張帆++++++阮標++++++湯勇++++++韓煒偉++++++高競逾

[摘要] 目的 通過對190例人工耳蝸植入手術總結(jié)，分析術中遇到的疑難問題和處理方法，為提高人工耳蝸植入手術成功率及減少術后并發(fā)癥提供參考。方法 選取2012年1月—2014年1月在該院行人工耳蝸植入手術的190例患兒，對術中疑難情況及處理方法進行研究分析。結(jié)果 190例患兒人工耳蝸植入術均一期完成。術中出現(xiàn)的疑難問題為：面隱窩狹窄（13.16%）、面神經(jīng)遮窗（9.47%）、硬化或板障型乳突（5.26%）、內(nèi)耳畸形所致外淋巴液井噴（5.26%）、乙狀竇前移（3.68%）、耳蝸或圓窗部分骨化（2.63%）、顱中窩腦膜低位（2.11%）、單純?nèi)橥谎祝?.58%）等，同一患兒術中可同時出現(xiàn)多個疑難問題，實際疑難病例共計37例。術后輕度并發(fā)癥病例50例，無嚴重并發(fā)癥病例。術后隨訪6月～2年，聽力及言語康復情況良好。結(jié)論 人工耳蝸植入手術術中疑難問題主要是面隱窩的狹窄及面神經(jīng)遮窗。通過術前仔細分析影像資料評估術中可能情況，術中處理好面隱窩開放及面神經(jīng)定位等關鍵問題可以很好的應對各種疑難情況，使手術順利進行，減少術后并發(fā)癥發(fā)生，從而獲得滿意的康復效果。

[關鍵詞] 耳蝸植入術；疑難處理；外科；耳聾

[中圖分類號] R764 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）01（b）-0036-02

人工耳蝸植入是通過特殊的聲-電轉(zhuǎn)換電子裝置幫助極重度及全聾患者獲得或恢復部分聽覺的最有效方法[1]?；颊叨酁橛變海瑐€體差異較大，術中難免出現(xiàn)各種疑難問題，如何處理直接關系到手術的成敗、術后并發(fā)癥的發(fā)生及患兒的康復效果。現(xiàn)就該院2012年1月—2014年1月期間收治的190例人工耳蝸植入術總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該科行人工耳蝸植入手術患兒共190例，男118例，女72例。年齡11月～14歲，平均年齡3.7歲。全部患兒入院后行術前聽力檢查：純音測聽（其中年齡<6歲患兒行為測聽）、聲導抗、腦干聽覺誘發(fā)電位、耳聲發(fā)射檢查；同時進行術前影像學評估：顳骨CT軸位及冠位1mm薄層掃描，MRI頭顱、雙耳內(nèi)聽道及耳蝸成像。見表1、2。

表1 患兒基本情況（n）

表2 患兒術前影像學檢查情況（n）

1.2 手術方法

該組患兒均為單耳植入，全麻下行耳后C型切口，經(jīng)乳突、面隱窩入路。磨開乳突，逐漸開放面隱窩，以圓窗龕為標志在其前下方進行鼓岬開窗，開放鼓階，插入人工耳蝸電極，分層縫合切口。最后進行人工耳蝸電極阻抗和神經(jīng)反應（neural response telemetry，NRT）檢測，檢測通過即手術結(jié)束。選用耳蝸為：澳大利亞Cochlear公司生產(chǎn)的Freedom CI24RE（CA）、美國Advanced Bionics公司生產(chǎn)的HiFocus 1j、奧地利MEDEL公司生產(chǎn)的Sonata ti100三種。

1.3 統(tǒng)計方法

使用Excel 2010及SPSS22.0對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗。

2 結(jié)果

190例患兒人工耳蝸植入術均一期完成。術中出現(xiàn)的疑難問題為：面隱窩狹窄（13.16%）、面神經(jīng)遮窗（9.47%）、硬化或板障型乳突（5.26%）、內(nèi)耳畸形所致外淋巴液井噴（5.26%）、乙狀竇前移（3.68%）、耳蝸或圓窗部分骨化（2.63%）、顱中窩腦膜低位（2.11%）、單純?nèi)橥谎祝?.58%）等。同一患兒術中可同時出現(xiàn)多個疑難問題，實際疑難病例共計37例。術中根據(jù)不同疑難問題采用不同的處理方法（見表3），均取得較好的效果。術后出現(xiàn)發(fā)熱、惡性嘔吐、頭皮血腫等輕度并發(fā)癥病例50例，無面癱、腦膜炎等嚴重并發(fā)癥病例。術后隨訪6月～2年，聽力及言語康復情況良好。

3 討論

該組病例術中出現(xiàn)疑難植入者37例，占19.47%，與相關文獻報道中的16.64%基本一致[2]。疑難耳蝸植入可以通過改變手術入路進行應對，即選用如經(jīng)外耳道入路、顱中窩入路[3]等非常規(guī)手術入路。因幼兒外耳道變異較大，且術后容易發(fā)生經(jīng)外耳道逆行內(nèi)耳感染，而顱中窩入路則帶來巨大的創(chuàng)傷，同時缺乏長期大量病例驗證，文獻報道較少，故該組研究中疑難病例均采用常規(guī)手術入路并順利完成手術。

人工耳蝸植入術中核心的步驟是面隱窩開放。由此因面神經(jīng)垂直段位置的變異帶來的面隱窩狹窄或面神經(jīng)遮窗最為常見，也最難處理。通常的做法是選用小號鉆頭進行面隱窩開放，或選用面神經(jīng)后徑路進行電極植入。因面隱窩狹窄，操作空間非常小，小號鉆頭有時也不能獲得滿意的手術效果。面神經(jīng)后徑路則增加了面神經(jīng)和后半規(guī)管損傷風險[4]。該組研究的經(jīng)驗是：盡量暴露鼓索神經(jīng)與面神經(jīng)垂直段骨管，這樣便明確了面隱窩的前后界。此時可以將鼓索神經(jīng)游離后向前推移，必要時可離斷鼓索神經(jīng)[5]，并盡量將外耳道后壁磨薄，均可獲得滿意面隱窩寬度。開放面隱窩后向鼓室注入生理鹽水，通過折射可以隱約看到圓窗龕，即可確定耳蝸鼓階開窗位置。

對于有乳突炎的患兒有學者建議分期手術或同期行乳突根治術+耳蝸植入[6-7]。該組研究中，術前通過對CT片進行評估，選擇沒有炎癥的一側(cè)或是先行抗炎治療后根據(jù)情況再決定手術。在炎癥控制的情況下手術，大大降低了術后感染所致植入失敗的風險。

耳蝸部分骨化或圓窗骨化都給術中暴露耳蝸鼓階帶來極大困難[8]，對于不同程度耳蝸骨化患兒的手術適應癥及能否手術的標準目前仍有一定爭議，張道行[2]認為：如果耳蝸底轉(zhuǎn)骨化范圍超過1/2，不建議進行常規(guī)人工耳蝸植入手術。該組病例中1例耳蝸底轉(zhuǎn)輕度骨化，圓窗骨化4 例，均未超過上述骨化范圍，同時以鐙骨肌腱、錐隆起為標志，仔細沿鼓岬耳蝸底轉(zhuǎn)進行開放，均順利找到鼓階植入電極，但耳蝸骨化患兒的手術標準及手術指征仍需要進一步研究。

硬化或板障型乳突、乙狀竇前移、顱中窩腦膜低位都使面隱窩開放時視野受限，相關解剖標志不易識別。該組研究采用同大多數(shù)學者一致的做法，即術前閱讀CT片[9]，評估面神經(jīng)垂直段位置，指導術中定位面神經(jīng)，從而順利開放面隱窩。同時術中完全輪廓化乳突，以獲得滿意的手術視野及操作空間。

綜上所述，由于個體差異，人工耳蝸植入手術術中可能會遇到各種疑難情況。通過術前仔細分析影像資料評估術中可能情況，術中沉著冷靜，處理好面隱窩開放及面神經(jīng)定位等核心問題，手術均能順利進行，從而減少術后并發(fā)癥發(fā)生，并獲得滿意的康復效果。

[參考文獻]

[1] 田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學[M].第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013 ：360-362.

[2] 張道行，丁秀勇，王林娥.1544例人工耳蝸植入手術中疑難問題[C].中國中西醫(yī)結(jié)合學會耳鼻喉科專業(yè)委員會第九次全國學術會議論文匯編.2009：16-20.

[3] Kiumehr S，Mahboubi H，Middlebrooks JC，et al.Transcanal approach for implantation of a cochlear nerve electrode array[J].Laryngoscope，2013， 123（5）：1261-1265.

[4] 李玉潔，張道行. 1396例人工耳蝸植入圍手術期并發(fā)癥討論[J]. 臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010（10） ：433-435.

[5] 陳彥林，呂懷慶，李欽，等.人工耳蝸植入手術中的面神經(jīng)和鼓索神經(jīng)保護[J].中華耳科學雜志，2012，10（4）：482-484.

[6] Theunisse HJ，Gotthardt M，Mylanus EA.Surgical planning and evaluation of implanting a penetrating cochlear nerve implant in human temporal bones using microcomputed tomography[J].Otol Neurotol，2012，33（6）：1027-1033.

[7] 殷善開，陳正儂.疑難人工耳蝸植入術[J].中國醫(yī)學文摘：耳鼻咽喉科學，2011，26（2）：72-73.

[8] 張宏征，錢宇虹，陳浩，等.內(nèi)耳結(jié)構(gòu)異?；颊叩娜斯ざ佒踩胄g[J].聽力學及言語疾病雜志，2011，19（4）：311-314.

[9] 楊屈揚，秦兆冰，李素娟，等.顳骨CT對人工耳蝸植入術難易程度及神經(jīng)損傷風險的評估價值[J].聽力學及言語疾病雜志，2013，21（4）：335-337.

（收稿日期：2014-10-20）