曲曉彤，王洪江，李克軍，金　實，程　雷，唐　杰，宋　媛，董　擂

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.神經(jīng)內(nèi)二科；2.乳腺外科；3.腹腔鏡外科；4.感染科；5.外科手術(shù)室，遼寧 大連 116011)

模擬教學(xué)系統(tǒng)在外科臨床技能教學(xué)中應(yīng)用的效果及評估

曲曉彤1，王洪江2，李克軍3，金實3，程雷3，唐杰4，宋媛5，董擂3

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 1.神經(jīng)內(nèi)二科；2.乳腺外科；3.腹腔鏡外科；4.感染科；5.外科手術(shù)室，遼寧 大連 116011)

目的評價模擬教學(xué)系統(tǒng)在外科臨床技能教學(xué)中應(yīng)用的效果及可行性。方法對68名接受模擬教學(xué)訓(xùn)練的實習(xí)醫(yī)生在體外模型和模擬器上進(jìn)行操作訓(xùn)練，通過對所有參與的實習(xí)醫(yī)生在模擬前、模擬后進(jìn)行評估和半年后對最初參與的實習(xí)醫(yī)生通過二次評估的評價方法對受訓(xùn)者的外科臨床技能進(jìn)行成績評分。結(jié)果68名實習(xí)醫(yī)生均順利完成所有培訓(xùn)內(nèi)容，與培訓(xùn)前相比，培訓(xùn)后所有學(xué)生的外科臨床技能都明顯提高(P<0.05)，其中最初參加培訓(xùn)的9名實習(xí)同學(xué)對腹腔鏡下縫合打結(jié)、心肺復(fù)蘇及腸吻合的技能二次評估后，分別保留了培訓(xùn)后技能的74%、93%、92%。 結(jié)論模擬化教學(xué)提高了教學(xué)效率，加深了學(xué)生的臨床技能的掌握程度，而通過二次評估進(jìn)一步客觀地評價了模擬化教學(xué)優(yōu)越性。

模擬教學(xué)；效果；評估

[引用本文]曲曉彤，王洪江，李克軍，等. 模擬教學(xué)系統(tǒng)在外科臨床技能教學(xué)中應(yīng)用的效果及評估[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015,37(2)：188-191.

大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院在2011年已成立了臨床技能培訓(xùn)中心，為模擬化教學(xué)模式引入到實習(xí)醫(yī)生的教學(xué)中提供了場地和模擬操作設(shè)備。目前國內(nèi)已有很多家教學(xué)醫(yī)院開展外科臨床技能模擬化教學(xué)，并有模擬化教學(xué)優(yōu)勢的相關(guān)報道，但通過二次評估來評價模擬化教學(xué)效果，還罕有報道，現(xiàn)將具體過程及結(jié)果介紹如下。

1　資料與方法

1.1模擬培訓(xùn)的實習(xí)醫(yī)生

2013年11月—2014年4月(6個月)期間，68個實習(xí)醫(yī)生參與到模擬教學(xué)實驗中。輪轉(zhuǎn)到腹腔鏡外科實習(xí)的五年制和七年制實習(xí)醫(yī)生被納入試驗中，每輪有6～9名實習(xí)醫(yī)生，完成連續(xù)3周的模擬訓(xùn)練。共8輪。這68個實習(xí)醫(yī)生中五年制學(xué)生26人，七年制學(xué)生42人。五年制學(xué)生包括18個臨床專業(yè)學(xué)生、5個影像系專業(yè)學(xué)生、3個檢驗系學(xué)生；七年制學(xué)生中普外科專業(yè)18人，泌尿外專業(yè)8人，骨外專業(yè)11人，胸外專業(yè)4人，腦外專業(yè)1人。第1輪參加模擬訓(xùn)練的9名實習(xí)醫(yī)生半年后再次測試以評估所學(xué)技能遺忘程度。每次模擬教學(xué)均配備1名本院高年資醫(yī)師監(jiān)督并指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)生模擬訓(xùn)練。

1.2模擬培訓(xùn)方法

培訓(xùn)內(nèi)容包含3大模塊，每個模塊培訓(xùn)時間為1周，連續(xù)3周的模擬訓(xùn)練課程內(nèi)容是：第1周，手術(shù)基本技能模擬訓(xùn)練；第2周，腹腔鏡操作基本技能模擬訓(xùn)練；第3周，外科基本技能模擬訓(xùn)練。詳見表1。對這些模塊的培訓(xùn)內(nèi)容均參照實習(xí)醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)大綱內(nèi)容編寫，并經(jīng)科主任及3位高年資醫(yī)師審查合格后依照執(zhí)行。每個模塊里的項目在模擬前由高年資醫(yī)師通過教學(xué)錄像、PPD多媒體向?qū)嵙?xí)醫(yī)生講授項目的操作要點、方法、注意事項，這個過程需要0.5～1 h；之后實習(xí)醫(yī)生獨立模擬訓(xùn)練，這個過程需要1～2 h?？偣?周時間，每周5天。每一輪的學(xué)生按要求完成試驗科目的模擬訓(xùn)練。要求高年資醫(yī)師對每組實習(xí)醫(yī)生嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

表1　模擬培訓(xùn)模塊內(nèi)容Tab 1 Contents of training module

1.3評估方法

每位同學(xué)在培訓(xùn)前和培訓(xùn)后都進(jìn)行技能評估，由兩位高年資醫(yī)師分別對同一實習(xí)醫(yī)生評分(百分制)，取兩者的平均值作為最后分?jǐn)?shù)。開放手術(shù)技能評估依照評估實習(xí)醫(yī)生外科基本技能操作考核評分標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡技能評估因為沒有統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)，本研究參照國內(nèi)1篇文獻(xiàn)報道[1]，具體為：評分百分制，能順利完成操作，計80；能夠完成操作，但縫合過程中動作出現(xiàn)停頓及反復(fù)，計60分；若在規(guī)定時間內(nèi)無法完成操作，計40分。在這基礎(chǔ)上，對每個動作完成的質(zhì)量進(jìn)行評分，每個動作分值為3分。

每項技能模擬訓(xùn)練結(jié)束后立即進(jìn)行技能評估。并在半年后對最初培訓(xùn)的9名實習(xí)醫(yī)生再次招回重新評估腸吻合、腹腔鏡下縫合打結(jié)及心肺復(fù)蘇的技能掌握情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用單因素方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

68個實習(xí)醫(yī)生均在3周內(nèi)完成模擬訓(xùn)練，并完成培訓(xùn)前及培訓(xùn)后的評估，其中最初參加培訓(xùn)的9名實習(xí)醫(yī)生半年后全部進(jìn)行了二次評估。

2.1一次評估結(jié)果

在外科手術(shù)技能培訓(xùn)中的拆線、皮膚切開縫合、腸吻合三方面，與培訓(xùn)前相比，均可見培訓(xùn)后的技能明顯提高。三者提高幅度由大到小依次為腸吻合、皮膚切開縫合、拆線(表2)。腹腔鏡基本操作技能和外科基本操作技能培訓(xùn)后，經(jīng)評估均得到了提高，見表3和表4。

表2　外科手術(shù)基本技能培訓(xùn)前、后考核評分Tab 2 Scores of pretraining and posttraining assessment of surgical fundamental skill　　　　　　　(分)

表3　腹腔鏡基本操作技能培訓(xùn)前、后考核評分Tab 3 Scores of pretraining and posttraining assessment of laparoscopic fundamental skill　　　　　(分)

表4　外科基本操作技能培訓(xùn)前、后考核評分Tab 4 Scores of pretraining and posttraining assessment of surgical fundamental operation　　　　(分)

2.2二次評估結(jié)果

半年后再次評估最初培訓(xùn)的9名學(xué)生的腹腔鏡下縫合打結(jié)、心肺復(fù)蘇及腸吻合的技能掌握情況，平均值分別為58.68分、75.23分、68.52分。三項技能的培訓(xùn)前、培訓(xùn)后及半年后技能保留的差異變化見圖1。學(xué)生的腹腔鏡下縫合打結(jié)技能保留了74%，心肺復(fù)蘇技能保留了93%，腸吻合技能保留了92%。

圖1 二次評估曲線圖Fig 1 Curve figure of retesting

3　討　論

3.1模擬化教學(xué)在外科臨床技能教學(xué)中的重要性

外科醫(yī)生要求具備較強(qiáng)的動手操作能力，在目前這樣一種醫(yī)療環(huán)境中，病人自我安全意識增強(qiáng)，實習(xí)醫(yī)生在臨床實習(xí)時間及動手機(jī)會有限，這導(dǎo)致教學(xué)模式從過去真實病例、真實醫(yī)療環(huán)境向現(xiàn)在盛行的通過專業(yè)的模擬化教具進(jìn)行教學(xué)的模式轉(zhuǎn)變。模擬化教學(xué)能夠為實習(xí)醫(yī)生提供近似真實的就醫(yī)環(huán)境，由于這個環(huán)境是可控制的，而且不存在對患者傷害的可能，所以實習(xí)醫(yī)生可以有意識、有目的的去練習(xí)，甚至可以反復(fù)多次練習(xí)，以達(dá)到真正掌握的目的。目前國外很多研究表明，經(jīng)過系統(tǒng)的模擬化教學(xué)培訓(xùn)后的實習(xí)醫(yī)生較沒受過此項培訓(xùn)的實習(xí)醫(yī)生有更高的專業(yè)技能水平，而且模擬教學(xué)環(huán)境還可以客觀評價實習(xí)醫(yī)生的技能掌握情況[2-4]。國外已將模擬化教學(xué)作為外科技能[5]、腹腔鏡技能[6]和內(nèi)鏡技能[7]培訓(xùn)的有效模式，并廣泛開展。Ericsson[8]認(rèn)為，學(xué)生實踐技能要想持續(xù)不斷的提高需具備3個條件：(1)學(xué)生需要掌握具體的技能內(nèi)容。(2)及時反饋模擬訓(xùn)練的效果如何，訓(xùn)練內(nèi)容有無需要改善。(3)學(xué)生要有充分的模擬訓(xùn)練時間，并可反復(fù)多次重復(fù)訓(xùn)練相同或相似的動作。從本教學(xué)實驗訓(xùn)練中，也可看到學(xué)生的心肺復(fù)蘇和腸吻合技能遺忘程度較腹腔鏡下縫合打結(jié)要少的多，原因就在于心肺復(fù)蘇和腸吻合操作，在平時臨床中可有練習(xí)機(jī)會，而腹腔鏡操作相對復(fù)雜，需要一定的學(xué)習(xí)曲線，且在臨床中基本沒有練習(xí)機(jī)會。另外在本實驗中，從學(xué)生的技能提高程度的差異方面也可反應(yīng)出，練習(xí)機(jī)會多的項目同練習(xí)機(jī)會少的項目相比，前者的學(xué)生提升空間要少。如在臨床中，拆線練習(xí)機(jī)會明顯多于其它兩項，而腸吻合平時手術(shù)臺下沒有機(jī)會練習(xí)，手術(shù)臺上機(jī)會幾乎為零，故對于腸吻合技能，學(xué)生培訓(xùn)后該項技能可提升的空間必然大。

國外也有使用動物或人的尸體進(jìn)行模擬教學(xué)。但也有人認(rèn)為采用離體組織或操作箱替代動物或人的尸體不但可以消除倫理道德方面的約束，而且還能夠被實習(xí)同學(xué)及臨床醫(yī)生都普遍接受[9]。

3.2模擬化教學(xué)的影響因素

高級醫(yī)師能夠嚴(yán)格按照課程安排進(jìn)度完成對學(xué)生的培訓(xùn)與監(jiān)督，這是保證模擬教學(xué)順利實施的重要因素之一。本院的高年資醫(yī)師均按照要求完成各自的任務(wù)，從他們的反饋中未有影響他們的門診、手術(shù)或教學(xué)的信息。

如何保證在模擬過程中讓實習(xí)醫(yī)生始終保持一定的興趣，是保證模擬教學(xué)高效實施的重要因素之一。在本研究過程中，有的同學(xué)反饋有“模擬疲勞”感覺，失去了模擬培訓(xùn)的興趣，而且從學(xué)生的反饋中還得知，雖然理論上安排每位實習(xí)醫(yī)生每次有1～2 h的自我模擬訓(xùn)練時間，但真正充分利用這段時間的學(xué)生不多。因此如何持續(xù)保持同學(xué)的模擬興趣和適當(dāng)調(diào)整模擬操作時間至關(guān)重要。另外也要讓實習(xí)醫(yī)生認(rèn)識到模擬培訓(xùn)的重要性。還有就是要及時得到實習(xí)醫(yī)生和老師的反饋信息，并且通過實習(xí)醫(yī)生和老師的交流，從中總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。

3.3存在的局限性

本研究僅對9名同學(xué)進(jìn)行了二次技能評估，樣本太少，不能真實代表68名同學(xué)的技能掌握情況，缺乏一定程度的可靠性來說明模擬訓(xùn)練有助于加深技能掌握程度，延緩遺忘。本研究評估腹腔鏡技能掌握情況，因沒有規(guī)范化的腹腔鏡考核執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，依照的是國內(nèi)1篇文獻(xiàn)報道制定的考核標(biāo)準(zhǔn)，因此并不能一定反映出學(xué)生在實際操作者中所達(dá)到的能力水平。另外，本研究的模擬不是虛擬現(xiàn)實模擬，較真實的手術(shù)情景更是差之千里，因此不能反映出學(xué)生在實際手術(shù)中能否將學(xué)到技能真正融入到手術(shù)中。

本實驗中實習(xí)醫(yī)生經(jīng)過連續(xù)3周的模擬教學(xué)訓(xùn)練后，無論在開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)技能都得到了明顯的提升。模擬化教學(xué)提高了教學(xué)效率，加深了實習(xí)同學(xué)的臨床技能的掌握程度，也增強(qiáng)了學(xué)生的自信心。

[1] 魯欣,高旭,孫穎浩.腹腔鏡培訓(xùn)效果評價方法的研究，中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版) [J].2009,3(1):19-21.

[2] Hogle NJ,Widmann WD,Ude AO,et al. Does training novices to criteria and does rapid acquisition of skills on laparoscopic simulators have predictive validity or are we just playing video games? [J].J Surg Educ,2008,65(6):431-435.

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敬告作者

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大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報編輯部

Effect and assessment of simulation training of basic surgical clinic skills

QU Xiao-tong1,WANG Hong-jiang2,LI Ke-jun3,JIN Shi3,CHENG Lei3,TANG Jie4,SONG Yuan5,DONG Lei3

(1.DepartmentofSecondNeurology; 2.DepartmentofBreastSurgery; 3.DepartmentofLaparoscopicSurgery; 4.DepartmentofInfectiousDisease; 5.DepartmentofSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116011,China)

Objective To discuss the effect and feasibility of Simulation training of basic surgical clinic skills．Methods 68 interns were enrolled in a surgical skill training curriculum and trained in emulate mould and laparoscopic training modules．All interns were tested for clinical skills by both the method of pretraining and posttraining assessments and 9 interns who first entered the program were retested in 6 months．Results 68 interns completed all models training and pretraining and posttraining assessments．Significant performance improvement was demonstrated by simulation training (P≤0.05),and 9 interns that were retested in 6 months retained 74% of laparoscopic suture and knot tying,93% of cardiopulmonary resuscitation and 92% of enterotomy closure. Conclusion Simulation training improves technical efficiency and accuracy and stimulates interns mastering surgical skill. Retesting can further evaluate advantages of simulation training.

simulation training; effect; evaluation

論著10.11724/jdmu.2015.02.21

遼寧省教育科學(xué)規(guī)劃課題項目(2012)

曲曉彤(1975-)，女，遼寧大連人，主管護(hù)師。E-mail：750833757@qq.com

董 擂，副主任醫(yī)師。E-mail：dlqxt@hotmail.com

G642

A

1671-7295(2015)02-0188-04

2014-11-21；

2015-03-10)