黃維忠 陳玲

[摘要] 致病結(jié)核菌耐異煙肼與利福平甚至更多的藥物被定義為耐多藥結(jié)核病，縱觀全世界耐多藥的結(jié)核病患者已經(jīng)占據(jù)結(jié)核病患者的2/3，據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查中國(guó)結(jié)核病患者占比14.29%，其中耐多藥結(jié)核病患者占比25%，耐多藥結(jié)核病已經(jīng)成為結(jié)核病的惡化發(fā)展趨勢(shì)，耐多藥結(jié)核病的預(yù)防與治療迫在眉睫。該研究從耐多藥結(jié)核病的定義、分類出發(fā)，分析耐多藥結(jié)核病的成因，闡述對(duì)耐多藥結(jié)核病的診斷，探討耐多藥結(jié)核病的治療，力爭(zhēng)為相關(guān)領(lǐng)域的臨床研究提供有價(jià)值的參考。

[關(guān)鍵詞] 耐多藥結(jié)核病；治療；研究

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）01（b）-0116-02

我國(guó)是耐藥結(jié)核病發(fā)病較高的國(guó)家，2012年，全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查資料顯示，我國(guó)新患者中耐多藥結(jié)核?。∕DR-TB）占7.60%，復(fù)治患者中為17.10%，而在總的結(jié)核病患者中，耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）患者的比例為10.70%。目前，在全球每年新增的30萬(wàn)～60萬(wàn)人次耐多藥結(jié)核病患者中，我國(guó)的耐多藥結(jié)核病患者大約有13萬(wàn)，由于我國(guó)每年新增耐多藥結(jié)核病患者眾多，已被聯(lián)合國(guó)衛(wèi)生組織列為耐多藥結(jié)核病重點(diǎn)國(guó)家名單。結(jié)核病的治療效果作為控制結(jié)核病的中藥評(píng)價(jià)指標(biāo)，其效果優(yōu)劣受多方面的影響，而耐多藥結(jié)核病由于其治療效果較差，對(duì)一個(gè)地區(qū)總體結(jié)核病的治療效果有極大影響。對(duì)待耐藥結(jié)核病的治療，必須在對(duì)其深入了解的基礎(chǔ)上，采取有針對(duì)性的個(gè)體化方案，才能取得較好的效果。

1 耐多藥結(jié)核病定義與分類

對(duì)一種以上抗結(jié)核病藥物耐藥的結(jié)核病就可以稱之為耐藥結(jié)核病。單耐藥（mono-resistance）結(jié)核病指結(jié)核菌僅僅的對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥；再說(shuō)多耐藥（poly-resistance）結(jié)核病是指結(jié)核菌直接對(duì)2種或2種以上的一線抗結(jié)核病藥物耐藥，耐藥中不包括異煙肼及利福平；耐多藥（multipledru gre sistance， MDR）結(jié)核病是指結(jié)核菌對(duì)抗結(jié)核病藥物異煙肼、利福平同時(shí)耐藥；廣泛耐藥（extensive drug resistance或eX-tremeresistance， XDR），指在耐多藥的基礎(chǔ)上，對(duì)二線藥物，如氨基糖昔類、對(duì)氨基水楊酸、多膚類、硫胺類及環(huán)絲氨酸等，其中3種或3種以上耐藥，目前廣泛耐藥的結(jié)核病患者患病率正逐年提升，且死亡率高達(dá)90%，需要我們加深重視。

耐多藥結(jié)核病根據(jù)其性質(zhì)可以分為原發(fā)性耐藥結(jié)核病、獲得性耐藥結(jié)核病和初始耐藥結(jié)核病，其中從發(fā)病初一直未接受抗結(jié)核藥物治療的被稱為原發(fā)性耐藥結(jié)核；在接受抗結(jié)核藥物治療的過(guò)程中逐漸形成耐藥性的被稱為獲得性耐藥結(jié)核；而潛在的獲得性耐藥，則被稱為初始性耐藥結(jié)核。耐多藥結(jié)核病多為獲得性耐藥，由于抗結(jié)核藥物使用不合理，經(jīng)過(guò)異煙肼、利福平治療后，治療方案失敗，導(dǎo)致患者病情惡化。原發(fā)性耐多藥的病例也是存在的，但數(shù)量屈指可數(shù)。

2 耐多藥結(jié)核病的成因

在我國(guó)，結(jié)核病的控制規(guī)程主要以現(xiàn)代結(jié)核病控制策略為本源，根據(jù)結(jié)核病患病的實(shí)際情況，制定相應(yīng)的控制機(jī)制，但由于預(yù)防與治療的宣傳服務(wù)沒有普及全國(guó)，真正實(shí)施救治的患者也相對(duì)有限，這導(dǎo)致我國(guó)MDR-TB上升，通過(guò)總結(jié)可發(fā)現(xiàn)耐多藥結(jié)核病的成因主要有以下幾個(gè)方面。

2.1 濫用抗結(jié)核病藥物

對(duì)于某些重要的隸屬一線的抗結(jié)核藥物，例如利福霉素類等，該類藥物普遍屬于抗菌素，要單獨(dú)使用，這顯然是不合適的。部分患者在患病初期服用的氟喳諾酮類極易引起耐藥，相對(duì)而言二線類藥物耐藥容易導(dǎo)致更多的MDR-TB患者最終難以治愈并形成病情惡化。

2.2 不合理的化療方案及臨床用藥不合理

臨床合理用藥對(duì)于耐藥性結(jié)核病的形成具有重要的影響，部分醫(yī)療單位在對(duì)患者的治療中，采取了不合理的聯(lián)合用藥或用藥形式，直接導(dǎo)致患者不能得到有效足量的抗結(jié)核藥物，這種不合理的給藥，極易引發(fā)耐藥性結(jié)核病的產(chǎn)生。

2.3 化療管理方面不是很完善

治療過(guò)程沒有執(zhí)行全程監(jiān)督，出現(xiàn)試用抗結(jié)核的藥物治療時(shí)沒有按正規(guī)的方案操作，一味隨意組方、隨意的更改方案或早停藥等。目前，尚缺乏完善的由?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院和防治體系社區(qū)共同形成的合作體系，這導(dǎo)致結(jié)核病患者在治療過(guò)程中自行選擇服藥現(xiàn)象仍較普遍，無(wú)形中加重治療無(wú)規(guī)律與不合理性，造成治療失敗、復(fù)發(fā)等，導(dǎo)致和MDR-TB患者仍在傳染其他人，并不斷擴(kuò)大產(chǎn)生初始MDR-TB的危害。

3 診斷耐多藥結(jié)核病

3.1 篩查可疑耐多藥結(jié)核病

在肺結(jié)核現(xiàn)患病例中廣泛分布耐多藥結(jié)核菌，不同比例的耐多藥結(jié)核病分布在初治及復(fù)治病例中，由于無(wú)法將所有現(xiàn)患初治及復(fù)治的患者都進(jìn)行耐藥性測(cè)定，因此在耐藥性診斷之前，應(yīng)篩選出可疑耐多藥結(jié)核病。世界衛(wèi)生組織發(fā)布《耐藥結(jié)核病處理指南》：大部分經(jīng)過(guò)2個(gè)化療療程的結(jié)核病患者50%患有MDR TB，說(shuō)明復(fù)治失敗的病例做可疑耐多藥結(jié)核病篩查，很可能發(fā)現(xiàn)耐多藥結(jié)核病。根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的化療方案，對(duì)于復(fù)治失敗病例的判定是：8個(gè)月復(fù)治化療方案仍然排菌的患者；接受2個(gè)療程HR抗結(jié)核藥物方案治療仍排菌的患者；在相對(duì)不規(guī)則的治療中，計(jì)超過(guò)2年仍舊排菌的患者。

3.2 MDR TB的診斷

藥敏試驗(yàn)中患者同時(shí)對(duì)5種抗結(jié)核藥物INH、 RFR、SM.、EMB 、PZA中耐藥超過(guò)2種，就可稱為耐多藥結(jié)核病，需要注意的是，耐HR及其它抗結(jié)核藥的結(jié)核病是耐多藥結(jié)核病治療中最難解決的類型之一，是目前醫(yī)學(xué)研究的主攻對(duì)象；耐多藥結(jié)核病實(shí)際可以分為兩種，即分為MDR TB與一般耐多藥結(jié)核病兩種，即：耐多藥結(jié)核病=一般耐多藥結(jié)核病+MDR TB。

4 耐多藥結(jié)核病的治療研究

4.1 化學(xué)治療

由于臨床大多數(shù)的抗結(jié)核藥物對(duì)于耐藥性結(jié)核病的治療無(wú)效，因此在針對(duì)耐藥性結(jié)核病的化療過(guò)程中，要更多的使用二線抗結(jié)核藥物。根據(jù)藥物分類選擇可具體分為5個(gè)小組：

第1組以一線抗菌藥為主，異煙肼與利福平為主，包括利福噴丁、乙胺丁醇等；第2組以以注射劑為主，包括卡那霉素、卷曲霉素、阿里卡星；第3組以氟喹諾酮類藥物為主，如莫西沙星、氧氟沙星等；第4組以二線抗菌藥為主，口服藥物包括環(huán)絲氨酸和對(duì)氨基水楊酸等；第5組利用療效并不確切的抗菌藥，如阿莫西林、克拉霉素等。

化療的原則主要是：首先明確服藥史，掌握患者過(guò)去使用的治療方案、使用的治療方案，藥物、療效及不良反應(yīng)等，通過(guò)藥敏試驗(yàn)選擇3種以上敏感藥物組成新的治療方案，力爭(zhēng)用5種藥物達(dá)到最優(yōu)效果；其次沒有做藥敏試驗(yàn)就需要根據(jù)患者的用藥歷史，結(jié)合本地區(qū)大部分患者耐藥情況，選擇新藥物組成治療方案，在保證療程的基礎(chǔ)上，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)最優(yōu)效果；再次做到具體問(wèn)題具體分析，有針對(duì)性的制定方案，MDR TB治療沒有絕對(duì)的統(tǒng)一方案，必須根據(jù)患者的服藥史或相關(guān)試敏試驗(yàn)制定方案；再次明確藥物之間的關(guān)系，避免交叉鬧藥影響后續(xù)治療；再次嚴(yán)格管理治療規(guī)范，日療法與長(zhǎng)療法相結(jié)合，定期檢查痰菌，堅(jiān)持到療程結(jié)束；最后根據(jù)患者本人體重制定服用藥物劑量，納患者進(jìn)入結(jié)核病控制策略中，監(jiān)督指導(dǎo)，增加病患的依從性，嚴(yán)格監(jiān)控藥物的不良反應(yīng)。

4.2 治療方案

在治療方案中，治療藥物的選擇尤為關(guān)鍵，選擇治療藥物時(shí)必須遵循治療方案的原則。必須保證半年的強(qiáng)化治療期和18～24個(gè)月的繼續(xù)治療期，如果強(qiáng)化治療期的檢測(cè)結(jié)果不理想，還需要根據(jù)實(shí)際情況延長(zhǎng)強(qiáng)化治療期，直到患者痰檢呈陰性為止，方可進(jìn)入鞏固治療。在6個(gè)月的強(qiáng)化治療中，下列藥物較為常用，包括：阿米卡星、丙硫異煙胺、氧氟沙星、環(huán)絲氨酸等；而在繼續(xù)強(qiáng)化期中，則較為常用下列藥物，包括：氧氟沙星、環(huán)絲氨酸、丙硫異煙胺等。

4.3 手術(shù)治療

針對(duì)耐多藥結(jié)核病的手術(shù)患者種類主要有：首先手術(shù)主要針對(duì)對(duì)4種以上抗菌藥物耐藥的患者，其次有較長(zhǎng)的治療歷史，且反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，再次經(jīng)過(guò)規(guī)范的6月治療痰菌仍檢測(cè)為陽(yáng)性的患者，再次被確診為空洞型肺結(jié)核存在生命危險(xiǎn)的患者，再次肺部嚴(yán)重受傷已損壞部分或全肺的患者，最后是心肺功能可以承受手術(shù)的患者。在手術(shù)前，患者需化療3個(gè)月，具備手術(shù)基礎(chǔ)后，利用手術(shù)切除病灶輔以方案治療，提高治愈率，術(shù)后需持續(xù)治療18個(gè)月以上。

4.4 介入治療

介入治療是臨床研究中相對(duì)有效的辦法，在纖支鏡或X線介入引導(dǎo)下，將有抗結(jié)核藥物的凝膠物質(zhì)一舉注人病灶，尤其是肺部空洞內(nèi)。機(jī)械閉塞作用會(huì)引起空洞缺氧，以此抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，隨著空洞內(nèi)藥物濃度的增加，逐步起到殺死結(jié)核細(xì)菌的作用，有利于加快空洞的閉合，最大限度提高耐多藥結(jié)核病的治愈率。

總之，MDR-TB屬于人為治療不充分引起的癥狀，理論上能夠通過(guò)預(yù)防控制，其重點(diǎn)在于對(duì)肺結(jié)核患者做有效的治療管理，加強(qiáng)對(duì)患者初治肺結(jié)核的化療，當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員要直接面視督導(dǎo)化療（DOTS）進(jìn)行大力推廣，這樣才能確?；颊咴谥委熯^(guò)程中積極配合治療，才能更好的預(yù)防耐藥肺結(jié)核的產(chǎn)生，最終痊愈。

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（收稿日期：2014-10-21）