余昆山 施良虎

關(guān)鍵詞：王孟英；老年危急重癥；分析述略中圖分類號：R249. 21.7

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1007-2349（2015）04-0106-02

王孟英（1808-1867？）名士雄，清·錢塘人。曾祖而下四代皆善醫(yī)。王孟英幼承家學(xué)，博覽群書，平生著述較多?！峨S息居霍亂論》、《溫?zé)峤?jīng)緯》援古證今，棄瑕求瑜，不作虛談，見解深邃。自輯《王氏醫(yī)案》尤為理論與實踐結(jié)合之結(jié)晶。全案計有老年危急重癥凡六十三例，多系孟英救逆免誤之舉，發(fā)聾振聵，足以啟迪后學(xué)。鑒于現(xiàn)今中醫(yī)醫(yī)院急診病員中老齡者居多，且有日趨增多之勢，為借鑒前賢經(jīng)驗，茲就孟英此六十三案作一分析述略。案例選擇之年齡標(biāo)準(zhǔn)，除1例為56歲外，余系標(biāo)明為六旬以上或稱呼為翁、叟、嫗媼等者。計有戴陽、中風(fēng)、厥逆、喘促、狂惑、陡吐狂血、老婦血崩、尿血、癃閉、霍亂、泄痢、便秘、瘧疾、頭痛、腿痛、傷寒、暑溫、伏暑、濕熱、風(fēng)溫、冬溫、發(fā)風(fēng)斑等22種。時病與雜病俱備，能較系統(tǒng)地反映王氏診療老年危急重癥的學(xué)術(shù)理論與經(jīng)驗。由于病種分散，因此本文不可能提煉出王氏處理每一具體病種的理論與經(jīng)驗，只能就其總的指導(dǎo)思想與辨證論治大體規(guī)律作一概括。1 審證求因，注重稟賦，留心郁結(jié)

生理功能的自然衰退以及久病積漸成損，是構(gòu)成老年危急重發(fā)病的內(nèi)在依據(jù)。王氏六十三案絕大多數(shù)為正氣虛損，分別屬于“陰虛”、“肝陽偏盛”、“營陰偏損”、“氣營太虧”、“老年元虛”、“真陽素虛”、“脾虛”、“脾腎寒”、“中氣不足”或為多種虛損并見，尚有l(wèi)例屬稟賦過強(qiáng)者。其中以陰虛陽亢類為多，計有19/63例，為總例數(shù)的30.5%。王氏特別強(qiáng)調(diào)陰虛陽亢在發(fā)病中的地位，謂“近代病人，類多真陰不足，上盛下虛者十之八九”，“可見稟賦偏陽者，陰難充長，火易燎原”，其還愛引徐靈胎的話“千年之木往往自焚，陰盡火燃，萬物皆燃”指出“真陰甚虛，曷足以御邪熱而息燎原……”特為提醒“蓋陰虛有素，值此憂勞哀痛之余，五志內(nèi)燔，溫邪外迫，不必由衛(wèi)及氣，自氣而營，徑可直犯營分”。臨床所見老年陰虛罹患溫癥，最易迅變?nèi)霠I，內(nèi)陷心包，足證王氏之說不謬。

孟英雖強(qiáng)調(diào)陰虛陽亢素質(zhì)在發(fā)病學(xué)上的作用，亦非完全忽視老年陽虛的一面。其治老年傷風(fēng)戴陽、陽虛下痢，腎虛喘嗽，都用大劑溫陽，投手而愈，可見其非囿于寒涼濟(jì)陰，亦不遺陽虛，精擅溫補(bǔ)。王氏認(rèn)為“人身氣貴流行，百病皆由愆滯，茍不知此，雖藥已對癥，往往格不相入，豈但不足以愈病已郁！”，老年人歷滄桑，勞心動骸，氣機(jī)愆滯，升降失所難免，氣、血、痰、食、濕、熱諸般郁結(jié)由是而生。六十三案中計有氣逆、痰飲、食滯、肝郁、凝血、郁火等情。尤以痰、氣為多，20/63例為32%。這些因素是構(gòu)成老年危急重癥錯綜復(fù)雜乃至大逆大亂的重要基礎(chǔ)。2分析病機(jī)，參合內(nèi)外，有主有從由于正氣的虛損以及氣血痰溫食火諸般郁結(jié)的存在，致使老年人生理的穩(wěn)定性差，陰陽進(jìn)退、氣機(jī)升降每每因外來的條件刺激即發(fā)生大的漲落，釀成危急重癥。王孟英分析病機(jī)注意參合內(nèi)外，把握二者的辨證關(guān)系。3治求其屬，反對濫補(bǔ)，緩急分明六十三案或病起即見險情，或誤補(bǔ)急轉(zhuǎn)直下，證情虛實紛呈，變化迅速，千鈞一發(fā)，死生系焉。孟英處事不驚，措施妥帖，故多能化險為夷。六十三案中“以年老舍病預(yù)虛之治”誤用溫補(bǔ)，升補(bǔ)憤事而挽誤者達(dá)23/63例，為36.5%。因誤補(bǔ)而致喘逆欲死者有之，氣逆而厥者有之，風(fēng)動痙厥者有之，泄利無度者有之，宿瘕攻痛者有之，淋漏發(fā)風(fēng)斑者亦有之。是以孟英痛斥之“但知年老者無虛不聞邪盛之實”，暑熱未清，尤不可早投補(bǔ)劑，如謂“此高年之體元?dú)怆S瀉而泄，固當(dāng)補(bǔ)者，第余暑未清，熱藥在所禁耳”。用補(bǔ)還應(yīng)留心時令之宜忌，如治姚母案云“計之受病之時，正當(dāng)酷暑，豈即溫補(bǔ)是投，但知其虛，不知其病耶”。王氏這番議論，誠為當(dāng)今嗜補(bǔ)之病家，濫補(bǔ)之醫(yī)家所誡。4根蒂欲脫，急當(dāng)固護(hù)根本孟英反對濫補(bǔ)，但當(dāng)補(bǔ)之時，并不吝手。每遇老年根蒂動搖之證，輒投大劑急固其脫，救危厄于俄傾。即使是外感邪氣，然由于老年元衰，正不敵邪，有一觸即潰之勢，孟英也以扶正固脫為急備。5巧運(yùn)心思，治護(hù)措施多樣孟英依據(jù)證情，在治療護(hù)理措施多有心裁獨(dú)出之處。如用“烏梅擦開牙關(guān)，橫一竹筷于口，灌以淡鹽姜湯，隨之以鵝翎探吐“治痰氣食厥”；以田螺、大蒜、車前草搗貼臍下通溺；痰熱滯絡(luò)，腿痛難忍，其熱如烙者，以蔥蜜外涂吸熱，熟地泡湯煎藥，濁藥輕投，既可清上又可滋下，且無礙濕增痰之弊；還有治暑厥將患者移榻于清涼之地，應(yīng)急即以新汲水調(diào)服紫雪丹；療霍亂轉(zhuǎn)筋、目陷形消，令恣飲西瓜汁；治陰虛燥火喘咳，配合用北梨搗汁頻服，1月共用梨二百余斤；其欲方藥清暑熱，用冬瓜煎湯煮藥；欲伸氣化則以通草煎湯煮藥；欲除痰熱則以蘆菔湯煎湯煮藥。采取這些綜合治療護(hù)理措施，也是孟英療效卓著的一個原因。6討論

王孟英為清代醫(yī)中一杰，其經(jīng)歷了咸豐年間瘟疫、霍亂流行的年代，對溫病卓有研究。本文王氏醫(yī)案六十三例老年危急重癥，也以時病及時病誤者居多。能反映王氏將溫病及雜病辨治法則融于一爐救治老年危急重癥的學(xué)術(shù)經(jīng)驗。其強(qiáng)調(diào)審查稟賦的剛?cè)釄源?，詳辨郁結(jié)的氣血痰濕，探求病機(jī)總是參合內(nèi)外因素，權(quán)衡標(biāo)本緩急。如此則剛決明斷，投劑中的。無論是峻劑泄奪或急守根本，先標(biāo)后本或本反為標(biāo)，標(biāo)本兼治或消息緩圖，兼顧多臟，燮理陰陽或苦辛泄降。展運(yùn)氣機(jī)以及巧運(yùn)心思，措施多樣，恒當(dāng)從正邪斗爭的態(tài)勢，陰陽消長之機(jī)括著眼，真可謂膽大心細(xì)。從臨床實際來看，老年危急重癥發(fā)病與演變常常是以積漸成損。由虛生實的臟腑病變?yōu)榛A(chǔ)，以外感時邪、情志刺激等為誘因，其錯綜復(fù)雜情形與六十三案例所述種種頗多類似。所以王氏關(guān)于老年危急重癥的發(fā)病，病機(jī)以及施治規(guī)律的理論與實際經(jīng)驗很值得借鑒。（收稿日期：2015-02-03）