崔建生

河南南召縣人民醫(yī)院普外科 南召 474650

隨著人們生活方式和膳食結(jié)構(gòu)的改變，膽囊結(jié)石在我國成人中發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)，其中20%膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石［1］。傳統(tǒng)開腹膽囊切除、膽總管切開取石、“T”管引流術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、患者恢復(fù)慢。2013 －01—2014 －06，我們應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石20例，一次結(jié)石取凈率高，并發(fā)癥少，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例患者，其中男24例，女16例;年齡29～66歲，平均年齡52.18歲。病程6個(gè)月～6 a，平均3.19 a。術(shù)前經(jīng)過超聲、CT、ERCP、MR 等檢查確診。其中單發(fā)結(jié)石16例，多發(fā)結(jié)石24例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)均為擇期手術(shù)，無肝內(nèi)膽管結(jié)石、無門脈高壓史及腹部手術(shù)史、無腫瘤史，(2)結(jié)石直徑＜1.5 cm。(3)肝內(nèi)外膽管無明顯狹窄。按照入院時(shí)間，將2011 －03—2012 －12 間收治的20例患者做為對(duì)照組，將2013 －01—2014 －06 間收治的20例患者做為觀察組，兩2組患者性別、年齡、病程等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組:氣管插管全身麻醉，常規(guī)切除膽囊。切開膽總管取石，置T 管引流和腹腔引流管引流。術(shù)后14～20 d 進(jìn)行T管造影，若膽總管下端無殘余結(jié)石，并且較為通暢，可將T 管拔除。觀察組:氣管插管全身麻醉，并建立氣腹，通過三孔法進(jìn)行穿刺。將腹腔鏡置入后常規(guī)切除膽囊。膽總管前壁進(jìn)行穿刺，抽出膽汁，切開膽總管前壁。自劍突下置入膽道鏡到膽總管內(nèi)，在腹腔鏡監(jiān)視器引導(dǎo)下，對(duì)膽總管進(jìn)行探查。通過取石籃取出結(jié)石后對(duì)膽總管進(jìn)行沖洗。放置T 管引流縫合膽總管切口，小網(wǎng)膜孔放置引流管。術(shù)后四周T 管造影檢查，在確保膽總管下端無結(jié)石后將T 管拔除。術(shù)后2組患者均行抗感染治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。2組間比較用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間等指標(biāo)比較2組患者的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，觀察組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表1。

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)情況比較 觀察組術(shù)后僅1例(5.00%)患者發(fā)生膽汁漏，經(jīng)抗感染、引流、禁食等治療后痊愈。對(duì)照組中術(shù)后出現(xiàn)3例(15.00%)并發(fā)癥，其中2例膽汁漏，1例切口感染，經(jīng)治療后痊愈。2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。2組均獲隨訪12個(gè)月，觀察組無結(jié)石復(fù)發(fā)病例，對(duì)照組有2例(10.00%)復(fù)發(fā)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

表1 2組患者中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間等指標(biāo)比較

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石常伴有高熱、劇烈腹痛、皮膚黃染等癥狀，易并發(fā)急性重癥型膽管炎和急性胰腺炎。傳統(tǒng)開腹手術(shù)并發(fā)癥多，殘石率高，患者恢復(fù)慢。近年來，隨著腹腔鏡、纖維膽道鏡等技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)也逐步應(yīng)用于膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石的治療［2］。采用膽道鏡取石減少對(duì)腹腔臟器和組織的刺激，減少腸梗阻、腸粘連發(fā)生。通過膽道鏡術(shù)中全程探查膽道，了解膽總管下段及乳頭區(qū)有無狹窄和其他病變，減少遺漏率。手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，但該手術(shù)方式較為復(fù)雜，不僅對(duì)設(shè)備要求高，同時(shí)需要術(shù)者具有豐富的膽道外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，又能熟練掌握腹腔鏡手術(shù)和纖維膽道鏡操作技術(shù)。應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)(1)膽囊癌或膽管癌者及肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管明顯狹窄者。(2)膽總管結(jié)石較大，或嵌頓在膽總管下端結(jié)石及腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重者。(3)凝血機(jī)制障礙的患者。均不宜應(yīng)用次術(shù)式［3］。

［1］吳階平，裘法祖. 黃家駟外科學(xué)［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:1 274.

［2］林楓，李林立，葉啟，等. 膽囊、膽總管結(jié)石二鏡聯(lián)合手術(shù)與開腹手術(shù)圍手術(shù)期對(duì)比［J］. 肝膽胰外科雜志，2013，25(3):239 －240.

［3］林凌，許煥建，方興亮.兩種腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開腹術(shù)的對(duì)比分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(1):196 －197.