重。

主持人

4級傷殘的工傷職工能否要求單位安排工作

主持人：

我單位有一工傷職工，屬于4級傷殘，已按照本人工資的75%享受傷殘津貼，由工傷保險基金支付?，F(xiàn)在其身體已經(jīng)恢復(fù)得差不多了，自認為有一定的勞動能力，加上單位實際工作的工資要高于傷殘津貼，其要求單位安排工作以增加收入，不知單位可否安排？如果單位安排其工作的話，是否只需要發(fā)放工資與其傷殘津貼的差額？

黑龍江讀者 寇女士

寇女士：

根據(jù)《工傷保險條例》規(guī)定，4級傷殘的工傷職工應(yīng)當保留勞動關(guān)系，退出工作崗位，享受傷殘津貼。這一勞動關(guān)系的持續(xù)，是由于法律的特別規(guī)定而確定的。在這一勞動關(guān)系下，工傷職工無需提供勞動，用人單位也沒有義務(wù)安排其工作。但是，如果用人單位出于照顧工傷職工的考慮，給其安排一份“工作”，支付相應(yīng)的報酬，法律并未禁止，但需要考慮可能存在的法律風險。

4級傷殘的工傷職工，屬于完全喪失了勞動能力的人員，這和勞動關(guān)系中勞動者的基本義務(wù)是相對立的，因此4級傷殘的工傷職工即便提供勞動，這一“勞動”也不屬于勞動法保護范圍。因該“勞動”而產(chǎn)生的“報酬”，應(yīng)由雙方協(xié)商確定，和傷殘津貼無關(guān)，用人單位不能因為該人員享受傷殘津貼而扣發(fā)相應(yīng)的報酬。

既然該“勞動”不屬于勞動法保護范疇，也不應(yīng)獲得工傷保險的保障，由此對雇傭單位可能會產(chǎn)生風險，這是需要注意的。

主持人

補繳社保費后應(yīng)否補計繳費年限

主持人：

一位同事系外地戶籍，在北京工作了20多年，2011年開始繳費，2012年用人單位提供了勞動合同、歷年工資支付憑證等，經(jīng)社保機構(gòu)同意補繳了自1998年1月1日至2010年12月31日的各項社會保險費。2014年10月達到法定退休年齡，累計繳費年限16年又10個月。在辦理退休手續(xù)時，相關(guān)工作人員認為，該種情形不應(yīng)補繳；即便補繳，補繳年限也不應(yīng)計算為繳費年限，其在北京正常實際繳費年限不滿15年，不能在北京辦理退休，應(yīng)回原籍辦理退休。請問，其究竟能否在北京辦理退休？

北京讀者 陳先生

陳先生：

《社會保險法》第十六條規(guī)定：參加基本養(yǎng)老保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費滿15年的，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金。這里的累計繳費年限并未區(qū)分正常繳費與補繳費，因此從文義來看，這兩類情形都應(yīng)包括在內(nèi)。

該人員2011年及之前已經(jīng)在用人單位工作，用人單位未為其繳納基本養(yǎng)老等社會保險費，屬于違法行為，社保等稽查機構(gòu)本應(yīng)責令其補繳；在本例中，用人單位主動申請補繳社會保險費，是對違法行為的自我糾正，符合法律規(guī)定，應(yīng)予肯定。補繳所形成的基本養(yǎng)老保險繳費年限，其法律性質(zhì)與正常繳費所形成的繳費年限的法律性質(zhì)是相同的，均應(yīng)作為確定退休條件、計發(fā)基本養(yǎng)老金的法律事實。

根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會保障部財政部城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法的通知》（國辦發(fā)［2009］66號）等規(guī)定，該參保人員在工作地已經(jīng)繳費超過10年，實際繳費年限超過15年，其有權(quán)要求在該工作地辦理退休手續(xù)并領(lǐng)取基本養(yǎng)老金。

主持人