楊俊娟 郭寶枝

鄭州市婦幼保健院 鄭州450000

宮腔粘連(intrauterine adhesions，IUA)是指頸管，子宮峽部或子宮腔因宮腔手術操作等造成的子宮壁部分或完全由無血管的纖維、炎癥組織連接，使子宮腔狹窄或閉塞［1］，可導致不孕或多次流產。宮腔鏡電切術是治療IUA 的有效方法之一。但部分重度IUA 患者宮腔鏡電切術后再次發(fā)生IUA。2012 －01—2013 －05，我院對63例重度IUA 術后患者行多次宮腔鏡下粘連分離+雌激素孕激素人工周期治療+宮腔涂抹幾丁糖，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組63例患者，年齡24～35歲，平均29.24歲。均無手術及雌孕激素用藥禁忌。

1.2 方法 患者首次電切術后均口服補佳樂(1 mg/次，2 次/d)，連服21 d，后7 天加上黃體酮膠丸口服(1 mg/次，2 次/d)。均告知月經凈后3 天來院行宮腔鏡檢查。若宮腔鏡檢查時仍有粘連，則鏡下分離，分離后重復上面人工周期治療。下次月經凈后仍來院宮腔鏡檢查，直至無粘連或基本無粘連。每次宮腔鏡術后宮腔均涂抹幾丁糖2 mL。

2 結果

本組63例患者均接受3～8個月隨訪，其中56例(87.30%)宮腔形態(tài)恢復，患者術后月經情況隨粘連解除逐漸恢復。術后第3 次檢查2例依然IUA 患者中，1例經電切術后2 次宮腔鏡檢查分離及雌孕激素人工周期治療后，第3 次檢查時仍重度IUA，月經不能恢復。考慮粘連較為嚴重，建議上級醫(yī)院進一步治療。至今治療仍無進展。另1例術后第3 次宮腔鏡檢查粘連較前明顯減輕，復查肝功能正常，但患者出現輕度抑郁癥狀，停用激素類藥物1個月后抑郁癥狀消失，因患者及家屬有強烈生育要求，經第6 次宮腔鏡檢查時宮腔形態(tài)正常，月經量也恢復正常，現孕5個月因陰道出血在我科住院保胎治療。截止目前隨訪中已妊娠者6例。足月分娩者2例。隨訪人數及宮腔是否粘連情況，見表1。

表1 IUA 患者術后隨訪情況［n(%)］

3 討論

以前多根據病史，臨床表現，超聲或子宮輸卵管造影對于IUA 診斷。經陰道超聲及子宮輸卵管造影有較高的診斷率，但仍存在一定誤診率，且不能明確病變程度。隨著宮腔鏡的發(fā)展，其已成為診斷IUA 的金標準。宮腔鏡下IUA 分離術是在鏡下直視下有針對性分離或切除宮腔內粘連，使患者術后恢復正常月經，改善妊娠及分娩結局的有效方法之一［2－3］。

IUA 術后預防再粘連的方法較多，如宮腔放置節(jié)育環(huán)、導尿管球囊、附有新鮮羊膜的球囊導尿管、宮腔涂抹透明質酸鈉、大劑量雌孕激素應用等，但療效不甚滿意。近年來我院對重度IUA分離術后采用多次宮腔鏡下粘連分離+雌激素孕激素人工周期治療+宮腔涂抹幾丁糖預防重度IUA，獲得滿意療效。因鏡下分離粘連與雌激素對子宮內膜的作用起到相互支持加強療效作用。此外雌激素對IUA 患者粘連部位子宮內膜基質細胞增殖周期的調控機制與非粘連部位有所不同。雌二醇在促進IUA 離體的子宮內膜基質細胞增殖的同時促進凋亡，而對非IUA 患者子宮內膜基質細胞促進增殖的同時卻抑制凋亡，且促進增殖的作用大于IUA 者，提示雌激素可促進子宮內膜生長，但對IUA 術后再粘連發(fā)生上可能依賴于正常非粘連所占比例，經雌激素周期治療后增加子宮內膜生長，提高非粘連比例，經再次宮腔鏡下分離后逐步提高非粘連程度，逐漸恢復宮腔形態(tài)［4］。Robinson JK等［5］的一項回顧性分析研究也提出，IUA 電切術后進行宮腔鏡下分離是一種較為有效的防治術后宮腔再粘連方法，有開展宮腔鏡的醫(yī)院均可進行。也有報道［3］對中重度IUA 患者，雌激素聯合其他輔助治療可獲得最佳治療效果。

［1］Deans R，Abbott J. Review of intrauterine adhesions［J］. J Minim Invasiue Gynecol，2010，17:555 －569.

［2］Amer MI，Abd － EL － Maeboud KH. Anmion graft following hysteroscopic lysis of intrauterine adhesions［J］. J Obstet Gynaecol Res. 2006，32(6):559 －566.

［3］Johary J，Xue M，Zhu X，et al.Efficacy of Estrogen Therapy in Patients With Intrauterine Adhesions:Systematic Review［J］.J Minim Invasive Gynecol. 2013，9:426 －433.

［4］姚宗花.雌二醇對宮腔粘連患者子宮內膜基質細胞MMP-9表達的影響.中山大學學位論文，2009年.

［5］Robinson JK，Colimon LM，Isaacson KB.et al. Postoperative adhesiolysis therapy for intrauterine adhesions(Asherman＇s syndrome)［J］. Fertil Steril. 2008，90(2):409 －414.