袁敬東, 易陽艷

瘢痕研究

內(nèi)切除法治療耳郭瘢痕疙瘩

袁敬東, 易陽艷

目的 觀察內(nèi)切除法治療耳郭瘢痕疙瘩的效果。方法 自2008年1月至2012年12月,共收治26例(30側(cè))耳郭瘢痕疙瘩患者，根據(jù)瘢痕疙瘩形狀采用各種非直線切口，內(nèi)剝法切除瘢痕疙瘩組織。術(shù)后20 d根據(jù)切口瘢痕的增生情況，注射曲安奈德1、2次。結(jié)果 術(shù)后隨訪1～12個月，2例患者術(shù)后2個月出現(xiàn)部分增生，局部注射曲安奈德后消退。所有患者均滿意。結(jié)論 瘢痕內(nèi)切除法是治療耳郭瘢痕疙瘩的有效方法。

耳郭; 瘢痕疙瘩; 內(nèi)切除法

瘢痕疙瘩是整形外科常見的病癥之一，一般不主張手術(shù)治療[1]。耳郭瘢痕疙瘩多數(shù)位于耳郭外耳輪或耳垂部位，單純藥物注射治療往往難以達到良好的美學(xué)效果。自2008年1月至2012年12月，我們對26例(30側(cè))耳郭瘢痕疙瘩患者采用保留部分瘢痕皮膚的手術(shù)方法進行治療，取得了良好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者共26例(30側(cè))。男性8例，女性18例，年齡16～39歲，平均21.6歲；病程6個月至15年。所有患者均為穿耳孔所致。

2 手術(shù)方法

患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，亞甲藍標記手術(shù)切口線，切口盡量設(shè)計在耳后，保留靠耳郭邊緣的基底部皮膚，根據(jù)瘢痕大小及部位將切口設(shè)計成“Z”形、“S”形或“)”形。瘤體基底部浸潤阻滯麻醉，沿切口線切開瘢痕，在瘢痕內(nèi)增生的膠原纖維與瘢痕皮膚的自然間隙剝離，直至基底部軟骨表面，徹底切除內(nèi)部的增生瘢痕及部分破裂的軟骨碎片，恢復(fù)正常的耳郭外形。切除中間過多的瘢痕皮膚，形成對偶皮瓣、三角瓣或矩形瓣皮瓣，皮瓣無張力縫合，恢復(fù)正常的耳輪及耳垂外觀，局部加壓包扎，7 d拆線。術(shù)后20 d開始隨訪，每月1次，有增生傾向者可局部注射曲安奈德輔助治療。

3 結(jié)果

2例患者術(shù)后2個月左右有瘢痕增生傾向，給予局部注射曲安奈德，1個月后補充注射1次，隨訪6個月未復(fù)發(fā)。所有患者均滿意(圖1)。

4 討論

耳郭瘢痕疙瘩好發(fā)于外耳輪及耳垂部位，多由于穿耳洞引起[2]。常用的治療方法有康寧克通局部注射、局部放射治療、手術(shù)切除等[3- 6]。局部藥物注射治療有一定的效果，但易于出現(xiàn)表皮萎縮，耳郭軟骨萎縮及局部毛細血管擴張的并發(fā)癥會影響耳郭的外觀[7]，放射治療對正常組織的損壞可導(dǎo)致軟骨萎縮，耳郭畸形的出現(xiàn)。傳統(tǒng)的手術(shù)切除方法由于耳郭皮下組織少，皮膚可塑性較低，直接縫合張力大，易于造成耳郭形態(tài)改變及瘤體復(fù)發(fā)。游離皮片移植可有效的封閉創(chuàng)面，術(shù)后的皮片攣縮及色澤改變同樣帶來耳郭形態(tài)改變與外觀不佳的影響。因此，耳郭瘢痕疙瘩依然是整形外科的治療難題之一。耳郭瘢痕疙瘩的治療需兼具腫瘤切除與外形修復(fù)的雙重目的，如何完全切除耳郭瘢痕疙瘩，并防止再次復(fù)發(fā)，同時避免破壞耳郭的正常結(jié)構(gòu)與美學(xué)形態(tài)是整形外科醫(yī)師必須兼顧考慮的問題。內(nèi)切除法手術(shù)治療瘢痕疙瘩是有效的方法之一。

圖1 內(nèi)耳法治療耳郭的瘢痕疙瘩前后對比 a.術(shù)前 b.術(shù)后7 d c.術(shù)后14個月

Fig 1 Comparison between preview and postview of auricular keloid treated by core excision. a. preview. b. postview at 7 days. c. postview at 14 months.

4.1 耳郭瘢痕疙瘩的特點 耳郭是瘢痕疙瘩好發(fā)部位之一[8]，耳郭瘢痕疙瘩具有瘢痕疙瘩的一般特征[9]，病理上表現(xiàn)為真皮層內(nèi)膠原纖維組織大量增生，并向周圍正常皮膚擴張[10]。臨床上耳郭瘢痕疙瘩多呈球形或啞鈴狀，很少出現(xiàn)“蟹足腫”樣形態(tài)[11]。耳郭瘢痕疙瘩頂部表面皮膚較薄，多有毛細血管擴張，皮膚形態(tài)欠佳，局部血運較差。越近基底部,皮膚和正常耳郭皮膚色澤形態(tài)越相近，皮膚與皮下增生的瘢痕疙瘩瘤體有較明顯的界限等特點是內(nèi)剝法瘢痕疙瘩手術(shù)切除的解剖學(xué)依據(jù)[12]。我們在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，瘢痕疙瘩基底部增生的纖維組織與正常耳軟骨組織間也存在明顯的界限。病理結(jié)果顯示，所有患者切除的瘢痕均具有瘢痕疙瘩的病理特征。本組手術(shù)患者均為穿耳孔所致。發(fā)生部位為耳垂部、外耳輪前面或后面及耳郭邊緣，耳孔邊緣皮膚不規(guī)則，在瘢痕疙瘩基底往往可以發(fā)現(xiàn)少量的表皮或增生的小軟骨，因此，我們認為,其發(fā)生的原因與打耳洞時器械不夠銳利，將表皮帶入皮內(nèi)或穿透軟骨時使軟骨膜脫落異位生長有關(guān)，但缺乏有力的證據(jù)。

4.2 手術(shù)要點 為了達到切除瘢痕疙瘩，恢復(fù)耳郭正常形態(tài)，預(yù)防再次復(fù)發(fā)的目的，術(shù)中應(yīng)注意以下要點：⑴切口設(shè)計。為了減少手術(shù)后直線瘢痕的形成，我們將切口設(shè)計成“S”形、“)”形或“Z”形，形成對偶皮瓣或三角皮瓣[11]。切口縫合線盡可能隱藏在耳后。⑵瘢痕疙瘩切除。手術(shù)剝離皮瓣可順皮膚與瘢痕增生組織的間隙進行，要剝離至基底部，使增生的組織得到徹底切除。一般情況下，在瘢痕基底部中心都有一增生的耳郭軟骨，也必須予以切除，但要注意保留軟骨膜。⑶皮瓣的形成與縫合。完全切除瘢痕后根據(jù)創(chuàng)面的大小切除多余的瘢痕皮膚，盡量保留基底更接近正常的皮膚。創(chuàng)面皮膚無張力縫合是預(yù)防術(shù)后瘢痕再次增生的關(guān)鍵，因此，在切除多余瘢痕瓣皮膚時,應(yīng)注意保留足夠的皮膚，采用7- 0帶針尼龍線縫合。⑷術(shù)后適當油紗條包扎固定，有利于耳郭形態(tài)的塑形。

4.3 關(guān)于瘢痕復(fù)發(fā)的問題 瘢痕疙瘩手術(shù)治療易于復(fù)發(fā)[13]，一般情況下需常規(guī)輔助應(yīng)用放射治療、注射曲安奈德或冰凍等療法予以預(yù)防性治療[14- 15]。對于耳郭瘢痕疙瘩的手術(shù)治療，我們認為影響瘢痕形成的最主要因素是皮膚的張力，內(nèi)剝法保留了足夠的皮瓣形成無張力縫合，且耳郭皮膚的活動度很小，一般情況下不易復(fù)發(fā)。放射治療及皮質(zhì)激素注射治療可能影響創(chuàng)面的順利愈合，出現(xiàn)表皮萎縮或毛細血管擴張等并發(fā)癥，影響耳郭的外觀。因此，我們不對患者常規(guī)進行局部放射或激素注射治療，可在術(shù)后20 d后定期隨訪，發(fā)現(xiàn)有增生趨勢再行相關(guān)治療，一般1、2次可以達到效果。

瘢痕疙瘩的治療是整形外科難題之一，耳郭的特殊部位與形態(tài)功能使目前較為常規(guī)有效的局部壓迫，放射、多次注射、埋置擴張器等方法難以很有效的施行。內(nèi)切保留部分瘢痕皮瓣的方法在完全切除瘤體的同時保留了足夠的皮膚，使切口能無張力縫合，最大限度地減少了瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)，維持了耳郭的正常形態(tài)。切口設(shè)計得當可基本不用在正常皮膚做輔助切口，避免了新生瘢痕的形成，是治療耳郭瘢痕疙瘩的有效方法。

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Treatment of ear keloid by core excision

YUANJing-dong,YIYang-yan.

(DepartmentofPlasticSurgery,TheSecondAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330006,China)

Objective To summarize the effect of surgical removal keloid on the auricle region. Methods From Jan 2008 to Dec 2012, 26 patients (30 side ears) with keloid on the auricular were treated according to the different sizes and ranges of koilds; the core excision was used to remove keloid by different types of non directional incision. The triamcinolone acetonide was injected for 1 to 2 times at 20 days after surgery according to the hyperplasia of incisional scar. Results After 1 to 12 months follow- up, all cases had good results except for 2 cases with part hyperplasia which be cured by local injecting triamcinolone acetonide. Conclusion Core excision was effective method for curing keloid of auricle.

Auricler; Keloid; Core excision

330006 江西 南昌，南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 整形科

袁敬東(1970- )，男，江西遂川人，副主任醫(yī)師，碩士研究生.

10.3969/j.issn.1673- 7040.2015.03.006

R619.6

A

1673- 7040(2015)03- 0143- 03

2014- 10- 17)