何林恒

[摘要] 目的 探討多發(fā)傷患者的臨床治療方法及效果。方法 回顧性分析2012年2月—2014年2月在該院急診外科收治的50例多發(fā)傷患者資料，詢問患者病情、受傷原因、時(shí)間及部位，進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，分別給予顱腦損傷處理、胸部損傷處理、休克處理及繼發(fā)性感染治療等，并合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，分析治療的效果。 結(jié)果 該研究納入的50例患者中，搶救成功46例，死亡4例，搶救成功率為92%；經(jīng)6個(gè)月隨訪，治愈31例（67.39%），致殘11例（23.91%），死亡4例（8.7%）；2例發(fā)生切口感染、1例腹腔內(nèi)感染、1例ARDS，感染發(fā)生率8%。結(jié)論 對(duì)于多發(fā)傷患者的臨床救治，需在綜合評(píng)估患者病情基礎(chǔ)上，給予有針對(duì)性處理，并合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療，降低術(shù)后感染的發(fā)生率，臨床救治效果顯著。

[關(guān)鍵詞] 多發(fā)傷；急診搶救；療效分析

[中圖分類號(hào)] R [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）01（a）-0177-02

Analysis of clinical treatment for 50 patients with multiple trauma

HE Linheng

Emergency Department， North district of the Central Hospital of Yongzhou， Yongzhou， Hunan， 42500， China

[Abstract] Objective To investigate the multiple trauma patients with clinical treatment and effect. Methods A retrospective analysis of February 2012 -2014 February emergency surgery in our hospital treated 50 cases of multiple trauma patient data， ask the patient's condition， cause of injury， time and location， comprehensive assessment， based on the assessment results， were given traumatic brain injury treatment， chest injury treatment， shock treatment and the treatment of secondary infections， etc.， and a reasonable choice of timing of surgery， analyzing the effects of treatment. Results The study included 50 patients， 46 cases of successful treatment， four cases of death， the survival rate was 92%； after 6 months follow-up， cured 31 cases（67.39%）， 11 cases of disability （23.91%）， 4 deaths（8.7%）； 2 cases of wound infection， abdominal infection within one case， one case of ARDS， the infection rate of 8%. Conclusion Conclusion： For patients with multiple trauma clinical treatment， the need to assess the condition of patients on the basis of a comprehensive， targeted treatment given， and a reasonable choice of timing of surgery， postoperative intensive anti-infection treatment， reduce the incidence of postoperative infection， clinical treatment effect is significant .

[Key words] Multiple trauma； Emergency rescue； Curative effect analysis

多發(fā)傷[1]的傷情復(fù)雜，進(jìn)展迅速，為臨床的危急重證。其致病因素眾多，造成2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位或臟器損傷，一旦損傷危及生命，會(huì)引起休克及多器官衰竭，則需立即搶救。臨床在應(yīng)對(duì)這一類損傷時(shí)，必須及時(shí)明確診斷，進(jìn)行搶救，以免病情出現(xiàn)變化，貽誤治療時(shí)機(jī)，造成嚴(yán)重后果。全面及時(shí)的搶救，能夠有效降低患者的致死致殘率，提高生存質(zhì)量。該研究對(duì)2012年2月—2014年2月在該院會(huì)診外科救治的50例多發(fā)傷患者進(jìn)行療效分析，取得了較好的臨床搶救效果，現(xiàn)具體匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析在該院急診外科救治的50例多發(fā)傷患者的臨床資料。男28例，女22例，年齡19～69歲，平均年齡（38.5+5.5）歲，病程1～6 h；所有患者均符合多發(fā)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；其中交通事故致傷28例，高處墜落致傷14例，其他原因致傷8例；按受傷部位，合并四肢、骨盆骨折23例，合并顱腦損傷16例，合并腹腔臟器損傷25例，合并胸部損傷9例。

1.2 臨床特點(diǎn)

（1）四肢、骨盆和脊柱損傷主要為長骨骨折、骨盆骨折、脊椎骨折，部分合并脊髓損傷；（2）頭部損傷，包括顱底骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜外血腫、腦挫傷、硬膜下血腫、腦疝；（3）腹部損傷多為實(shí)質(zhì)性臟器損傷，部分合并空腔臟器損傷或單純空腔臟器損傷；（4）胸部創(chuàng)傷主要為肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷；?）休克，多為低容量休克，心源性休克較少見，感染性休克一般于受傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生；（6）呼吸改變，一般由出血、嘔吐物、舌后墜阻塞引起[2]。

1.3 治療方法

（1）一次評(píng)估?？焖倥袛嗷颊邆?，詢問患者受傷原因、時(shí)間和部位，觀察有無昏迷、嘔吐等其他傷后反應(yīng)，檢查患者表情、傷口出血、四肢活動(dòng)度等，監(jiān)測患者脈搏、血壓、血氧飽和度、呼吸等。觀察患者意識(shí)是否清醒，確定呼吸道是否通暢，若有梗阻立即氣管切開解除梗阻，并行氣管插管，記錄患者自主呼吸的呼吸頻率和深度。檢測心跳與脈搏，給予吸氧，人工呼吸，心肺復(fù)蘇等。初步檢查患者有無脊椎損傷，給予軀體固定，避免脊髓傷勢加重；對(duì)于有外出血和開放性骨折者，立即按壓止血、夾板固定、補(bǔ)充血容量等治療[3]。（2）二次評(píng)估。按照解剖部位的順序和診斷學(xué)的要求全面檢查，在傷情允許時(shí)，可以選擇輔助性診斷技術(shù)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定治療方案。（3）顱腦損傷處理。開放傷和內(nèi)開放傷無腦挫傷者給予保守治療，控制顱內(nèi)壓，改善腦部血流灌注，護(hù)腦細(xì)胞，防止或減少繼發(fā)性神經(jīng)元損傷；合并顱內(nèi)血腫或腦挫傷者立即行開顱手術(shù)，清除顱內(nèi)血腫，去骨瓣降低顱內(nèi)壓治療，此為手術(shù)的關(guān)鍵[4]。（4）腹部臟器損傷的處理。腹部實(shí)質(zhì)性臟器的損傷手術(shù)原則是切除或修補(bǔ)，對(duì)于肝破裂患者以手術(shù)修補(bǔ)為主，破裂嚴(yán)重者可部分切除，術(shù)后加引流質(zhì)治療，對(duì)于脾破裂患者均手術(shù)切除脾臟治療，對(duì)于腸破裂患者均給予手術(shù)修補(bǔ)，腎臟損傷者依病情輕重給予修補(bǔ)或切除。（5）胸部損傷的處理。損傷較輕者給予胸廓固定，損傷較嚴(yán)重者需胸腔閉式引流和剖胸探查等。（6）四肢、骨盆和脊柱損傷的處理。根據(jù)患者具體傷情，在解除對(duì)患者生命威脅后，給予復(fù)位固定，固定方包括鋼板固定、螺釘固定。（7）休克的處理?？剐菘酥委煹年P(guān)鍵在于補(bǔ)充血容量，是保證患者救治效率的重要措施。開放2路靜脈，在30 min內(nèi)快速輸入1 000～2 000 mL液體，包括平衡液、代血漿和右旋糖酐；為防止發(fā)生間質(zhì)水腫，可輸入血、血漿和清蛋白，而在有活躍出血情況下，應(yīng)延遲液體復(fù)蘇；使用高滲溶液時(shí)，密切注意血壓及出血傾向，避免會(huì)增高血壓加重出血；在抗休克治療的同時(shí)注意患者的心肺功能，避免因補(bǔ)液速度過快造成心肺負(fù)擔(dān)過重而致肺水腫心功能不全[5]。（8）繼發(fā)感染治療。重癥多發(fā)傷多發(fā)傷特別是開放性或內(nèi)開放性創(chuàng)傷患者是感染是高危人群，原則上治療早期就應(yīng)該采用大劑量聯(lián)合抗生素預(yù)防感染治療，對(duì)于創(chuàng)面重度污染者及時(shí)清理消毒，并作創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，為防止破傷風(fēng)于24 h內(nèi)肌注破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)免疫球蛋白。（9）手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇。多發(fā)傷患者病情嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)選擇的時(shí)機(jī)非常重要，應(yīng)視患者的具體傷情、耐受能力等，一般順序?yàn)閾尵?、急診和擇期手術(shù)進(jìn)行，部位依次從顱腦、到胸腹、最后四肢脊柱；操作先無菌、后有菌；緊急情況也可急診手術(shù)與擇期手術(shù)同時(shí)進(jìn)行[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）搶救結(jié)果，包括搶救成功、死亡。隨訪后治愈數(shù)、致殘數(shù)、死亡數(shù)。（2）并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口繼發(fā)感染、腹腔內(nèi)感染、ARDS、多器官衰竭等。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

所有50例患者中，搶救成功46例，死亡4例，成功率為92%；經(jīng)過半年隨訪，治愈31例（67.39%），致殘11例（23.91%），死亡4例（8.7%）。死亡原因主要為DIC、ARDS、多器官衰竭等。

2.2并發(fā)癥發(fā)生情況。本病易并發(fā)手術(shù)切口繼發(fā)感染、腹腔內(nèi)感染、多器官衰竭等，本組50例患者中，2例切口感染，1例腹腔內(nèi)感染，1例ARDS，發(fā)生率為8%。

3 討論

近年來，隨著我國交通運(yùn)輸業(yè)的快速發(fā)展，多發(fā)傷的發(fā)生率也顯著提升，已成為威脅國民生命的一大殺手，引起了臨床的高度重視。臨床研究認(rèn)為，早期的搶救、加強(qiáng)病情的監(jiān)護(hù)是挽救患者生命，降低死亡率的關(guān)鍵。但在搶救的過程中我們?nèi)詰?yīng)注意以下問題。

（1）對(duì)病情的評(píng)估一定要分步走，先初步評(píng)估，快速判斷患者傷情，對(duì)患者傷情作緊急處理，并立即抗休克治療；待病情有所穩(wěn)定后，全面檢查評(píng)估，確定系統(tǒng)治療方案。特別是對(duì)于多發(fā)傷早期，易引起休克及腦疝而死亡，臨床應(yīng)特別注意防治。同時(shí)，要做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備，術(shù)中警惕ARDS及MOF的發(fā)生，以減少死亡率。

（2）對(duì)傷情的診斷應(yīng)快速、準(zhǔn)確。為了挽救患者的生命，通常醫(yī)生需要一邊搶救，一邊檢查、詢問病史，這就需要醫(yī)生有充足的臨床經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)儲(chǔ)備，待有進(jìn)一步的檢查結(jié)果出來，再搶救，以免發(fā)生漏診。同時(shí)要加強(qiáng)科室間的合作，由于多發(fā)傷涉及廣泛，需要各專業(yè)組及各科室間的積極參與。醫(yī)院可成立獨(dú)立的多發(fā)傷應(yīng)對(duì)小組，減少搶救治療的流程，加強(qiáng)治療的專業(yè)性，使緊急的災(zāi)難性事故患者能夠得到及時(shí)、高效、妥善的治療，以減少死亡、傷殘等發(fā)生。

（3）手術(shù)順序的選擇。多發(fā)傷通常損傷類別多樣，累及的部位和臟器或深部組織危害程度不同，故應(yīng)依據(jù)危及生命的創(chuàng)傷由重及輕開始處理，注意先后次序。當(dāng)幾個(gè)部位的傷情都很重時(shí)，治療先后就產(chǎn)生了矛盾，這時(shí)應(yīng)統(tǒng)籌傷情的變化，分析判斷哪個(gè)傷情最危及生命，決定治療方案。麻醉的合理性也是多發(fā)傷患者急救中的重要環(huán)節(jié)，臨床急救過程中要依據(jù)具體情況及個(gè)別差異來選擇把握，以保障手術(shù)的順利進(jìn)行[7]。

（4）并發(fā)癥的處理。感染是最主要的并發(fā)癥，也是患者術(shù)后死亡的主要原因。應(yīng)在創(chuàng)傷早期即進(jìn)行抗感染治療，糾正休克、改善缺氧是預(yù)防感染的基本措施。但抗生素應(yīng)用時(shí)間不宜過長，待病情改善、循環(huán)改善后即應(yīng)停藥。

該研究結(jié)果顯示，所有50例患者中，搶救成功46例，死亡4例，成功率為92%；經(jīng)過半年隨訪，治愈31例（67.39%），致殘11例（23.91%），死亡4例（8.7%）；2例切口感染，1例腹腔內(nèi)感染，1例ARDS，發(fā)生率為8%。該研究中的搶救成功率與莊君燦[8]等探究結(jié)果-搶救成功率為95%保持一致，證明多發(fā)傷患者的搶救治療需嚴(yán)格按照規(guī)定要求進(jìn)行診斷，并依據(jù)患者的實(shí)際病情選擇不同的治療方案進(jìn)行治療，以及時(shí)挽救患者生命。因此在后續(xù)的探究中，可重點(diǎn)針對(duì)多發(fā)傷患者的搶救步驟與搶救成功率之間的關(guān)系進(jìn)行探討。

綜上所述，臨床對(duì)多發(fā)傷的治療應(yīng)提倡一體化急救診療，重視急診工作，完善急診搶救設(shè)備，強(qiáng)化首診責(zé)任制；但同時(shí)醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)診斷、治療的準(zhǔn)確性，關(guān)注并發(fā)癥的發(fā)生，以提高整體的治療效果。

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（收稿日期：2014-10-30）