沈凌宇，周夢波，莊雨龍，常雄飛，金　哲

金哲教授治療月經(jīng)先期（卵巢儲備功能下降）經(jīng)驗*

沈凌宇1，周夢波2，莊雨龍2，常雄飛1，金哲3

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029；2.杭州市第一人民醫(yī)院，杭州310006；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京100078）

簡介：金哲（1954-），女，教授，博士生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)婦科重點(diǎn)學(xué)科、國家臨床重點(diǎn)?？啤ⅰ笆晃濉敝攸c(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人，全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院政府特殊津貼，獲中華中醫(yī)藥學(xué)會科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎2項，主持國家自然科學(xué)基金、北京市自然科學(xué)基金、教育部博士點(diǎn)專項科研基金、首都醫(yī)學(xué)發(fā)展基金等多項課題，發(fā)表專業(yè)論文50余篇，SCI6篇，指導(dǎo)研究生47人；兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會婦科分會副主任委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會婦科專業(yè)委員會副會長，中國民族醫(yī)藥學(xué)會婦科專業(yè)委員會副會長，中國中藥學(xué)會藥物臨床評價研究專業(yè)委員會副主任委員，北京中醫(yī)藥學(xué)會婦科專業(yè)委員會主任委員。

金哲教授在中西醫(yī)結(jié)合治療月經(jīng)病及防治卵巢儲備功能下降方面有豐富經(jīng)驗。文章從充養(yǎng)腎精、化熱調(diào)經(jīng)、疏肝解郁及整體調(diào)和方面對金哲教授論治月經(jīng)先期（卵巢儲備功能下降）的經(jīng)驗作以簡要介紹。

月經(jīng)先期；卵巢儲備功能下降；名老中醫(yī)經(jīng)驗；金哲

DOI：10.11656/j.issn.1672-1519.2015.11.01

金哲教授是全國第5批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科臨床、教學(xué)、科研工作多年，擅長中西醫(yī)結(jié)合診治婦科月經(jīng)不調(diào)、不孕癥、更年期綜合征、盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥和婦科腫瘤等。筆者有幸隨診左右，將金哲教授治療月經(jīng)先期（卵巢儲備功能下降）的經(jīng)驗試總結(jié)如下。

月經(jīng)先期是指月經(jīng)周期提前超過7 d甚至半月1行，連續(xù)2個周期以上的月經(jīng)異常，又稱“經(jīng)行先期”、“月經(jīng)超前”、“經(jīng)早”［1］。卵巢儲備功能是卵巢皮質(zhì)區(qū)內(nèi)存留的卵泡生長發(fā)育形成可授精卵母細(xì)胞的能力，卵巢儲備功能下降（DOR）包括卵巢內(nèi)存留卵泡數(shù)量減少及卵母細(xì)胞的質(zhì)量下降兩方面，易影響女性月經(jīng)周期，導(dǎo)致不孕［2］。DOR患者先有排卵功能障礙，不及時治療可導(dǎo)致卵巢早衰［3］，此過程大概1～6 a［4］?，F(xiàn)代研究多認(rèn)為月經(jīng)先期與黃體功能不全及盆腔炎有關(guān)［5-6］，金哲教授期臨床發(fā)現(xiàn)部分月經(jīng)周期提前患者卵巢儲備功能存在一定程度的下降，相關(guān)文獻(xiàn)亦證實了此觀點(diǎn)［7-8］，金哲教授診治此類疾病，從充養(yǎng)腎精、化熱調(diào)經(jīng)、疏肝解郁著手，整體調(diào)和，嚴(yán)謹(jǐn)配伍，有獨(dú)到見解，收效甚佳。

1　對病機(jī)的認(rèn)識

《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》曰：“經(jīng)來往前趕，日不足三旬者，屬血熱……若下血少，色淺淡而清，則為不足之熱也。”《醫(yī)學(xué)正傳》又云：“月經(jīng)全靠腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸……漸而至于閉塞不通?！苯鹫芙淌谡J(rèn)為月經(jīng)先期，多有血熱［9］，或內(nèi)熱有余，發(fā)為實火，或虛而不足，內(nèi)生虛火；卵巢儲備功能下降，多有腎虛［10］，或伴精血不足，生精乏源，或伴運(yùn)化失常，水谷不化，或伴氣機(jī)郁滯，脈絡(luò)不通，但皆歸于腎虛不足。熱虛夾雜，沖任毀損，則胞宮、精血皆傷。耗傷日久，氣血津液枯竭，則最易發(fā)為臟躁［11］，心神俱疲，郁郁寡歡，情志失調(diào)，致使瘀滯更重，加重?zé)崽?，循環(huán)往復(fù)。

2　對治法、用藥的認(rèn)識

《景岳全書·婦人規(guī)·經(jīng)脈類·經(jīng)不調(diào)》曰：“然先期而至，雖曰有火，若虛而挾火，則所重在虛，當(dāng)以養(yǎng)營安血為主。矧亦有無火而先期者，則或補(bǔ)中氣，或固命門，皆不宜過用寒涼也?？傊{(diào)經(jīng)之法，但欲得其和平，在詳察其脈證耳。若形氣、脈氣俱有余，方可用清、用利。然虛者極多，實者極少，故調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源；養(yǎng)腎氣以安血之室。知斯二者，則盡善矣。若營氣本虛而不知培養(yǎng)，則未有不日枯而竭者，不可不察也?！苯鹫芙淌趯τ诖祟惢颊撸貏e是尚有妊娠需求者，尤其注重用藥陰陽寒熱調(diào)和。

2.1充養(yǎng)腎精《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·五藏別論》曰：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之腑。”胞宮以藏為順，月經(jīng)先期，排卵周期短，陰血必耗，卵巢儲備低下亦多陰虛［12］，故金哲教授常以枸杞子、菟絲子、桑葚、續(xù)斷、桑寄生以補(bǔ)肝益腎，以充腎精；用紅景天、炒當(dāng)歸，以補(bǔ)氣養(yǎng)血；用白術(shù)、茯神、山藥健脾益胃，使水谷精微得生，脾腎陽氣得養(yǎng)。腎、肝、脾三藏得養(yǎng)，氣、血、精三源得充，則虛可愈也。

2.2化熱調(diào)經(jīng)《婦人大全良方》曰：“張氏云∶‘室女月水久不行，切不可用青蒿等涼藥’。醫(yī)家多以為室女血熱，故以涼藥解之。殊不知血得熱則行，冷則凝……當(dāng)養(yǎng)血益陰，慎無以毒藥通之?！痹陆?jīng)先期多熱，此熱在血在腎在心，涼血泄熱易遏血成瘀，故化熱勝于泄熱。金哲教授常用地骨皮、生地、石斛以滋腎陰，清虛熱，涼血熱；又用澤蘭、卷柏清熱活血，清熱而不留瘀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·評熱病論》曰：“胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中?！笨梢娦呐c胞脈密切相關(guān)，故心煩不寐者，金哲教授多加蓮子心、百合以清心安神。血、心、腎熱去，則沖任可養(yǎng)，經(jīng)水調(diào)和。

2.3疏肝解郁氣血經(jīng)脈皆需通行無阻，瘀滯則生它病。情志暢則百脈和，肝氣郁則百病生。婦人之為病，常與肝氣郁結(jié)有關(guān)。且久病之后，心神失養(yǎng)，情志失調(diào)。卵巢處于收藏階段，肝臟疏泄太過則早泄［13］，致月經(jīng)先期。故金哲教授用藥常配伍疏肝解郁，養(yǎng)血柔肝，悅心安神之品，常用花類及芽類，多用合歡花、月季花、生麥芽、綠萼梅，認(rèn)為此類藥輕清上浮，能疏肝而不截陰不動氣不耗氣；少用柴胡，恐其截肝陰，即使不得不用，常用量少，必配伍白芍等養(yǎng)血滋陰之品。對于病至卵巢早衰者，亦注重疏肝，以宣經(jīng)絡(luò)郁滯［14］。

2.4整體調(diào)和中醫(yī)治病，重在調(diào)養(yǎng)整體，中醫(yī)藥并不是單純的將具有某些藥性的藥材混合起來治病，而是根據(jù)患者病情，辨證選用治療法則、選用某些特定藥性的藥物之后，再根據(jù)患者整體體質(zhì)，調(diào)養(yǎng)臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)，榮養(yǎng)氣血，從而陰平陽秘，精神乃治［15］。故選藥仍在其次，搭配才成精華。金哲教授尤善此道，臨證時，極其注重整方與特定藥對的搭配。常用續(xù)斷、桑寄生、桑枝搭配，有補(bǔ)有通，使精氣生長得源，精微滋養(yǎng)通暢，三藥共行補(bǔ)腎通絡(luò)之效，使胞絡(luò)通、沖任和，卵巢得以養(yǎng)；常用卷柏、肉桂二藥，寒熱搭配，養(yǎng)活結(jié)合，以改善子宮，尤其是內(nèi)膜環(huán)境情況，使子宮榮養(yǎng)，經(jīng)水調(diào)和；常用南沙參、阿膠、鉤藤搭配，補(bǔ)氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)絡(luò)，健脾燥濕通肝氣，又可中和南沙參的寒、鉤藤的涼、阿膠的燥，使胞宮得有形之物榮養(yǎng)，更快恢復(fù)。且金哲教授善用引經(jīng)藥，如牛膝引熱歸下，肉桂引火歸原，砂仁引氣入脾，柴胡引氣入肝，使藥物精華延經(jīng)而行，病邪無處遁行。

3　醫(yī)案舉隅

患者女性，35歲，未婚，否認(rèn)性生活史。初診日期：2014年8月20日。主訴：月經(jīng)前提伴經(jīng)量減少1年?，F(xiàn)病史：患者初潮14歲，既往月經(jīng)規(guī)律，約30 d 1行，5 d左右干凈，量中。近1年情志不暢月經(jīng)周期縮短，約21 d行經(jīng)1次；月經(jīng)3 d凈，經(jīng)量減少為原來的1/2；經(jīng)色淡，無血塊及痛經(jīng)；伴經(jīng)前乳房脹痛，自覺小腹涼，下頜部痤瘡明顯。末次月經(jīng)（LMP）：8月13日至15日，現(xiàn)月經(jīng)第8天，眠差易醒，大便時干時溏，舌暗紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。B超：子宮附件未見異常。采用放免法測血基礎(chǔ)激素（月經(jīng)第4天）水平：卵泡刺激素（FSH）：14.77 U/L，黃體生成素（LH）：5.48 U/L，雌二醇（E2）：35.81 ng/L。

辨證為腎虛肝郁，熱擾沖任。治以補(bǔ)腎調(diào)沖，解郁化熱。處方：女貞子12 g，覆盆子10 g，地骨皮10 g，墨旱蓮12 g，白薇6 g，牡丹皮10 g，絞股蘭10 g，赤芍12 g，白芍12 g，蓮子心3 g，遠(yuǎn)志10 g，鉤藤12 g，三七粉6 g，椿皮5 g，白茅根10 g，側(cè)柏炭10 g。14劑，每日1劑，水煎服。

按：患者情志不遂日久化火，損傷陰血，陰虛生內(nèi)熱，熱擾沖任，故見月經(jīng)周期縮短；肝郁乘脾，脾氣受損，無以化氣生血，故經(jīng)色淡，量少；陰血損傷，無以柔肝，加重肝郁，見經(jīng)前乳房脹痛；熱發(fā)于面而生痤瘡，擾于心而眠差易醒；陽郁于內(nèi)，氣機(jī)不暢，陽氣不達(dá)于腹，故見腹中冷；大便時干時溏為肝郁脾虛之象；此患者虛、熱、郁并見，虛為腎虛不足、陰虛虧耗、脾氣虛弱，熱為肝郁化火、陰虛內(nèi)熱，郁為情志失調(diào)、心神失養(yǎng)，舌暗紅，苔薄黃，脈細(xì)弦提示患者根源為肝郁，肝郁傷陰生內(nèi)熱，肝郁致脾虛，但若先補(bǔ)脾，恐掀動虛火，故先滋陰清熱疏肝，兼以補(bǔ)脾，待熱清郁解，再加大補(bǔ)脾力度。

方中女貞子、旱蓮草乃二至丸之意，甘涼平補(bǔ)，補(bǔ)潤腎陰之不足，同時有涼血之功效；白芍養(yǎng)血斂陰，補(bǔ)益精血之不足，同時有柔肝之用，以養(yǎng)肝體而助其恢復(fù)調(diào)達(dá)之性；覆盆子補(bǔ)益肝腎，同時有固澀之功，針對陰虛不藏之月經(jīng)先期，恰到好處；絞股蘭益氣健脾，補(bǔ)后天以養(yǎng)先天，助其精血化生；牡丹皮、赤芍，兩者涼血不留瘀，活血不妄行，與地骨皮、白薇共奏清血熱、安胞宮之功效；遠(yuǎn)志以解心之郁，“愁憂恐懼則傷心”、“心藏血，血舍神”、“形弊血盡而功不立者何？岐伯曰：神不使也”，故治療月經(jīng)病應(yīng)注意調(diào)神，遠(yuǎn)志安神益智，開心氣而寧心安神，與清心安神之蓮子心同用，以解心之郁；鉤藤輕清疏泄，一方面可清熱，另一面可助肝之調(diào)達(dá)，以解肝之郁；三七粉、白茅根、側(cè)柏炭、椿皮四藥合用，起到塞流止血之功效，何以患者月經(jīng)量少反用止血之品？只因患者月經(jīng)先期，非時而下，乃虛熱擾動血室，胞宮失于封藏，乃不正之血，固此血當(dāng)止而不可通，有“塞因塞用”之意，在養(yǎng)陰清熱、益氣健脾基礎(chǔ)上，加用止血之品，以期其氣血充盈，月事時下。藥理實驗亦表明女貞子、旱蓮草、覆盆子有增強(qiáng)超氧化物歧化酶（SOD）活力及有效抗衰老作用［16-17］。

二診：9月10日。LMP：9月6日，月經(jīng)持續(xù)4 d凈，色淡，量稍增，現(xiàn)月經(jīng)第5天，經(jīng)前乳脹好轉(zhuǎn)，小腹涼，眠差，近期便秘，下頜痤瘡明顯。處方：菟絲子15 g，覆盆子10 g，山茱萸10 g，桑葚10 g，生白術(shù)15 g，山藥15 g，紅景天10 g，絞股蘭10 g，當(dāng)歸15 g，雞血藤15 g，三七粉6 g，百合10 g，蓮子心3 g，合歡皮10 g，遠(yuǎn)志10 g，生麥芽12 g，茯苓15 g。14劑，每日1劑，水煎服。

按：患者此次行經(jīng)周期24 d，用菟絲子、覆盆子、山茱萸、桑葚補(bǔ)肝益腎，以充腎精；用紅景天、絞股藍(lán)、雞血藤、當(dāng)歸、三七粉，以補(bǔ)氣養(yǎng)血、化瘀通絡(luò)；用白術(shù)、茯苓、山藥健脾益胃。乳脹已好轉(zhuǎn)，去鉤藤類清熱疏肝之品，加百合、蓮子心清心安神，合歡皮、遠(yuǎn)志、生麥芽解郁安神。

三診：10月15日。LMP：10月3日，月經(jīng)3 d凈，色粉紅，量稍增，現(xiàn)月經(jīng)第13天，睡眠改善，仍有痤瘡，大便黏滯不爽。處方：菟絲子15 g，女貞子15 g，覆盆子10 g，山茱萸10 g，白術(shù)15 g，山藥15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸12 g，阿膠珠15 g，紅景天10 g，絞股蘭10 g，黨參15 g，黃芪25 g，雞血藤15 g，川芎6 g，三七粉10 g。14劑，每日1劑，水煎服。

四診：11月10日。LMP：11月2日，月經(jīng)4 d凈，色粉紅，量增，繼服上方加減14劑。11月29日再次行經(jīng)，11月30日測血基礎(chǔ)激素（月經(jīng)第2天），F(xiàn)SH：9.84 U/L，LH：5.51 U/L，E:45.55 ng/L。至此患者周期恢復(fù)正常，F(xiàn)SH值下降，隨訪2個月周期、經(jīng)量、激素水平均正常，終告痊愈。

縱觀整個治療過程，一診主要針對其“熱”，“陽病治陰”貫穿于中，滋陰涼血清熱并舉，以求胞宮之安寧，并臨時使用塞流止血之法；二診及三診主要針對其“虛”，“虛則補(bǔ)之”，先后天同調(diào)，求其精血之速至。而“解郁調(diào)神”之法貫穿治療始終。整個治療過程層次分明，用藥精當(dāng)，故可收到“桴鼓相應(yīng)，拔刺雪污”之功效。

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（本文編輯：馬英，滕曉東）

Experience of Professor JIN Zhe in treating diminished ovarian reserve with preceded menstrual cycle

SHEN Ling-yu1，ZHOU Meng-bo2，ZHUANG Yu-long1，CHANG Xiong-fei1，JIN Zhe3
（1.Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China；2.Hangzhou First People’s Hospital，Hangzhou 310006，China；3.Dongfang Hospital Affitliated to Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，China）

Professor JIN Zhe is one of the national famous veteran doctors of traditional Chinese medicine（TCM），and he has accumulated rich experience in treatment of menstruation disorder and prevention of diminished ovarian reserve with integrated traditional Chinese medicine and Western medicine therapy.The experience of JIN Zhe in treating diminished ovarian reserve with preceded menstrual cycle by replenishing kidney essence，eliminating heat for regulating menstruation，dispersing stagnated liver Qi for relieving Qi stagnation and maintaining the harmony of the body was briefly introduced.

preceded menstrual cycle；diminished ovarian reserve；famous traditional Chinese medicine doctor’s experience；JIN Zhe

R271.11

A

1672-1519（2015）11-0641-04

國家自然科學(xué)基金資助項目（81173292）。

沈凌宇（1990-），女，在讀博士，主要研究方向為婦科生殖內(nèi)分泌疾病的中醫(yī)藥防治。

金哲，E-mail:jzhe0105@126.com。

（2015-06-03）