李少玉++++++陳璐

[摘要] 目的 通過對(duì)門診處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和用藥分析，以提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥。 方法 隨機(jī)抽取2012年1月—2013年12月門診處方共36 000張，按處方點(diǎn)評(píng)指標(biāo)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)及分析。結(jié)果 合理處方占比由93.89%上升到97.80%，每張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù)由3.12種降為2.27種，抗菌藥物使用率控制較好為17.91%和14.29%，注射劑使用率由24.5%降至20.31%，國(guó)家基本藥物品種使用率由9.14%上升到10.32%，不合理用藥比例由6.11%降至2.20%。不合理處方主要為不規(guī)范處方，用藥不適宜處方，2013年未發(fā)現(xiàn)超常用藥處方。 結(jié)論 門診處方合格率較高，合理用藥國(guó)際指標(biāo)大多控制較好。通過處方點(diǎn)評(píng)，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中不合理用藥情況，提出合理的改進(jìn)建議，從而提高合理用藥水平。

[關(guān)鍵詞] 門診處方；點(diǎn)評(píng)分析；合理用藥

[中圖分類號(hào)] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）01（a）-0020-03

Review of the Outpatient Prescriptions and Analysis of the Rational Use of Drugs in The Second People's Hospital of Yunnan Province from 2012 to 2013

LI Shaoyu CHEN Lu

Department of Pharmacy， The Second People's Hospital of Yunnan Province， Kunming， Yunnan Province， 650021， China

[Abstract] Objective To comment the outpatient prescriptions and analyze the drug use so as to improve the quality of prescriptions and promote the rational use of drugs. Methods A total of 36000 prescriptions during 2012～2013 were randomly selected and commented and analyzed in accordance with the prescription review indicators. Results The proportion of reasonable prescriptions increased to 97.80% from 93.89%， the average drug varieties of each prescription decreased from 3.12 to 2.27， the usage of antimicrobial drugs decreased from 17.91% to 14.29%， which showed it was controlled well， the injection using rate decreased from 24.5% to 20.31%， the utilization rate of the national essential drug varieties increased to 10.32% from 9.14%， the unreasonable medication rate deceased from 6.11% to 2.20%. The unreasonable prescriptions mainly were non-standard prescriptions and prescriptions of inappropriate use of drug. The prescriptions of abnormal drug use were not found in 2013. Conclusion The qualified rate of the outpatient prescriptions is high， and most international indicators of rational use of drugs are controlled well. By prescription review， the irrational use of drugs in prescriptions can be found timely， and rational suggestions can be put forward in order to improve the level of rational use of drugs.

[Key words] Outpatient prescriptions； Review analysis； Rational use of drugs

處方點(diǎn)評(píng)是近年來在我國(guó)醫(yī)院管理系統(tǒng)中發(fā)展起來的用藥監(jiān)管模式，是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段。衛(wèi)生部《處方管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立處方點(diǎn)評(píng)制度，填寫處方評(píng)價(jià)表，對(duì)處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)不合理用藥及時(shí)予以干預(yù)。遵照此辦法及《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》規(guī)定，該院建立了處方點(diǎn)評(píng)制度，2012年1月—2013年12月每月隨機(jī)抽取部分門診處方，對(duì)處方的各項(xiàng)基本指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，對(duì)不合理用藥情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并為制訂有效的干預(yù)措施提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

資料來源于該院門診處方，每月隨機(jī)抽取15 00張（不包括麻醉藥品、精神藥品處方），每年18 000張，共36 000張。根據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》、《新編藥物學(xué)》（第16版）及藥品說明書等，制訂門診處方評(píng)價(jià)表，運(yùn)用Excel（2010版）軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和匯總，對(duì)處方基本用藥情況、合理用藥情況和處方書寫質(zhì)量進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果與分析

2.1 處方基本評(píng)價(jià)指標(biāo)分析

2012—2013年門診處方評(píng)價(jià)指標(biāo)情況見表1。

從表1可見，2013年較2012年，該院門診處方合格率從93.89%提高到97.80%。與世界衛(wèi)生組織（WHO）制訂的發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品合理利用標(biāo)準(zhǔn)比較，指標(biāo)均已達(dá)標(biāo)。該院門診處方平均用藥數(shù)由2012年的3.12種降至2013年的2.27種，仍高于發(fā)達(dá)國(guó)家的0.70種[1]。達(dá)到WHO對(duì)發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品平均用藥數(shù)為1.6～2.8種的標(biāo)準(zhǔn)[2]，低于北京地區(qū)的2.63種[3]。抗菌藥物使用率控制較好為14.29%，符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中醫(yī)院門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%的要求指標(biāo)。說明該院抗菌藥物使用較合理，這與該院這兩年進(jìn)行抗菌藥物合理用藥指導(dǎo)與監(jiān)控有關(guān)。注射劑使用率從24.50%降至20.31%，達(dá)到WHO制定的發(fā)展中國(guó)家平均處方注射劑使用率13.4%～24.10%的標(biāo)準(zhǔn)[4]，高于國(guó)內(nèi)其他醫(yī)院水平[5]。注射劑使用率較高是當(dāng)前我國(guó)存在的普遍現(xiàn)象，原因主要有：部分患者認(rèn)為靜脈注射能較快發(fā)揮藥效，能迅速改善癥狀，治愈疾病，因此往往主動(dòng)要求使用注射劑；部分醫(yī)師也對(duì)注射劑存在不正確的認(rèn)識(shí)，也認(rèn)為注射劑起效快，能迅速控制病情。事實(shí)上，對(duì)于生物利用度較好的藥物，口服與注射起效的時(shí)間并無顯著差異。該院基本藥物品種使用率較低，只占10.12%，與國(guó)內(nèi)外已有的調(diào)研結(jié)果差距較大，該院雖然依據(jù)國(guó)家基本用藥目錄編制了該院的基本用藥目錄，但基藥的使用率仍然較低，下一步該院將組織對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行合理用藥相關(guān)的培訓(xùn)，加強(qiáng)基本藥物使用的教育、宣傳和監(jiān)查力度，加大考核，提高基本藥物使用率，減輕患者和醫(yī)保的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。由于該院采用了門診電子處方系統(tǒng)，2012年及2013年藥品通用名使用率均為100%，完全符合規(guī)定。平均處方金額從149.21元下降到103.53元，說明該院臨床用藥從經(jīng)濟(jì)上衡量基本合理。處方合格率由93.89%提高到97.80%，合理用藥總體水平逐步提高。

表1 2012—2013年門診處方基本指標(biāo)情況[n（%）]

2.2 不合理處方情況及分析

抽查的共36000張?zhí)幏街?，符合該院處方評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的3 4505張，合格率為95.85%，不合理處方1 495張，占抽查處方的4.16%，其中不規(guī)范處方占不合理處方的46.49%，用藥不適宜處方占不合理處方的50.17%，超常處方占不合理處方的3.35%。其分類及構(gòu)成比見表2。

2.2.1 不規(guī)范處方 （1）處方內(nèi)容缺項(xiàng)：如臨床診斷未填寫或書寫不全，處方中醫(yī)師簽名、簽章不齊全，有缺項(xiàng)。（2）處方書寫不規(guī)范：如書寫潦草，字跡難以辨認(rèn)，影響了藥師正確審核及調(diào)配處方，給患者用藥帶來安全隱患[6]。（3）處方修改未簽名：影響了處方的嚴(yán)肅性及規(guī)范性。（4）超劑量使用且未注明原因并再次簽字，藥品超劑量使用未注明原因，給用藥安全帶來隱患，根據(jù)《處方管理辦法》規(guī)定，藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。（5）用法用量不規(guī)范：如未寫靜脈滴注速度、未寫藥物溶媒、未注明用量、使用部位及用藥次數(shù)等，導(dǎo)致藥師發(fā)藥交代時(shí)出偏差。（6）越權(quán)使用抗菌藥物：主要為住院醫(yī)師開具限制使用級(jí)抗菌藥物。

2.2.2 用藥不適宜處方 適應(yīng)證不適宜：此類所占比例最大，主要有選用藥品不適宜，診斷不明確或書寫不全，如，診斷為頸外傷，開具奧拉西坦注射液；腹痛待查，開具注射用頭孢甲肟；急性心衰，開具注射用頭孢地嗪；病毒性感冒，開具左氧氟沙星分散片等。

用法、用量不適宜：主要表現(xiàn)在抗菌藥物的使用上。（1）超劑量使用，如診斷為扁桃體炎伴流感，開具的阿奇霉素片，用法為0.5 g/次，3次/d，口服。又如注射用頭孢米諾，說明書為兒童用藥用量為每次20 mg/kg，處方為7歲男童，用量開具1 g/次，合理用量應(yīng)為：20 mg/kg×26.5 kg（假設(shè)體重最大值）=0.53 g/次。超劑量用藥會(huì)引發(fā)藥品不良反應(yīng)，使機(jī)體的代謝在過量藥物作用下出現(xiàn)毒副反應(yīng)，損害患者利益等不良后果。（2）用藥頻次不合理：如，注射用頭孢地嗪，說明書為2次/d，靜脈滴注；注射用頭孢甲肟，說明書為成人2～4次/d，靜脈滴注；注射用頭孢硫脒，說明書為成人3～4次/d，靜脈滴注。但以上藥品處方用藥頻次均為1次/d。抗菌藥物的用藥頻次必須根據(jù)半衰期和抗菌藥物后效應(yīng)的時(shí)間長(zhǎng)短來確定[7]，1次/d的給藥方式不符合藥代動(dòng)力學(xué)規(guī)律，不僅無法達(dá)到抗菌要求，而且容易引起耐藥菌生長(zhǎng)。

給藥方法不適宜：如診斷為咽炎、上呼吸道感染等，開具慶大霉素注射液霧化吸入，2次/d。根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免，皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反而引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生。因而使用慶大霉素注射液霧化吸入對(duì)咽炎、肺炎的作用甚微，且容易引起局部組織細(xì)菌耐藥和升級(jí)，故不宜將抗菌藥物霧化吸入使用。

聯(lián)合用藥不合理：如兒童患者，診斷為咽炎、支氣管肺炎，處方開具地塞米松注射液加入注射用頭孢硫脒、注射用頭孢西丁、注射用頭孢甲肟等聯(lián)合應(yīng)用。根據(jù)衛(wèi)生部《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，兒童咽炎、急性支氣管炎、肺炎等感染性疾病不推薦使用糖皮質(zhì)激素類藥物，再則，也不應(yīng)將其他藥物（包括地塞米松注射液）與抗菌藥物溶于同一溶媒中靜脈滴注。

違反藥物配伍禁忌：如處方開具左氧氟沙星注射液與氯化鉀注射液混合輸注。左氧氟沙星注射液說明書明確說明，本制劑不宜與其他藥物同瓶混合靜脈滴注或在同一根靜脈輸液管內(nèi)進(jìn)行滴注。又如，診斷為頭外傷患者，處方開具龍燈膠囊，龍燈膠囊說明書中禁忌癥一項(xiàng)，提示患者有出血傾向時(shí)禁用。

2.2.3 超常處方 此類別處方較少，主要見于抗菌藥物的使用，如無適應(yīng)癥使用抗菌藥物，超說明書適應(yīng)癥使用。2013年抽查未發(fā)現(xiàn)超常處方。

3 討論

2010年衛(wèi)生部頒發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》文件，目的是規(guī)范醫(yī)院的處方點(diǎn)評(píng)工作和醫(yī)療行為，促進(jìn)臨床醫(yī)師合理用藥，保障醫(yī)療安全。處方點(diǎn)評(píng)制度是一項(xiàng)對(duì)國(guó)家、醫(yī)師、藥師和患者都有利的制度[8]，也是提高藥事管理水平的手段。該次處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果提示該院的處方管理取得較好成效，但仍有不合理處方，因此，需不斷完善處方質(zhì)量管理，落實(shí)處方質(zhì)量改進(jìn)措施，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師處方用藥合理性的干預(yù)和警示，逐步建立起醫(yī)院合理用藥管理的長(zhǎng)效機(jī)制。同時(shí)，藥師在做好臨床藥品供給、調(diào)劑等常規(guī)服務(wù)的同時(shí)，也應(yīng)加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高自身整體素質(zhì)，加強(qiáng)處方審核、調(diào)配和用藥指導(dǎo)，把好處方質(zhì)量關(guān)，提高處方質(zhì)量，保證患者用藥安全合理。同時(shí)向臨床提供更多的藥學(xué)知識(shí)和藥學(xué)服務(wù)，協(xié)助醫(yī)師提高藥物治療的安全性，使患者用藥更加安全、經(jīng)濟(jì)、合理、有效。

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（收稿日期：2014-11-11）