郁玉++++++瞿福娟

[摘要] 目的 探討腦垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術中的止血效果。方法 將2011年5月—2013年9月該院收治的60例需在腹腔鏡下行子宮肌瘤剜除術的患者作為研究對象，隨機分為兩組，A組30例子宮肌瘤周圍肌層注射垂體后葉素6+生理鹽水10 mL；B組子宮體肌層注射縮宮素20u+生理鹽水10 mL，記錄用藥后術中出血量、手術時間及術前術后血紅蛋白的差值。 結果 術中出血量，A組（65.25±32.60）mL比B組（120.00±45.00）mL明顯減少，差異有統計學意義（P<0.01）。手術時間，A組（85.10±30.00）min比B（120.50±20.10）min明顯縮短，差異有統計學意義（P<0.01）。60例腹腔鏡手術均順利完成，無中轉開腹手術， 結論 腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術中使用垂體后葉素止血作用明顯，手術時間縮短，便于手術操作。

[關鍵詞] 腹腔鏡；子宮肌瘤剜除術；垂體后葉素；縮宮素

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）01（b）-0024-02

子宮肌瘤常見于30～50歲婦女，是女性生殖器最常見的良性腫瘤，就診率較高，并且發(fā)病趨于年輕化，越來越多的婦女要求保留子宮的完整性。腹腔鏡下的子宮肌瘤剜除術已代替了傳統的進腹手術，但腹腔鏡下手術沒那么靈活、操作困難、術中出血多、手術時間長，面臨中轉開腹等諸多因素，尤其在基層醫(yī)院，一定程度上限制了它的發(fā)展，以往多應用縮宮素來減少術中出血，但縮宮素作用在非孕子宮上效果不佳。2011年5月—2013年9月，該院在對患者進行腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術的過程中應用了垂體后葉素以減少出血，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院接受腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術的患者60例，年齡25～50歲，平均年齡38歲。在術前對這些患者進行了婦科檢查及反復陰道B超檢查，最后確診這些患者均存在單一及多發(fā)性子宮肌瘤，其中肌瘤數目不盡一致，最多的為4個，肌瘤最大直徑<8 cm，肌瘤位于肌壁間及漿膜下。術前常規(guī)檢查排除了子宮內膜病變、嚴重盆腔粘連等情況，且患者均無嚴重高血壓、嚴重貧血、心功能不全、冠心病等內科疾病。將上述患者隨機分為治療組（垂體后葉素組）及對照組（縮宮素組），即A組與B組，每組30例。A組：年齡25～50歲，單發(fā)肌瘤20例，其中漿膜下8例，肌壁間12例子；多發(fā)肌瘤10例，最大肌瘤直徑8 cm；B組：年齡25～45歲，單發(fā)肌瘤21例，其中漿膜下肌瘤8例，肌壁間肌瘤13例；多發(fā)性肌瘤9例，最大肌瘤直徑7.8 cm。

1.2 手術方法

患者全麻成功后，取膀胱截石位，放置舉宮器，取臍孔上緣1 cm為第一穿刺口，Tocar穿刺成功進腹，放入腹腔鏡確認，充入CO2氣體，腹壓為15 mmHg，直視下行第二穿刺口（反麥氏點0.5 cm）及第三穿刺點（麥氏點1 cm）Tocar成功穿刺進腹[1]，鏡下探查并確認子宮肌瘤個數、位置及深度。A組（垂體后葉素組）用8號腹腔鏡穿刺針于肌瘤周圍肌層注射垂體后葉素6u+生理鹽水10 mL，注射后即輕壓針孔1～2 min，使藥物不外溢，充分吸收后見子宮漿膜層變蒼白或呈紫色。選好切口，用單極點凝鉤于肌瘤表面橫行或梭行切開肌瘤包膜，切口方向視肌瘤生長位置，切口長度視肌瘤大小及深度，需深達子宮肌瘤，暴露出瘤體，大抓鉗鉗夾瘤體向外牽拉，同時用剝瘤器分離肌瘤包膜，必要時加PK刀局部分離止血，直至瘤體完整剝出，用I號可吸收線縫合創(chuàng)面，如果肌瘤位于深肌層，需于兜底縫合肌瘤窩2～3針，然后再連續(xù)縫合肌漿層，最后用雙極電凝創(chuàng)面稍止血，肌瘤以粉碎機粉碎后取出，沖洗腹腔，排出氣體，取出器械，縫合腹壁穿刺口，術后予縮宮素靜滴3 d。B組（縮宮素組）手術在腹腔鏡穿刺針下子宮肌層注射縮宮素20 u+生理鹽水10 mL，觀察子宮漿膜層無明顯變化，子宮體收縮不明顯，以下剝除肌瘤過程同A組。

1.3 觀察指標

兩組手術均由技術嫻熟的同一組醫(yī)師操作，觀察兩組患者的術中出血量、手術時間及術后3 d復查血紅蛋白差值。其中由負壓吸引到引流瓶中所得記錄量減去術中沖洗液的量就是手術出血量，而從剝瘤開始到縫合創(chuàng)面后檢查無活動出血為止這段時間就是手術時間。同時，在手術時，還要做好對患者血壓的檢測，術后要對垂體后葉素應用的安全性進行評估。

1.4 統計方法

采用SPSS15.0統計軟件對數據進行分析。連續(xù)變量以均數±標準差（x±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，組間比較采用t檢驗。

2 結果

兩組手術均在腹腔鏡下完成，無中轉開腹手術，A組有4例患者在注射垂體后葉素后血壓一度升高140～150/90～100 mmHg，持續(xù)5～10 min，不需特殊處理。術后病理均為子宮平滑肌瘤。兩組術中出血量、手術時間，手術前與術后3 d后血紅蛋白差異有統計學意義（P<0.01），見表1。

表1 兩組術中出血量、手術時間、手術前后血紅蛋白比較（x±s）

3 討論

子宮肌瘤是女性生殖系統最為常見的良性腫瘤，發(fā)病率為20%～30%[2]，子宮 肌瘤手術仍是婦科常見手術，尤其在二級醫(yī)院。目前子宮肌瘤手術逐步由傳統的開腹手術被腹腔鏡手術所代替，隨著婦女對生活質量的要求不斷提高，越來越多的婦女無論從生理上還是從心理上都要求保留子宮的完整性，以維持正常的月經和滿意的性生活，所以要求子宮肌瘤剜除的患者越來越多。腹腔鏡下手術后疼痛輕，切口美觀，局部粘連少，住院時間短，術后恢復快的優(yōu)點已得到廣泛認可，因此該手術受到廣大婦女的青睞，目前已在臨床廣泛開展。

術中出血是腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術中最主要問題，因子宮血運豐富，肌瘤剜除創(chuàng)面大、深，一旦出血不會像直視下止血那樣直接、靈活、迅速，勢必影響術者操作及心理狀態(tài)，而減少術中出血量就能有效縮短手術時間。臨床上人們各種方法以減少出現，曾有研究者認為術前短期應用GnRH-a類藥物可縮小肌瘤并減少術中出血，但因為這種藥物太過昂貴，故而其臨床應用存在局限[3]。此外，有人會想到在手術過程中應用縮宮素，但可能因為非妊娠子宮縮宮素受體表達少，因而縮宮素在作用于非妊娠子宮時效果并不理想。事實上，國內外已經有人注意到了垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術中的作用。垂體后葉素是從牛豬等動物的腦垂體中提取的九肽類物質，含有血管加壓素及縮宮素等兩種活性成分，它代謝快，半衰期短，在體內僅維持20～30 min，對平滑肌有強烈的收縮作用。當血管加壓素作用于血管平滑肌膜上的血管加壓素（via）受體時，血管平滑肌特別是毛細血管和小動脈會發(fā)生收縮。有研究資料表明，除子宮血管平滑肌細胞膜外，子宮肌細胞膜上也含有大量的via受體，妊娠期、非妊娠期甚至絕經期婦女子宮均表達此受體[3-5]。由于垂體后葉素中的縮宮素成分能引起子宮平滑肌的強烈收縮，因此將其注射于子宮肌壁后，在引起子宮肌層平滑肌收縮的同時還能引起血管平滑肌的收縮。當將其應用于未孕子宮時，效果自然要比單純應用縮宮素更好。

腹腔鏡下手術使用PK刀、雙擊電凝對止血有作用，但術中出血多、快又影響電凝的止血效果，且電凝過多可能導致子宮創(chuàng)口愈合不良[6]。出血量多影響手術視野，不利于縫合，手術時間亦延長，從該文統計結果看出治療組出血量，A組（65.25±32.60）mL比B組（120.00±45.00）mL明顯減少，手術時間，A組（85.10±30.00）min明顯短于B組的（120.50±20.10）min。由此可知，在腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術中使用垂體后葉素，而同時手術醫(yī)師又掌握了較高的縫合技巧的話，那么一旦手術時間得到很好的控制，就可以有效地減少術中出血量。

需要注意的是，垂體后葉素并非適用于所有患者，對于高血壓、心力衰竭、冠心病、肺心病等患者是絕不能使用的[7]。因為垂體后葉素對平滑肌有劇烈收縮作用，內臟小動脈和毛細血管前括約肌也會因之發(fā)生收縮，這會導致內臟循環(huán)血量減少。治療組中有4例術中血壓短暫升高，未任何處理，所有病例中均無其他并發(fā)癥出現。這或許和注射方式和劑量有關，垂體后葉素半衰期為10～20 min，人體最大的計量為20 u[8]，由于該研究過程中用量適中，為6 u，且僅為局部注射，所以能夠在安全的基礎上發(fā)揮效用。術中注射時要先回抽，避免垂體后葉素直接進入血管而造成嚴重后果。同時，在手術過程中，為了保證在垂體后葉素的相對較短的作用時間內完成手術，要選擇能夠熟練進行操作的醫(yī)師來完成手術。

綜上所述，垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術中的應用價值是肯定的，可以顯著減少出血量，手術視野清楚，減低了鏡下縫合難度，尤其對操作不十分嫻熟初學者來說大大提高了手術成功的概率。

[參考文獻]

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[6] 周媛萍，彭宏，梁碧寬.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術減少術中出血的兩種方法比較[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010（8）：708-710.

[7] 嚴美光.藥理學[M].北京：高等教育出版社，2004：273.

[8] 史文忠，顧建東，趙丹梅.垂體后葉素在腹腔鏡下子宮肌瘤剜除術中的應用價值[J].中國婦幼保健，2009，24（29）：4177-4178.

（收稿日期：2014-09-27）