侯建忠　何家賡　木拉提　牛建華

[摘要] 目的 探討Roux-en-Y消化道重建術(shù)對胃癌合并2型糖尿病患者血糖的影響。方法 回顧性分析該院于2010年—2014年6月收治的52例以Roux-en-Y消化道重建行手術(shù)治療的胃癌合并2型糖尿病患者，比較術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、體重指數(shù)（BMI）的變化情況，密切關(guān)注術(shù)后的降糖藥物使用情況。 結(jié)果 Roux-en-Y消化道重建術(shù)術(shù)后所有患者的空腹及餐后血糖均較術(shù)前逐漸降低 （P < 0.05），伴隨著術(shù)后血糖的改善，HbA1c較術(shù)前逐漸下降（P < 0.05）；患者術(shù)后各時(shí)間段 BMI較術(shù)前均無明顯變化 （P > O.05）。52例患者中，8例（15.3%）術(shù)后出院時(shí)血糖達(dá)正常水平，停用降糖藥物；17例（32.7%）于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)停藥；9例（17.3%）于術(shù)后3～6個(gè)月停藥；18例（34.6%）于術(shù)后6個(gè)月仍在使用降糖藥物，但用藥劑量均有不通程度的減少，目前仍在隨訪。 結(jié)論 Roux-en-Y消化道重建術(shù)是治療2型糖尿病的有較方法。

[關(guān)鍵詞] Roux-en-Y消化道重建術(shù)；胃癌；2型糖尿病

[中圖分類號] R73 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）04（c）-0080-03

[Abstract] Objective To explore the influence of blood glucose in gastric cancer patients with type 2 diabetes by Roux-en-Y gastric bypass. Methods Retrospective analysis 52 gastric cancer patients with type 2 diabetes mellitus who underwent Roux-en-Y gastric bypass， observed data as fasting blood-glucose（FBG） ，2-Hour postprandial blood sugar（2hPG）， Glycosylated hemoglobin （HbA1c） and body mass index（BMI）， and details before and in 1，3，6 months after operation. Close attention to the use of hypoglycemic drugs after operation. Results After with Roux-en-Y reconstruction of gastrointestinal surgery， there were significant differences of FBG and 2hPG （P<0.05） in all patients， along with the improvement in blood glucose， there was significant difference of HbA1c（P <0.05）； there was no significant difference of BMI in each period after surgery compare with preoperative. In 52 patients，8 cases（15.3%） reached the normal level of blood glucose after operation， discontinued antidiabetic drugs； 17 cases（32.7%） withdrawal within 3 months after operation； 9 cases（17.3%） after 3-6 months withdrawal； 18 cases（34.6%） in the postoperative 6 month still in use of hypoglycemic drugs but the drug dosage was impassability degree reduced， at present still in follow-up. Conclusion The study shows that the Roux-en-Y gastric bypass is aneffective method for the type 2 diabetes mellitus.

[Key words] Roux-en-Y digestive tract reconstruction； Gastric cancer； Type 2 diabetes mellitus

糖尿病是嚴(yán)重危害人類健康的慢性疾病之一，其中2型糖尿病占90%以上，我國是第二大糖尿病大國，自2004年以來，胃轉(zhuǎn)流術(shù)（gastric bypass，GBP）尤其是Roux-en-Y式胃轉(zhuǎn)流術(shù)（RY-GBP），已成為我國應(yīng)用最廣泛的2型糖尿病外科治療術(shù)式，總有效率達(dá)78.1%～95.1%[1]，國內(nèi)資料顯示其有效率也達(dá)92%[2]，已成為公認(rèn)的可能完全治愈2型糖尿病的方法。但因手術(shù)的創(chuàng)傷性、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及患者對手術(shù)認(rèn)知等因素影響，目前國內(nèi)對外科手術(shù)治療糖尿病仍無法廣泛作為一線治療方案應(yīng)用于臨床實(shí)踐，胃癌合并2型糖尿病患者在采取手術(shù)治療的同時(shí)，可以在一次手術(shù)中同時(shí)完成胃癌的根治和2型糖尿病的外科治療，該院對2010年1月—2014年6月收治的52例胃癌合并2型糖尿病患者進(jìn)行Roux-en-Y消化道重建術(shù)后糖尿病指標(biāo)的檢測，探討Roux-en-Y消化道重建術(shù)對胃癌合并2型糖尿病術(shù)后血糖的影響，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取2010年1月—2014年6月期間在該院普外科住院，并最終納入該研究的患者52例，其中男35例，女17例；年齡48～76歲，平均年齡64歲。術(shù)前胃鏡及活檢明確診斷胃惡性腫瘤，結(jié)合術(shù)前CT、超聲內(nèi)鏡等相關(guān)檢查，術(shù)前分期Ⅰ～Ⅲ期，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床確診2型糖尿病時(shí)間為1～16年，平均7年；入院前應(yīng)用藥物控制者38例（其中注射胰島素25例，口服降糖藥物13例）單純飲食控制者8例，未行任何治療者6例。入院后監(jiān)測空腹血糖為8.3～11.1 mmol/L，平均9.63 mmol/L。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①胃癌術(shù)前已經(jīng)胃鏡病理證實(shí)，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可行手術(shù)治療的患者；②根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織推薦標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為2型糖尿病患者。③經(jīng)充分告知及溝通后同意行手術(shù)治療的患者，并簽署手術(shù)知情同意書。④術(shù)前無嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥及心肺功能障礙無法耐受手術(shù)的患者。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前除進(jìn)行一般的術(shù)前常規(guī)檢查外還需測定空腹血糖、C肽、糖化血紅蛋白，記算體重指數(shù)（IBM）；術(shù)前均改為正規(guī)胰島素，通過監(jiān)測患者空腹及餐后2 h血糖，調(diào)整胰島素用量，使空腹血糖<8 mmol/L；餐后2 h血糖控制在10.0 mmol/L以下。

1.4 手術(shù)方法

全組病例均是在全麻下取上腹正中切口行胃癌根治術(shù)，其中31例行遠(yuǎn)端胃癌根治，21例行全胃切除，均采取Roux-en-Y消化道重建術(shù)式，胃與空腸或食道與空腸使用吻合器吻合，十二指腸殘端使用殘端閉合器閉合。于十二指腸懸韌帶遠(yuǎn)側(cè)約Xcm處橫斷空腸，遠(yuǎn)端空腸上提與殘胃或食道吻合，近端空腸于胃腸吻合口以遠(yuǎn)端Ycm處的空腸行端側(cè)吻合。X、Y以目前公認(rèn)的計(jì)算公式：X（cm）=10×（BMI-19）；Y（cm）=20×（HOMA-IR+1），其中（HOMA-IR）為胰島素抵抗指數(shù)由空腹血糖（FPG）×空腹胰島素（FINS）/22.5來計(jì)算。

1.5 觀察指標(biāo)

比較患者術(shù)前、術(shù)后1、3、6個(gè)月的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、體重指數(shù)的變化情況，密切關(guān)注術(shù)后的降糖藥物使用情況。

1.4 觀察結(jié)果

該組病例隨訪時(shí)間6個(gè)月，其中血糖52例患者中，8例（15.3%）術(shù)后出院時(shí)達(dá)正常水平，停用降糖藥物；17例（32.7%）于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)停藥；9例（17.3%）于術(shù)后3～6個(gè)月停藥；18例（34.6%）于術(shù)后6個(gè)月仍在使用降糖藥物，但用藥劑量均有不同程度的減少，目前仍在隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血糖監(jiān)測結(jié)果

術(shù)后1個(gè)月患者血糖明顯下降，術(shù)后空腹及餐后血糖逐漸下降，其中術(shù)后1、3、6個(gè)月與術(shù)前空腹及餐后2 h血糖相比，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.01），術(shù)后3、6個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月兩兩相比，其中術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月相比，P< 0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 HbA1c 和 BMI的變化

HbA1c 術(shù)后1個(gè)月之后持續(xù)下降，術(shù)后3、6個(gè)月下降明顯，同術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.01），但術(shù)后各時(shí)間段兩兩相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；BMI在術(shù)后1個(gè)月開始有所下降，但變化不明顯 （P> 0.05 ），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 術(shù)后糖尿病控制情況

52例患者中，8例（15.3%）術(shù)后出院時(shí)血糖達(dá)正常水平，停用降糖藥物；17例（32.7%）于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)停藥；9例（17.3%）于術(shù)后3～6個(gè)月停藥；18例（34.6%）于術(shù)后6個(gè)月仍在使用降糖藥物，但用藥劑量均有不通程度的減少，目前仍在隨訪。

3 討論

國外學(xué)者證明外科手術(shù)能治療2型糖尿病，目前美國及歐洲也已經(jīng)廣泛采用胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療肥胖伴 2 型糖尿病的患者[3-4]，可見2型糖尿病血糖控制的改善是外科手術(shù)治療的直接結(jié)果 [5-6]。而手術(shù)治2型糖尿病在我國尚屬初步階段，但目前仍處于爭論中尚無定論。研究資料報(bào)道，手術(shù)后血糖恢復(fù)正常遠(yuǎn)遠(yuǎn)早于體重下降[7]。諸多研究表明胃轉(zhuǎn)流術(shù)后近端部分小腸無食物通過，或者未完全消化的食物提早到達(dá)遠(yuǎn)端小腸， 可使機(jī)體產(chǎn)生增加胰島素作用的因子，促使血糖降低，這些與2型糖尿病發(fā)生發(fā)展有關(guān)[8-10]。還有學(xué)者推測膽液、胰液直接進(jìn)入末端回腸造成小腸營養(yǎng)吸收不良也與之相關(guān)[11]。

該研究中對52例胃癌合并2型糖尿病患者行Roux-en-Y式胃轉(zhuǎn)流術(shù)，手術(shù)后對病人的觀察也支持上述觀點(diǎn) ， 隨訪的資料顯示：52例患者中，8例（15.3%）術(shù)后出院時(shí)血糖達(dá)正常水平，停用降糖藥物；17例（32.7%）于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)停藥；9例（17.3%）于術(shù)后3～6個(gè)月停藥；18例（34.6%）于術(shù)后6個(gè)月仍在使用降糖藥物，但用藥劑量均有不同程度的減少。這同Cumming[12]的研究結(jié)果也是一致的。 術(shù)后1個(gè)月復(fù)查患者的血糖明顯下降，術(shù)后1、3、6個(gè)月的空腹及餐后2 h血糖逐漸下降，術(shù)后1、3、6個(gè)月與術(shù)前空腹及餐后2 h血糖比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），術(shù)后3、6個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月兩兩相比，其中術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后1個(gè)月相比，P < 0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 該研究伴隨血糖的下降，術(shù)后HbAC 也出現(xiàn)明顯下降，且同術(shù)前相比，術(shù)后3、6個(gè)月與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05 ），這也同糖化血紅蛋白的臨床意義一致。但術(shù)后BMI變化不明顯 （P > 0.05 ），這同國外研究也是一致[5-6，13-14]的，進(jìn)一步證實(shí)術(shù)后體重下降不是改善血糖的主要原因，胃轉(zhuǎn)流術(shù)對 2型糖尿病有較好的治療作用[15] ， 而不依賴于體重的降低 。

綜上所述，手術(shù)治療2 型糖尿病在我國尚屬初步階段，該研究樣本量少，隨訪時(shí)間短 ， 雖有一定的數(shù)據(jù)，但血糖控制的原因仍存在疑問，胃轉(zhuǎn)流術(shù)是否能廣泛用于2 型糖尿病臨床治療及其詳細(xì)機(jī)制還有待更多更深入的基礎(chǔ)和臨床研究，以確定其在糖尿病治療中的地位。

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（收稿日期：2015-01-26）