吳海蓉

蘭州市第二人民醫(yī)院，甘肅蘭州 730046

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）簡(jiǎn)稱慢阻肺，是一種破壞性的肺部疾病，是以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病，氣流受限通常呈進(jìn)行性發(fā)展并與肺對(duì)有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。隨著吸煙、空氣污染等因素的不斷惡化，我國(guó)慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病率也呈上升態(tài)勢(shì)，在藥物治療療效仍不樂(lè)觀情況下，本課題組在2012年1月～2013年9月對(duì)42例慢性肺部疾病進(jìn)行呼吸康復(fù)治療，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

42例慢性肺部疾病患者為2012年1月～2013年8月在蘭州市第二人民醫(yī)院呼吸科、骨科、普外科住院患者，其中男23例，女19例，年齡26～69歲，平均年齡（50.3±7.1）歲，平均病程（8.2±1.2）年。將患者隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)氧療組（20例）和外科康復(fù)治療組（22例），本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，及患者家屬簽訂知情同意書(shū)，治療組和對(duì)照組兩組患者分別在性別、年齡、基礎(chǔ)心臟病、治療前病情等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范（2011版）》制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）年齡在26～69歲（含69歲）；（3）加入本實(shí)驗(yàn)前3周內(nèi)沒(méi)有服過(guò)激素、止痛類藥物；（4）患者自愿參加本研究試驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)。

1.4 呼吸困難指數(shù)評(píng)分

mMRC分級(jí)0：僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難；mMRC分級(jí)1：平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短；mMRC分級(jí)2：由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來(lái)休息；mMRC分級(jí)3：平底行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)休息；mMRC分級(jí)4：因嚴(yán)重呼吸困難至于不能離開(kāi)住處，或者穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。

1.5 疼痛指數(shù)評(píng)分

0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；2分為平臥安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛3分為深呼吸時(shí)亦無(wú)痛；4分為咳嗽時(shí)亦無(wú)痛。

1.6 方法

常規(guī)給予吸氧、擴(kuò)管、解痙平喘、改善循環(huán)及支持對(duì)癥等全身治療。治療組還包括呼吸康復(fù)訓(xùn)練、短程身體活動(dòng)、并輔助以、簡(jiǎn)易呼吸訓(xùn)練器。患者呼氣時(shí)采用先腹式呼吸，用鼻吸氣，縮唇呼氣，并且過(guò)程要緩慢、深長(zhǎng)，并且根據(jù)上肢和軀干的開(kāi)合的升降調(diào)整呼吸，吸和呼的比例為1∶2 ～1∶5 ，此種訓(xùn)練方法建議在康復(fù)訓(xùn)練的早期進(jìn)行[1]。訓(xùn)練與休息相互交替，更接近日常生活活動(dòng)的形式，患者對(duì)此種高強(qiáng)度的訓(xùn)練的依從性會(huì)在種訓(xùn)練形式中提高[2]，弱患者效果尤為顯著。通常運(yùn)動(dòng)和休息的比例為1∶1?；颊呓邮苊恐?次，每次10 ～45min 的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[3]?；颊哂?xùn)練的主動(dòng)性、家庭的支持力度、環(huán)境和疾病的穩(wěn)定性都是影響患者能否堅(jiān)持的主要因素[4]。

呼吸功能鍛煉步驟：術(shù)前（1）操作者按壓患者腹部，鼓勵(lì)患者有效深呼吸，訓(xùn)練3 ～ 5min；（2）患者采取平臥位，腹部壓沙袋，平靜腹式呼吸；（3）患者手扶窗臺(tái)或墻面，雙腿接觸地面，踮腳-腳后跟落地，訓(xùn)練3 ～ 5min；（4）患手扶窗臺(tái)或墻面，雙腿接觸地面，蹲身-起立，訓(xùn)練3～5min，蹲身高低視患者體能狀況而定；（5）簡(jiǎn)易呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練：吸氣10次，呼氣15次。術(shù)后（1）操作者按壓患者前胸部，鼓勵(lì)患者有效深呼吸，訓(xùn)練3～5min；（2）操作者按壓患者左右胸廓平靜呼吸，訓(xùn)練3～5min。簡(jiǎn)易呼吸器幫助訓(xùn)練，吹、吸各訓(xùn)練3～5min。短程步行：根據(jù)患者病情、體能狀況，呼吸困難程度決定行走距離，以30米為起始距離。每周康復(fù)訓(xùn)練5d，每天1～2次，每次鍛煉以稍感勞累。每組術(shù)前干預(yù)+術(shù)后，干預(yù)結(jié)束后評(píng)價(jià)疼痛指數(shù)、下床時(shí)間、改良的英國(guó)mMRC評(píng)分、并與標(biāo)準(zhǔn)氧療組對(duì)比評(píng)估呼吸困難指數(shù)、對(duì)手術(shù)的耐受性改善。見(jiàn)表 2。

強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果的途徑：加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果的途徑很多種，如運(yùn)動(dòng)中吸氧可以改善低氧血癥患者的運(yùn)動(dòng)耐力；吸入支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用；在運(yùn)動(dòng)中以音樂(lè)或者其他聲音分散患者注意力減輕其呼吸困難；增加營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)給等。

注意事項(xiàng)：患者在訓(xùn)練過(guò)程中要量力而行，如中途出現(xiàn)呼吸困難等情況應(yīng)立即停止訓(xùn)練，并及時(shí)應(yīng)用支氣管舒張藥噴劑或做縮唇呼吸、腹式呼吸等方式緩解。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中所有數(shù)據(jù)用SPSS12.0軟件錄入，其中計(jì)量資料以（）的形式表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率來(lái)表示，用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)治療前后肺功能比較

呼吸康復(fù)治療對(duì)患者的肺功能、呼吸困難指數(shù)及運(yùn)動(dòng)耐力的影響與治療前相比，標(biāo)準(zhǔn)氧療組FVC、 FEV1和PEF等肺功能評(píng)價(jià)指標(biāo)較治療前有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；與治療前相比，呼吸康復(fù)組FVC、 FEV1和PEF較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；在治療前，F(xiàn)VC、 FEV1和PEF在標(biāo)準(zhǔn)氧療組和呼吸康復(fù)組間均未見(jiàn)顯著性差異（P＞0.05），但在治療后均出現(xiàn)顯著性差異（P＜0.01），見(jiàn)表1。可見(jiàn)，雖然家庭氧療和呼吸康復(fù)治療均能改善內(nèi)科患者肺功能，但呼吸康復(fù)治療效果更加明顯。

2.2 兩組患者治療前后療效比較

與治療前相比，標(biāo)準(zhǔn)氧療組mMRC評(píng)分、6-MWT測(cè)驗(yàn)、CAT評(píng)分等參數(shù)較治療前有所改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；與治療前相比，呼吸康復(fù)組mMRC評(píng)分、6-MWT測(cè)驗(yàn)、CAT評(píng)分等參數(shù)較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；在治療前，mMRC評(píng)分、6-MWT測(cè)驗(yàn)、CAT評(píng)分等參數(shù)在標(biāo)準(zhǔn)氧療組和呼吸康復(fù)組間均未見(jiàn)顯著性差異（P＞0.05），但在治療后均出現(xiàn)顯著性差異（P＜0.05或P＜0.01），見(jiàn)表2?？梢?jiàn)，雖然家庭氧療和呼吸康復(fù)治療均能改善患者呼吸困難程度和日?；顒?dòng)能力，但呼吸康復(fù)治療效果更加明顯。

表1 呼吸康復(fù)治療前后內(nèi)科患者肺功能變化比較（± s）

表1 呼吸康復(fù)治療前后內(nèi)科患者肺功能變化比較（± s）

分組 n FVC（%） FEV1（%） PEF（%）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P標(biāo)準(zhǔn)氧療組 20 55.10±6.11 70.21±8.42 13.22 ＜0.05 43.10±8.11 65.11±9.10 14.32 ＜0.05 66.90±9.30 85.12±6.51 13.91＜0.05呼吸康復(fù)組 22 56.10±8.01 78.22±8.31 15.31 ＜0.05 42.20±7.20 79.80±8.01 22.31 ＜0.05 65.11±5.01 95.31±4.70 19.8 ＜0.05 t 0.23 7.31 0.22 12.83 0.25 11.21 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 呼吸康復(fù)治療前后mMRC評(píng)分、6-MWT測(cè)驗(yàn)、CAT評(píng)分變化比較（± s）

表2 呼吸康復(fù)治療前后mMRC評(píng)分、6-MWT測(cè)驗(yàn)、CAT評(píng)分變化比較（± s）

分組 n mMRC評(píng)分（級(jí)） 6-MWT測(cè)驗(yàn)（級(jí)） CAT評(píng)分治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P標(biāo)準(zhǔn)氧療組 20 4.01±0.47 3.12±0.37 2.15 ＜0.05 1.30±0.17 3.02±0.47 4.32 ＜0.05 23.01±6.23 19.00±6.11 13.21 ＜0.05呼吸康復(fù)組 22 4.02±0.39 1.82±0.20 6.81 ＜0.05 1.02±0.09 4.92±0.50 7.61 ＜0.05 23.10±7.12 10.23±4.12 21.30 ＜0.05 t 0.51 3.01 1.02 3.91 0.83 18.91 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 呼吸康復(fù)治療對(duì)手術(shù)治療患者術(shù)后疼痛指數(shù)、下床時(shí)間、改良的英國(guó)mMRC評(píng)分的影響（± s）

表3 呼吸康復(fù)治療對(duì)手術(shù)治療患者術(shù)后疼痛指數(shù)、下床時(shí)間、改良的英國(guó)mMRC評(píng)分的影響（± s）

分組 n 疼痛指數(shù) 下床時(shí)間（d） mMRC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)氧療組 20 3.01±0.45 1.50±0.31 5.60±0.35 3.01±0.21 3.03±0.47 2.04±0.25呼吸康復(fù)組 22 t 4.19 5.03 2.85 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 呼吸康復(fù)治療對(duì)手術(shù)治療患者的疼痛指數(shù)、下床時(shí)間、mMRC評(píng)分的影響

與標(biāo)準(zhǔn)氧治療組相比，呼吸康復(fù)治療組疼痛指數(shù)、下床時(shí)間、mMRC評(píng)分等指標(biāo)均發(fā)生改變，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3?？梢?jiàn)，呼吸康復(fù)治療可使手術(shù)治療患者呼吸困難指數(shù)、對(duì)手術(shù)的耐受性等明顯改善。

2.4 并發(fā)癥

本組42例患者在操作過(guò)程中，有2例因感染加重而退出標(biāo)準(zhǔn)氧療組，其余病例均能較好的完成治療。

3 討論

目前慢性呼吸系統(tǒng)疾病患病率，致殘率和死亡率已居高不下，在藥物治療療效仍不樂(lè)觀情況下，呼吸康復(fù)卻在臨床實(shí)踐中另辟蹊徑，證實(shí)了它在臨床治療過(guò)程中的優(yōu)勢(shì)[5]，據(jù)2007年美國(guó)發(fā)表的關(guān)于肺康復(fù)的循證醫(yī)學(xué)指南報(bào)道[6]，肺康復(fù)被重新定義：對(duì)有癥狀已經(jīng)影響到生活質(zhì)量的慢性呼吸系統(tǒng)疾病人群應(yīng)采取多樣的、綜合的、廣泛學(xué)科的干預(yù)措施，將肺康復(fù)綜合訓(xùn)練方法列入到患者個(gè)體化治療方案中，通過(guò)多種途徑來(lái)逆轉(zhuǎn)患者因疾病產(chǎn)生的癥狀，或者穩(wěn)定病情阻止其繼續(xù)發(fā)展，優(yōu)化身體指標(biāo)，減少醫(yī)療費(fèi)用，從而增強(qiáng)患者的依從性[6]。影響患者生活質(zhì)量的主要因素是呼吸困難，而疲勞被認(rèn)為是COPD患者除呼吸困難外的第二大癥狀；由臨床可知最大程度的減輕患者痛苦癥狀和提高肺功能狀態(tài)是當(dāng)下臨床的主要目標(biāo)，大量臨床文獻(xiàn)表明肺康復(fù)訓(xùn)練在改善患者呼吸困難及生活、生存質(zhì)量上有很好的療效[7-11]。本研究分析結(jié)果表明，慢性肺部疾病患者的呼吸困難的癥狀能通過(guò)呼吸康復(fù)治療有所改善，并提高患者日常生活能力，此結(jié)果與國(guó)外臨床的研究成果相符合[12-14]。從肺康復(fù)介入臨床治療開(kāi)始，已經(jīng)從之前的單純應(yīng)用于穩(wěn)定期的輔助治療到后期的急性加重期的治療，肺康復(fù)訓(xùn)練在感染得到有效控制后便可接受此種訓(xùn)練，既可以改善患者運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量、降低死亡率，又可以降低患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。患者可以選擇短期留院進(jìn)行康復(fù)計(jì)劃，也可以選擇離院早期執(zhí)行康復(fù)計(jì)劃，有報(bào)道顯示短期留院進(jìn)行肺部康復(fù)訓(xùn)練大大降低了患者再入院率[15-16]。患者的運(yùn)動(dòng)處方要因人而異，可以根據(jù)運(yùn)動(dòng)前評(píng)估確定。評(píng)估指標(biāo)包括病史、一般體征、疲勞感、肺功能、呼吸困難程度和運(yùn)動(dòng)耐力。本研究配合用英國(guó)mMRC評(píng)分、6-MWT試驗(yàn)、CAT評(píng)分來(lái)量化患者運(yùn)動(dòng)時(shí)的呼吸困難和疲勞程度，而且以此決定患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，特別是在運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較高時(shí)。合適運(yùn)動(dòng)的一般標(biāo)準(zhǔn)包括原有肺部不適癥狀是否改善，患者飲食、情緒、睡著質(zhì)量是否良好，運(yùn)動(dòng)后全天是否有持續(xù)疲勞感，達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)可視為合適運(yùn)動(dòng)。在選擇運(yùn)動(dòng)方式時(shí)要綜合考慮，兼顧到患者的并發(fā)癥、年齡、性別及合并癥的影響，對(duì)于長(zhǎng)期臥床、AECOPD或重癥患者，早期可采用被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)和四肢體操等，然后再進(jìn)行分步全身呼吸鍛煉，即早期被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)到早日下床活動(dòng)，再到呼吸肌和骨骼肌訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是決定訓(xùn)練效果的關(guān)鍵因素，但是高強(qiáng)度意味著高心血管和外傷風(fēng)險(xiǎn)，低強(qiáng)度訓(xùn)練同樣有效，要根據(jù)患者的日常生活活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)力，結(jié)合康復(fù)目標(biāo)來(lái)確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。注意控制重癥患者的恐懼狀態(tài)，監(jiān)護(hù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。在健康人群中，人體肌肉大約能占到體重的45%，但慢性阻塞性肺病患者在完全臥床期間，骨骼肌強(qiáng)度每天以1.0%～1.5%的速度下降。故此，早期預(yù)防肌肉功能下降，在慢性肺部疾病患者中非常重要，而且逐步推進(jìn)的運(yùn)動(dòng)療法，可以延緩肌肉萎縮，提升患者心肺功能，并且可使機(jī)械通氣患者早日撤機(jī)。本研究結(jié)果示，二組干預(yù)后各項(xiàng)指標(biāo)顯著優(yōu)于干預(yù)前（均P＜0.05）。說(shuō)明慢性肺部疾病患者進(jìn)行規(guī)律的肺康復(fù)訓(xùn)練，可以緩解患者各項(xiàng)癥狀。組間比較數(shù)據(jù)顯示，家庭氧療組疲勞嚴(yán)重性、6-MWT、CAT評(píng)分評(píng)定結(jié)果比較，干預(yù)主效應(yīng)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中呼吸康復(fù)治療組的效果最好。如果患者的依從性較差，則必須施以較高頻率的督導(dǎo)，以可以保證患者的訓(xùn)練頻率和強(qiáng)度，使得呼吸訓(xùn)練得以維持。另外，在實(shí)施督導(dǎo)呼吸訓(xùn)練的過(guò)程中，還需加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，多采用激勵(lì)方法，增加患者堅(jiān)持訓(xùn)練的信心，從而提高患者呼吸康復(fù)訓(xùn)練的依從性。從公共衛(wèi)生管理的角度來(lái)講，這有利于降低政府醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的開(kāi)支，具有積極的社會(huì)意義，減少各級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作壓力。對(duì)于慢性肺部疾病患者，及時(shí)給以呼吸康復(fù)治療有利于改善呼吸功能、運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量，是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)、易被患者接受的治療方法。

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