宋洋　王宏勤

[摘要] 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是血管壁的局部病理性擴(kuò)張引起的。在受到外力或精神緊張引起的顱內(nèi)壓增高情況下很容易發(fā)生破裂出血。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂造成蛛網(wǎng)膜下腔出血，產(chǎn)生顱內(nèi)占位效應(yīng)，造成患者偏癱，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血病死率隨著時(shí)間的推移而增加，動(dòng)脈瘤破裂出血后早期閉塞與相關(guān)治療很有必要的。該研究從顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血的多種手術(shù)方式及我國動(dòng)脈瘤手術(shù)治療現(xiàn)狀研究做一下相關(guān)介紹。

[關(guān)鍵詞] 動(dòng)脈瘤破裂；手術(shù)方式；進(jìn)展研究

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）02（c）-0195-02

[Abstract] Intracranial aneurysm is caused by localized pathological dilatation of the vessel wall. Under increased intracranial press， intracranial aneurysm are prone to rupture.The rupture of intracranial aneurysm causes subarachnoid hemorrhage，which produces intracranial mass effect， results in paralysis ， even losses lives. Intracranial aneurysm bleeding over time the cumulative The mortality of ruptured intracranial aneurysm is gradually increasing with the time gone on. It is pretty necessary to do early occlusion and corresponding treatment for the rupture of intracranial aneurysm。This article will introduce a variety of surgical ways and our country status about intracranial aneurysm surgery。

[Key words] Ruptured intracranial aneurysm； Surgical methods； Research progress

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于血管壁的局部病理性擴(kuò)張引起的，在受到外力或精神緊張引起的顱內(nèi)壓增高情況下很容易發(fā)生破裂出血。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂造成蛛網(wǎng)膜下腔出血，產(chǎn)生顱內(nèi)占位效應(yīng)，造成患者偏癱，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命。研究[1]發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血隨著時(shí)間的推移累積病死率相應(yīng)增加。動(dòng)脈瘤破裂出血實(shí)行手術(shù)治療時(shí)機(jī)應(yīng)該越早越好。初次動(dòng)脈瘤破裂出血后早期短時(shí)間內(nèi)容易再次破裂出血[2]。24 h內(nèi)手術(shù)治療可以降低組6個(gè)月內(nèi)致殘和致死率[3]。因此，動(dòng)脈瘤破裂出血后早期閉塞于相關(guān)治療很有必要的

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血目前主流手術(shù)方式為開顱手術(shù)夾閉及血管內(nèi)介入治療，然而動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)與血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)兩者并不是對(duì)立的，治療效果也不是絕對(duì)的，在一種方法治療動(dòng)脈瘤破裂出血術(shù)后出現(xiàn)夾閉不全或者栓塞不全時(shí)，可以考慮使用另一種方法進(jìn)行及時(shí)補(bǔ)救。Nakamura等[4]使用外科夾閉術(shù)對(duì)動(dòng)脈瘤破裂出血行彈簧圈栓塞術(shù)的病人出現(xiàn)栓塞不全進(jìn)行治療取得了良好的手術(shù)效果。Chung等[5]使用血管內(nèi)栓塞術(shù)對(duì)動(dòng)脈瘤破裂出血后行外科夾閉術(shù)出現(xiàn)夾閉不全的病人進(jìn)行補(bǔ)救，同樣也取得了良好的效果。因此選用何種手術(shù)方式，以及何種手術(shù)方式效果并無統(tǒng)一定論，取決于患者病情及其他諸多因素。該研究從顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血的主流手術(shù)方式以及我國動(dòng)脈瘤手術(shù)治療現(xiàn)狀研究做以下相關(guān)介紹。

1 動(dòng)脈瘤手術(shù)方式

1.1 開顱處理動(dòng)脈瘤

1.1.1 動(dòng)脈瘤蒂夾閉術(shù) Dandy于1937年用Cushing設(shè)計(jì)的動(dòng)脈瘤夾成功夾閉了患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。從此開始了外科治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的時(shí)代。到20世紀(jì)70年代顯微鏡的使用使得神經(jīng)外科醫(yī)生可以觀察到細(xì)小的顱內(nèi)動(dòng)脈走行及動(dòng)脈瘤與周圍神經(jīng)的結(jié)構(gòu)。動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)花費(fèi)少，夾閉效果好，動(dòng)脈瘤殘余與復(fù)發(fā)率少，技術(shù)發(fā)展成熟，至今仍被使用在動(dòng)脈瘤破裂出血的治療中。近年來內(nèi)窺鏡被使用在動(dòng)脈瘤神經(jīng)外科夾閉術(shù)中，增加了術(shù)者的視野范圍，減少了手術(shù)盲區(qū)，可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉情況，提高了動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性[6]。

1.1.2 動(dòng)脈瘤包裹術(shù) 動(dòng)脈瘤包裹術(shù)開始于1931年，Dott第一次成功使用包裹法治療動(dòng)脈瘤破裂出血。包裹材料最初使用的是肌漿，但實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)肌漿包裹術(shù)后并不能有效降低動(dòng)脈瘤破裂再出血率，后來選用的材料有細(xì)薄棉紗布、明膠海綿片、滌綸片、聚四氟乙烯片、合成樹脂片等。動(dòng)脈瘤包裹術(shù)適用于動(dòng)脈瘤不能被夾閉或孤立、動(dòng)脈瘤夾閉以后，出現(xiàn)嚴(yán)重的血管痙攣扭曲、瘤頸部破裂無法進(jìn)行血管內(nèi)栓塞的動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤單純包裹術(shù)只是能減少動(dòng)脈瘤出血，促進(jìn)破裂處凝血，因此很少單獨(dú)使用。動(dòng)脈瘤包裹術(shù)經(jīng)常與動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)聯(lián)合使用，既能有效夾閉動(dòng)脈瘤頸，又能加固動(dòng)脈瘤周圍血管壁[7]。

1.1.3 動(dòng)脈瘤孤立術(shù) 動(dòng)脈瘤孤立術(shù)是將載瘤動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎，使得使動(dòng)脈瘤孤立于血液系統(tǒng)。動(dòng)脈孤立術(shù)經(jīng)常與與血管重建術(shù)聯(lián)合使用，通過移植血管供血，減少單純動(dòng)脈孤立術(shù)所造成的組織缺血壞死。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤孤立術(shù)適用于巨大動(dòng)脈瘤、血泡沫樣動(dòng)脈瘤、難以通過手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞治療栓塞復(fù)發(fā)的動(dòng)脈瘤[8]。

1.2 血管內(nèi)栓塞治療動(dòng)脈瘤

1.2.1 彈簧圈血管內(nèi)栓塞術(shù) 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞治療起步較晚。1989年，Hilal首次報(bào)道將用于栓塞頸動(dòng)脈的彈簧圈用來栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。1990年，電解可脫卸性彈簧圈運(yùn)用于動(dòng)脈瘤的治療，這種彈簧圈很柔軟，不會(huì)對(duì)動(dòng)脈瘤囊壁造成損害。對(duì)于于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤不適合開顱夾閉，或者不能耐受開顱手術(shù)的患者可以考慮彈簧栓塞治療。使用彈簧栓塞術(shù)創(chuàng)傷小，更適用于高風(fēng)險(xiǎn)患者。但同時(shí)也存在彈簧長期穩(wěn)定性差，容易移位，及術(shù)后動(dòng)脈瘤再通率高等問題有待解決[9]。

1.2.2 支架結(jié)合彈簧圈血管內(nèi)栓塞術(shù) 支架結(jié)合彈簧圈血管內(nèi)栓塞術(shù)是將支架放置在載瘤動(dòng)脈的瘤口位置處，通過支架網(wǎng)眼用導(dǎo)管將彈簧圈送入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，達(dá)到動(dòng)脈瘤栓塞[10]，這樣可以減少動(dòng)脈瘤栓塞后再通的發(fā)生，另外由于支架的屏障作用減少了彈簧圈移位脫離動(dòng)脈瘤腔進(jìn)入載瘤動(dòng)脈的發(fā)生率[11]。支架可以減少血流對(duì)動(dòng)脈瘤的沖擊，減少動(dòng)脈瘤再次破裂出血的發(fā)生率[12]。

1.2.3 覆膜支架介入動(dòng)脈瘤隔絕術(shù) 覆膜支架介入動(dòng)脈瘤隔絕術(shù)是近年來興起的治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入手術(shù)方法，其運(yùn)用血管內(nèi)介入的方法將覆膜支架送入載瘤動(dòng)脈，使得動(dòng)脈瘤頸被覆膜支架隔絕[13]。此法使得動(dòng)脈瘤與血流隔離開來，有助于破裂動(dòng)脈瘤的愈合，此外無需考慮動(dòng)脈瘤腔內(nèi)栓子脫落到載瘤動(dòng)脈內(nèi) [14]。但是覆膜支架也有其局限性如支架過長不能通過反復(fù)彎曲的動(dòng)脈，覆膜與血管壁不能充分貼合時(shí)造成血液側(cè)漏入動(dòng)脈瘤腔，造成動(dòng)脈瘤隔絕失敗。

1.2.4 載瘤動(dòng)脈栓塞術(shù) 載瘤動(dòng)脈栓塞塞術(shù)是將彈簧圈或可脫性球囊通過血管內(nèi)介入放置在載瘤動(dòng)脈進(jìn)行栓塞。此法適用于巨大顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤、不能保證載瘤動(dòng)脈再次通暢的動(dòng)脈瘤。閉塞載瘤動(dòng)脈前必須進(jìn)行評(píng)估載瘤動(dòng)脈閉塞的安全性試驗(yàn)，否則容易造成載瘤動(dòng)脈供血區(qū)的缺血壞死[15]。

2 中國的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療現(xiàn)狀

相關(guān)研究[16]發(fā)現(xiàn)：在中國動(dòng)脈瘤破裂后選擇手術(shù)治療比例偏低，導(dǎo)致了死亡率較高。實(shí)施動(dòng)脈瘤手術(shù)的安全性很大程度上取決于醫(yī)院。等級(jí)高的醫(yī)療中心有更高的安全保障。該研究以開顱夾閉手術(shù)和血管內(nèi)介入治療綜合分析了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的手術(shù)方式，然而，如何提高其治愈率及改善手術(shù)效果以及提高手術(shù)技術(shù)，才是對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血的治療及預(yù)后具有重要意義，用以提高中國患者動(dòng)脈瘤破裂出血后的生存率。

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（收稿日期：2014-11-20）