高成順，熊君宇

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 麻醉學(xué)教研室，遼寧 大連 116027)

Flotrac/Vigileo系統(tǒng)在腹腔鏡肝部分切除術(shù)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用

高成順，熊君宇

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 麻醉學(xué)教研室，遼寧 大連 116027)

目的將Flotrac/Vigileo系統(tǒng)應(yīng)用于腹腔鏡肝部分切除術(shù)患者監(jiān)測(cè)心輸出量(CO)，觀察不同輸液量對(duì)第一肝門阻斷開放后患者血流動(dòng)力學(xué)變化。方法選擇36例擇期全麻下行腹腔鏡肝部分切除術(shù)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組12例，各組形成氣腹的壓力相同(12 mmHg)。在第一肝門阻斷開放前，各組均輸入0.9%氯化鈉注射液500 mL，羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500 mL(羥乙基淀粉)做為基礎(chǔ)量。Ⅰ組為正常輸液組(基礎(chǔ)量)；Ⅱ組輸液增加羥乙基淀粉500 mL；Ⅲ組輸液增加羥乙基淀粉1000 mL。Philips MP60監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，通過(guò)Flotrac傳感器監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(MAP)，Vigileo監(jiān)護(hù)儀連接Flotrac傳感器連續(xù)監(jiān)測(cè)CO、心指數(shù)(CI)、每搏量(SV)及每搏量變異率(SVV)的變化。分別記錄麻醉誘導(dǎo)前10 min(T0)、氣管插管后5 min(T1)、建立氣腹后5 min(T2)、第一肝門阻斷即刻(T3)、第一肝門開放即刻(T4)、第一肝門開放后5 min(T5)、第一肝門開放后20 min(T6)、氣管插管拔出后5 min(T7)各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR及CO等指標(biāo)，觀察并記錄術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果3組患者一般情況、手術(shù)時(shí)間、第一肝門阻斷時(shí)間比較差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。T1～T7時(shí)間點(diǎn)中，T3、T4、T5、T6時(shí)間點(diǎn)3組患者的MAP、CVP、HR、CO、SVV等指標(biāo)組間比較差異有顯著性意義(P<0.05)。T5時(shí)CI、SVV變化較為突出，Ⅰ～Ⅱ組間及Ⅱ～Ⅲ組間均存在差異，具有顯著性意義(P<0.05)。結(jié)論Flotrac/Vigileo系統(tǒng)應(yīng)用于腹腔鏡肝部分切除術(shù)可持續(xù)有效地監(jiān)測(cè)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化，及時(shí)準(zhǔn)確地指導(dǎo)術(shù)中液體治療，優(yōu)化圍術(shù)期麻醉管理。

Flotrac/Vigileo系統(tǒng)；腹腔鏡；肝部分切除術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)

[引用本文]高成順，熊君宇. Flotrac/Vigileo系統(tǒng)在腹腔鏡肝部分切除術(shù)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015,37(2)：161-164.

隨著外科醫(yī)療技術(shù)手段的提高以及圍術(shù)期麻醉監(jiān)測(cè)設(shè)備的改善，臨床上現(xiàn)已廣泛開展腹腔鏡肝臟部分切除術(shù)，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全、簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)期短、住院時(shí)間短、術(shù)后疼痛時(shí)間縮短等優(yōu)點(diǎn)，深受臨床醫(yī)生和患者的推崇。然而，腹腔鏡所需的氣腹和患者體位以及門脈系統(tǒng)阻斷所導(dǎo)致的病理生理改變，會(huì)引發(fā)顯著的血流動(dòng)力學(xué)變化，從而使麻醉管理更為復(fù)雜。與動(dòng)脈血壓相比，心輸出量(CO)是反映心臟功能和組織灌注的更好的指標(biāo)。本研究擬將Flotrac/Vigileo系統(tǒng)應(yīng)用于腹腔鏡肝部分切除術(shù)患者監(jiān)測(cè)CO等指標(biāo)，觀察不同輸液量對(duì)第一肝門阻斷開放后患者血流動(dòng)力學(xué)變化，為更早的臨床診斷及治療創(chuàng)造有利條件，優(yōu)化圍術(shù)期麻醉管理。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2012年7月—2013年12月期間36例擇期行氣管內(nèi)插管全身麻醉下行腹腔鏡肝臟部分切除術(shù)患者。其中男21例，女15例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，年齡34～65歲，平均(49.1±14.4)歲。

1.2試驗(yàn)方法

36例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，每組12例，各組形成氣腹的壓力相同(12 mmHg)。在第一肝門阻斷開放前，各組均輸入0.9%氯化鈉注射液500 mL，羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500 mL(羥乙基淀粉)做為基礎(chǔ)量。Ⅰ組為正常輸液組(基礎(chǔ)量)；Ⅱ組輸液增加羥乙基淀粉500 mL；Ⅲ組輸液增加羥乙基淀粉1000 mL。Philips MP60監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SPO2)，通過(guò)Flotrac傳感器監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(MAP)，Vigileo監(jiān)護(hù)儀連接Flotrac傳感器連續(xù)監(jiān)測(cè)心輸出量(CO)、心指數(shù)(CI)、每搏量(SV)及每搏量變異率(SVV)的變化。分別記錄麻醉誘導(dǎo)前10 min(T0)、氣管插管后5 min(T1)、氣腹后5 min(T2)、第一肝門阻斷即刻(T3)、第一肝門開放即刻(T4)、第一肝門開放后5 min(T5)、第一肝門開放后20 min(T6)、氣管插管拔出后5 min(T7)各時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR及CI等指標(biāo)，觀察并記錄術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。本研究經(jīng)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情并同意。

1.3麻醉方法

兩組患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，術(shù)前禁食6～8 h。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)MAP、右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)CVP、SpO2、呼氣末二氧化碳(end-tidal carbon dioxide,PETCO2)，鼻咽溫度。麻醉誘導(dǎo)前先靜注長(zhǎng)托寧1 mg，然后依次靜注咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，氣管插管均經(jīng)利多卡因凝膠涂抹，待下頜松弛后插入。調(diào)節(jié)潮氣量(VT)8～10 mL/kg，呼吸頻率12次/min。麻醉維持采用微泵持續(xù)靜注丙泊酚5～8 mg/kg·h，瑞芬太尼6～10 μg/kg·h；每間隔40 min間斷追加順式阿曲庫(kù)銨5 mg維持機(jī)械通氣及滿足肌肉松馳。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)　果

2.13組患者一般情況、手術(shù)時(shí)間、第一肝門阻斷時(shí)間比較

3組患者的一般情況、手術(shù)時(shí)間、第一肝門阻斷時(shí)間比較差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)，見表1。

2.23組患者第一肝門阻斷開放前輸液量

3組患者在第一肝門阻斷開放前總輸液量?jī)蓛砷g比較差異有顯著性意義(P<0.05)，見表2。

表1　3組患者的一般資料Tab 1 General data in three groups of patients　±s)

表2　3組患者第一肝門阻斷開放前輸液量Tab 2 Infusion quantity before hepatic portal vein block in three groups of patients　±s,mL)

晶體液、膠體液及總輸液量3組患者間比較，P均<0.05

2.33組患者各時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

T1～T7時(shí)間點(diǎn)中，T3、T4、T5、T6時(shí)間點(diǎn)3組患者的MAP、CVP、HR、CO、SVV等指標(biāo)組間比較差異有顯著性意義(P<0.05)。T5時(shí)CI、SVV變化較為突出，Ⅰ～Ⅱ組間及Ⅱ～Ⅲ組間均存在差異，具有顯著性意義(P<0.05)。見表3、圖1、2。

表3　3組患者各時(shí)間點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)Tab 3 Monitoring indicators at each time point in three groups patients　±s)

3　討　論

腹腔鏡肝臟部分切除術(shù)圍術(shù)期由于氣腹、出血、門脈系統(tǒng)阻斷等原因循環(huán)波動(dòng)較大，故如何確保手術(shù)過(guò)程血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定至關(guān)重要。有效循環(huán)容量是保持循環(huán)穩(wěn)定的前提，而有效容量可以通過(guò)調(diào)整輸液量得以實(shí)現(xiàn)。以往的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如MAP、CVP、肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)PAWP往往不能精確地反映患者容量狀況[1-2]，且創(chuàng)傷較大，在臨床上不易普遍開展。Vigileo監(jiān)測(cè)儀[3-4]應(yīng)用FloTrac傳感器持續(xù)監(jiān)測(cè)心輸出量，它是一種根據(jù)收縮期動(dòng)脈壓波形分析心輸出量的系統(tǒng)(arterial pressure-basedcardiac output measurement，APCO)，只需普通動(dòng)脈穿刺，無(wú)需通過(guò)中心靜脈插管，也不用熱稀釋法注射進(jìn)行校正，具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、迅速的特點(diǎn)。SVV作為動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在閉胸狀態(tài)下機(jī)械通氣患者中能較好地反映容量狀況，可用來(lái)指導(dǎo)輸液[5-6]。

本研究中，3組患者在第一肝門阻斷開放前分別輸入了不同量的液體，雖然MAP、CVP變化差異無(wú)顯著性意義，但在T3、T4、T5、T6時(shí)間點(diǎn)CO、CI、MAP、CVP、SVV等指標(biāo)卻發(fā)生了明顯變化。本研究結(jié)果表明Ⅰ、Ⅱ兩組，尤其是Ⅰ組在第一肝門阻斷開放后MAP、HR并不能及時(shí)地反映其CO的變化，即使CO已經(jīng)顯著下降，MAP仍可維持正常或升高，這便會(huì)延誤液體治療時(shí)機(jī)，導(dǎo)致開放后循環(huán)系統(tǒng)的較大波動(dòng)，其帶來(lái)的內(nèi)環(huán)境變化也會(huì)相當(dāng)復(fù)雜，在麻醉處理上也會(huì)并存相當(dāng)大的風(fēng)險(xiǎn)。與動(dòng)脈血壓相比，CO被認(rèn)為是反映心臟功能和組織灌注更好的指標(biāo)，SVV又與CO、CI有著良好的相關(guān)性[7]。同時(shí)，SVV是一種功能性流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)，是判斷機(jī)體對(duì)液體治療反應(yīng)性的一個(gè)新指標(biāo)，具有預(yù)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)對(duì)液體反應(yīng)性的能力，可以指導(dǎo)合理的液體治療[8-9]。Ⅰ組在第一肝門阻斷開放前輸液約1000 mL，開放后CO明顯降低，本研究通過(guò)加壓輸入羥乙基淀粉500 mL后得到明顯緩解；Ⅱ組輸液約1500 mL，開放后CO略有降低，通過(guò)快速輸液后較快得到緩解；Ⅲ組輸液約2000 mL，開放后，CO變化不明顯，循環(huán)比較穩(wěn)定。這表明Flotrac/Vigileo系統(tǒng)應(yīng)用于腹腔鏡肝部分切除術(shù)患者可避免因害怕第一肝門開放后可能誘發(fā)的嚴(yán)重低血壓而過(guò)多過(guò)快輸液導(dǎo)致心功能衰竭或急性肺水腫的發(fā)生，又可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正由液體量不足引起的低血壓，導(dǎo)致較低組織灌流，從而使有著較大循環(huán)波動(dòng)的腹腔鏡肝臟部分切除手術(shù)圍術(shù)期麻醉管理更加合理，安全[10]。

本研究的不足之處在于，本實(shí)驗(yàn)同時(shí)應(yīng)用了兩種類型的液體，只觀察了液體量變?cè)诘谝桓伍T阻斷開放后病人循環(huán)系統(tǒng)的反應(yīng)，至于哪種類型的輸液更有利于維持開放后病人的有效循環(huán)血容量，晶體液還是膠體液有待于進(jìn)一步的臨床觀察；同時(shí)，3組患者的預(yù)后是否存在較大的差別，還需要長(zhǎng)時(shí)間大樣本的追蹤隨訪，這些都會(huì)在以后的臨床研究中進(jìn)一步完善。

Flotrac/Vigileo系統(tǒng)應(yīng)用于腹腔鏡肝部分切除術(shù)可持續(xù)有效地監(jiān)測(cè)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化，更好地指導(dǎo)術(shù)中液體治療，優(yōu)化圍術(shù)期麻醉管理。

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Clinical application of Flotrac/Vigileo system in monitoring perioperative hemodynamic after laparoscopic partial hepatectomy

GAO Cheng-Shun,XIONG Jun-yu

(DepartmentofAnesthesiology,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027,China)

Objective To apply Flotrac/Vigileo system in monitoring cardiac output during laparoscopic partial hepatectomy and study hemodynamic changes in association with different fluid volume infusion before and after the hepatic portal vein block. Methods 36 patients who received elective laparoscopic partial hepatectomy under general anesthesia were randomly divided into three groups with 12 cases in each group. The pneumoperitoneum pressure in each group was controlled at the same level of 12 mmHg. Each group patients received 0.9% sodium chloride injection 500 mL and hydroxyethyl starch 130/0.4 500 mL as the basis amount before hepatic portal vein was blocked. Group I was the control group with the basis amount; Group II with increased infusion of hydroxyethyl starch 500 mL; Group III with increased infusion of hydroxyethyl starch 1000 mL. Central venous pressure (CVP),heart rate (HR),electrocardiogram (ECG),oxygen saturation (SPO2) were monitored. Instant cardiac output (CO),cardiac index (CI) and stroke volume variation rate (SVV) were calculated by Vigileo system based on invasive arterial blood pressure (MAP) obtained by Flotrac sensors. These data were recorded at seven time points:before the beginning of anesthesia induction (T0),5 minutes after intubation (T1),5 minutes after pneumoperitoneum (T2),time hepatic portal vein blocked (T3),time portal vein released (T4),5 minutes after portal vein released (T5),20 minutes after portal vein released (T6),and 5 minutes after endotracheal extubation (T7). Results The general status,operative duration and the hepatic portal vein blocking duration among three groups had no significant difference. The total fluid volume of three groups before portal vein block were different from each other (P< 0.05). MAP,CVP,HR,CI and SVV of the three groups were significantly different (P< 0.05) at T3,T4,T5and T6time points. Conclusion Application of Flotrac/Vigileo system in laparoscopic partial hepatectomy is sensitive in monitoring intraoperative hemodynamic. Thus,it is capable of guiding intraoperative fluid infusion more precisely,and optimizing anesthetic management.

Flotrac/Vigileo system; laparoscopy; partial hepatectomy; hemodynamic

論著10.11724/jdmu.2015.02.14

高成順(1970-)，男，遼寧大連人，副教授。E-mail:godson1234567@163.com

R614

A

1671-7295(2015)02-0161-04

2014-05-16；

2015-02-12)